A.

PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tgl Masuk : 21 Juli 2020
Tgl Pengkajian : 25 Juli 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 41 tahun
Hub. Dengan Klien: Suami
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Denpasar
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk dan sulit mengeluarkan dahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk sejak 4 hari yang lalu ,sulit
mengeluarkan dahak , sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan
sebelumnya tidak memeriksakan ke dokter ataupun rumah sakit. Pasien mengatakan
 upaya yang dilakukan dirumah adalah dengan istirahat, rajin minum air hangat dan
minum obat batuk.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien mengatakan
tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan lain-lain.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menpunyai riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi,diabetes militus,penyakit jantung,Asma,TBC.

Genogram

71 70 70 68 67

40 38 41

Riwayat Sosiokultural

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan penyakit medis, bukan
nonmedis.
b. Pola Nutrisi Metabolik
 Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien biasa mengkonsumsi makanan pokok lengkap dengan lauk
2-3 sehari, pasien mengkonsumsi air putih sekitar 1000 ml/hari. Berat badan
pasien 58 kg, pasien mengatakan baik baik saja tidak mengalami gangguan
apapun
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya. Minum ± 600
ml/jam.

c. Pola Eleminasi
1) BAB
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwarna
coklat, konsistensi lembek, tidak ada lender maupun darah dan bau khas feses.
Tidak ada masalah dalam BAB.
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit susah BAB, sudah 2 hari pasien tidak
merasa ingin BAB.
2) BAK
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih dan bau khas
urine
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAK 5-6 kali/hari, berwarna kuning jernih dan bau khas
urine
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 
 Berpindah 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergatung total
2) Latihan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan beraktivitas sehari-hari dan memenuhi kebutuhannya secara
mandiri tanpa ada gangguan.
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas dan tidur terlentang.
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan bahwa beliau mengetahui tentang riwayat penyakitnya baik
penyebab, tanda gejala atau pencegahannya. Pasien mengatakan penyakit yang
dideritanya merupakan penyakit medis.
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien cukup mengetahui penyakitnya
1) Gambaran Diri : Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan
mempunyai keinginan untuk sembuh

2) Ideal Diri
Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang
merasa cemas

3) Peran
Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang
dijalankan pasien selama sakit menjadi minimal.

4) Identitas
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak
yang masih dalam usia sekolah. Persepsi diri baik walaupun
terkadang merasa cemas berlebih.
 5) Harga Diri
Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat
karena penyakit yang dideritanya.

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam ± 7-8 jam/hari. Pasien
mengatakan tidak pernah tidur siang
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan selama sakit tidur malam ± 5-6 jam /hari. Pasien tidur siang
4 jam/hari

h. Pola Peran dan Hubungan

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bahwa beliau tidak pernah memiliki masalah pada keluarga,
teman, kerabat, maupun masyarakat sekitarnya. Pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungannya.
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki masalah pada keluarga, teman,
kerabat, maupun masyarakat sekitarnya. Pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungannya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pola menstruasinya normal dan teratur.
 Saat Pengkajian
Pasien mengatakan pola menstruasinya normal dan teratur.
j. Pola Toleransi Stress dan Koping
Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya. Bila ada
masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta bantuan
orang lain.
k. Pola Nilai dan kepercayaan
 Sebelum sakit
 Pasien mengatakan bahwa beliau biasa sembahyang 3x sehari yaitu pagi, siang
dan sore hari di merajan rumahnya.
 Saat pengkajian
Saat sakit pasien mengatakan hanya sembahyang diatas tempat tidur 2x sehari.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : Komposmentis
GCS: Verbal: ……5……… Psikomotor: ………6……. Mata: ……3……….
b. Tanda-tanda Vital
Nadi : 90 Suhu: 370C TD: 110/60 RR: 25
c. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan, tidak ada luka
penyebaran rambut merata.
d. Mata
Sclera putih, konjungtifa merah muda, tidak ada rasa nyeri saat ditekan
e. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri saat ditekan
f. Telinga
Tidak ada penumpukan serumen, bentuknya simetris
g. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada caries gigi
h. Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada rasa nyeri saat ditekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
i. Dada
 Paru-Paru
Inspeksi : Adanya retraksi otot dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar suara ronkhi dan wheezing
 Jantung
Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan
Palpasi : Tidak teraba massa
 Perkusi : Suara dalnes
Auskultasi : S1, S2 Tunggal, reguler

j. Punggung

k. Payudara dan Ketiak

Bentuk simetris, putting menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
tidak ada pembesaran kelenjar limpe
l. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka, tidak ada hiperpigmentasi, tidak terjadi
distensi abdomen, tidak terjadi acites.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
m. Ekstremitas
 Atas
Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada luka, pergerakannya terkoordinir.
 Bawah
Bentuk simetris, tidak ada oedem, cara berjalan normal, tidak ada luka.
n. Genetalia
Tidak terkaji.
o. Anus
Tidak terkaji
p. Neurologis
 Status Mental dan Emosi
Status mental dan emosi pasien dalam keadaan baik karena setiap pertanyaan
dapat dijawab dengan baik dalam keadaan stabil dan tenang.
q. Pengkajian saraf kranial
Pasien tidak memiliki gangguan pada seluruh saraf cranial

r. Pemeriksaan refleks
Reflex pasien sangat baik tidak mengalami gangguan pada respons refleknya.
5. Data Penunjang

6. Data Tambahan

7. Therapy
Tanggal Awal
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
diberikan

B. ANALISA DATA
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS: Hipersekresi lendir + Bersihan jalan nafas tidak
- Klien mengeluh sesak inflamasi efektif
nafas disertai batuk
berdahak
 - Dada terasa sesak jika Fungsi silia menurun
ingin mengeluarkan
dahak
- Tidur pasien tidak Produksi secret meningkat
nyenyak
- Sulit mengeluarkan
dahak Mukus kental

Batuk berdahak
DO:
- Px berkeringat dan
susah bernafas
Bersihan jalan nafas tidak
- Hasil auskultasi nafas
Efektif
terdengar wheezing
pada kedua lapang paru
- Terdengar ronkhi pada
lobus superior dextra
- Pasien belum gosok
gigi dan lidahnya
terlihat kotor
- Terlihat sesekali pasien
ingin mengeluarkan
dahak namun sulit
batuk
2.DS : Retraksi otot bantu nafas Pola napas tidak efektif

- Sesaknya terasa berat

jika klien berbicara
Nyeri saat bernapas
atau posisi terlentang

DO :

- Terdapat pernafasan
 cuping hidung Pola napas tidak efektif
- Retraksi otot dada
- Foto X-ray toraks
terlihat hiperinflasi atau
penebalan dinding
bronkial
- Respirasi : 25x/menit,

3). DS : Atelektasis paru Gangguan pertukaran gas.

- pasien mengatakan
sesak bila beraktivitas
Pertukaran O2 dan CO2
DO :
terganggu
- pasien tampak lemah
- pasien tampak gelisah
- terdengar ronchi pada Gangguan pertkuran gas
lapang paru

C. TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
TERATASI
DITEMUKAN
1. 25 Juli 2020 Bersihan jalan nafas tidak efektif 27 Juli 2020
berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas

Pola napas tidak efektif berhubungan

2. 25 Juli 2020 dengan hambatan upaya napas 27 Juli 2020
(mis.nyeri saat bernapas,kelemahan otot
pernapasan)

Gangguan pertukaran gas berhubungan

3 25 Juli 2020 27 Juli 2020
dengan perubahan membran alveolar –
kapiler

D. PERENCANAAN
Hari/ No Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional TTD
Tanggal Dx Hasil
Senin 1. Setelah dilakukan Latihan batuk 1. Teknik nafas dan
25 Juli asuhan keperawatan efektif: relaksasi membantu
pasien untuk
2020 selama 3x24 jam, 1. Monitor
menyesuaikan dengan
diharapkan bersihan kemampuan kondisinya bila sesak
jalan nafas meningkat batuk pasien kembali
sesuai kriteria hasil : 2. Beri posisi 2. Memudahkan untuk
bernafas
1. Batuk efektif nyaman semi
3. Pasien dapat mengerti
meningkat fowler atau tujuan dan cara
2. Produksi sputum fowler melakukan batuk
efektif
pasien menurun 3. Jelaskan tujuan
4. teknik ini untuk
3. Mengi pada pasien dan prosedur meningkatkan
menurun batuk efektif ventilasi alveoli,
memelihara
4. Wheezing pada 4. Anjurkan tarik
pertukaran gas,
pasien menurun napas dalam mencegah atelektasi
hingga 3 kali. paru, meningkatkan
5. Kolaborasi efesiensi batuk,
mengurangi stres baik
pemberian stres fisik maupun
mukolitik atau emosional
ekspektoran 5. Sputum mengganggu
proses pertukaran gas
Manajemen jalan serta penghisapan
dilakukan bila batuk
napas
tidak efektif.
6. penurunan bunyi
1. Monitor pola
napas indikasi
napas atelaksis, ronki
(frekuensi, indikasi akumulasi
sekret atau
kedalaman,
ketidakmampuan
usaha napas). membersihkan jalan
2. Berikan air napas sehingga otot
minum hangat aksesori digunakan
dan kerja pernapasan
dan lakukan
meningkat.
fisioterapi dada 7. Membantu
3. Lakukan mengencerkan mukus
dan mengeluarkan
fisioterapi dada
mucus
4. Ajarkan batuk 8. meminimalkan dan
efektif mencegah
sumbatan/obstruksi
5. Kolaborasi
saluran pernapasan.
 pemberian 9. Ventilas maksimal
bronkodilator, membuka area
atelaksis dan
peningkatan gerakan
sekret agar mudah
dikeluarkan.
10. menurunkan
kekentalan sekret,
lingkaran ukuran
lumen trakeabronkial
berguna jika terjadi
hipoksia pada kavitas
yang luas.

Senin 2 Setelah dilakukan Manajemen jalan

25 Juli asuhan keperawatan napas:
1. penurunan bunyi
2020 selama …x24 jam, 1. Monitor pola
napas indikasi
diharapkan pola nafas napas pasien
atelaksis, ronki
membaik sesuai dengan 2. Berikan air
indikasi
kriteria hasil : minum hangat
akumulasi sekret
1. Dispnea pada dan lakukan
atau
pasien menurun fisioterapi dada
ketidakmampuan
2. Penggunaan otot 3. Lakukan
membersihkan
bantu napas fisioterapi dada
jalan napas
menurun 4. Ajarkan batuk
sehingga otot
3. Pemanjangan efektif
aksesori
fase ekspirasi 5. Kolaborasi
digunakan dan
menurun pemberian
kerja pernapasan
4. Frekuensi napas bronkodilator,
meningkat.
 membaik ekspektoran, 2. Membantu
5. Kedalaman mukolitik. mengencerkan
napas membaik mukus dan
Pemantauan mengeluarkan
respirasi: mucus
1. Monitor 3. meminimalkan
frekuensi, dan mencegah
irama, sumbatan/obstruks
kedalaman, dan i saluran
upaya napas pernapasan.
pasien. 4. Ventilas maksimal
2. Auskultasi membuka area
bunyi napas dan atelaksis dan
catat adanya peningkatan
bunyi napas gerakan sekret
tambahan. agar mudah
3. Monitor dikeluarkan.
kemampuan 5. menurunkan
batuk efektif kekentalan sekret,
4. Jelaskan tujuan lingkaran ukuran
dan prosedur lumen
pemantauan trakeabronkial
berguna jika
terjadi hipoksia
pada kavitas yang
luas
6. kecepatan
biasanya mencapai
kedalam
pernapasan
bervariasi
tergantung derajat
 gagal napas.
7. ronkhi dan
wheezing
menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
8. Teknik nafas dan
relaksasi
membantu pasien
untuk
menyesuaikan
dengan kondisinya
bila sesak kembali
9. Pasien dapat
mengerti tujuan
dan cara kerja
pemantauan.

Senin 3. Setelah dilakukan Pemantauan

25 Juli asuhan keperawatan respirasi: 1. penurunan bunyi
1. Monitor pola
2020 selama 3x24 jam, napas akumulasi
napas pasien
diharapkan pertukaran sekret atau
2. Auskultasi
gas meningkat sesuai ketidakmampuan
bunyi napas dan
dengan kriteria hasil : membersihkan
catat adanya
1. Dispnea pada jalan napas
bunyi napas
 pasien menurun tambahan sehingga otot
2. Bunyi napas 3. Monitor aksesori
tambahan menurun kemampuan digunakan dan
3. Takikardia batuk efektif kerja pernapasan
menurun 4. Dokumentasi meningkat.
4. PCO2 membaik hasil 2. Ronkhi dan
5. PO2 membaik pemantauan wheezing
6. pH arteri membaik 5. Informasikan menyertai
hasil obstruksi jalan
pemantauan napas/kegagalan
Terapi oksigen: pernapasan.
1. Monitor tanda
3. Teknik bernafas
tanda
mampu
hipoventilasi
memberikan
2. Bersihkan secret
pasien
pada mulut,
pengetahuan
hidung dan
untuk mengatasi
trakea
sesak bila kumat
3. Berikan oksigen
4. Mencatat hasil
tambahan
dari pemantauan
4. Ajarkan pasien
5. Pasien mengetahui
dan keluarga
hasil dari
cara
pemantauan
menggunakan
6. Agar dapat
oksigen
mengeahui tanda-
dirumah
tanda
5. Kolaborasi
hipoventilasi.,
penentuan dosis
gejala dari
oksigen
kekurangan
oksigen dapat
bertambah parah
ketika penderita
 tertidur
7. Mempertahankan
patensi jalan napas
dan merangsang
batuk
8. Terapi oksigen
dianjurkan untuk
memperbaiki
saturasi oksigen
dan mengurangi
kemungkinan
komplikasi.
9. Pasien dan
keluarga akan
memahami teknik
dan cara yang
tepat dalam
menggunakan
oksigen.
10. Agar pemberian
dosis pada oksigen
tepat dan aman
sesuai kebutuhan.

E. IMPLEMENTASI
Hari/
No
Tgl / Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Dx
Jam
 F. EVALUASI
Hari/ Tgl/ No
No Evaluasi TTD
Jam Dx