LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

OLEH

Putu Riska Pramudita Dewi, S.Kep

239013080

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR
2023
A. KONSEP DASAR TEORI
1. Pengertian
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya serviks dan
turunnya janin ke dalam jalan lahir. Persalinan normal adalah proses pengeluaran
janin secara alamiah yang kehamilannya sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir
spontan tanpa komplikasi pada ibu maupun janin (Dwi Asri H & Cristine Clervo
P, 2017).
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi yang dapat
hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan yang
cukup bulan (37-42 minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar
melalui jalan lahir dengan presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan
(lahir spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Indah & Firdayanti,
2019).

2. Etiologi Persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011). Terdapat beberapa teori
antara lain :
a. Teori oxytocin, pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
b. Keregangan otot-otot, seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung
bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi
untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin
rentan.
c. Pengaruh janin, Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasa.
d. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone adalah Sebagai
penenang otot- otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
 e. Teori placenta menjadi tua, yaitu turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
kontraksi rahim.
f. Teori distensi rahim, yaitu rahim yang menjadi besar dan merenggang
menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-
plasenta.
g. Teori iritasi mekanik, yaitu dibelakang servik terlihat ganglion servikale
(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
h. Induksi partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi (pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Jenis-jenis Persalinan
1) Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu (Varney,
2017) :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
2) Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut:
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan
 yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Ada 5 faktor yang mempegaruhi proses persalinan antara lain:
a. Passenger
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat dari beberapa
faktor yang saling berhubungan yaitu: ukuran kepala janin, presentasi janin,
perbandingan panjang axis antara ibu dengan janin, postur janin dan posisi
janin.
b. Pasageaway
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis,
dan intoritu (pembukaan eksternal vagina). Otot – otot pada lantai pelvis
memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan janin, sedangkan
pelvis ibu berperan penting saat proses persalinan. Mengingat pentingnya
organ-organ tersebut dalam membantu persalinan, maka pada saat mendekati
waktu persalinan sebaiknya ditentukan ukuran dan bentuk pelvis ibu
c. Power
Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk
mendorong janin dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus
disebut tenaga primer, sebagai tanda bahwa persalinan dimulai. Pada saat
serviks mengalami dilatasi, tenaga volunter mendorong ke bawah, disebut
tenaga sekunder. Pada saat terjadi kontraksi involunter yang perlu diperhatikan
adalah frekuensi kontraksi, lamanya kontraksi dan intensitas kontraksi
tersebut.
d. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan.
Posisi “upright” banyak keuntungannya. Posisi tersebut adalah berdiri,
berjalan, duduk dan berjongkok. Posisi – posisi tersebut dapat mempercepat
turunnya janin, menurunkan tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan
tekanan pada pembuluh darah (vena cava ascending dan vena cava
descending) di tulang belakang.

e. Psikologi
Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe
 dukungan yang dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji adalah interaksi
verbal, bahasa tubuh, kemampuan persepsi, dan tingkat ketidaknyamanan.

5. Patofisiologi
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.
Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban
keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu
karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry
labour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin
lebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita
dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan
spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.
Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu :
a. Kala 1
Menurut Rohani dkk (2011) inpartu ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal
dari pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran-
pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka. Kala I adalah kala
pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 010 cm (pembukaan
lengkap). Proses ini terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dimana
serviks membuka sampai 3 cm dan aktif (7 jam) dimana serviks membuka
antara 3-10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering terjadi selama fase aktif.
Pada pemulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga
parturient (ibu yang sedang bersalin) masih dapat berjalan-jalan. Lama kala I
untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan pada multigravida sekitar
8 jam.
Berdasarkan Kunve Friedman, diperhitungkan pembukaan
multigravida 2 cm per jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu
pembukaan lengkap dapat diperkirakan (Sulasetyawati dan Nugraheny, 2010,
hlm. 7). Menurut Friedmen, fase percepatan memulai fase persalinan dan
mengarah ke fase lengkung maksimal adalah waktu ketika pembukaan
serviks terjadi paling cepat dan meningkat dari tiga sampai empat sentimeter
sampai sekitar 8 sentimeter. Pada kondisi normal kecepatan pembukaan
konstanta, rata-rata tiga sentimeter per jam, dengan kecepatan maksimal tidak
 lebih dari 1,2 sentimeter per jam pada nulipara. Pada multipara, kecepatan
rata-rata pembukaan selama fase lengkung maksimal 5,7 sentimeter per jam.
Fase perlambatan adalah fase aktif. Selama waktu ini, kecepatan pembukaan
melambat dan serviks mencapai pembukaan 8 sampai 10 sentimeter
sementara penurunan mencapai kecepatan maksimum penurunan rata-rata
nulipara adalah 1,6 sentimeter per jam dan normalnya paling sedikit 1,0
sentimeter per jam. Pada multipara, kecepatan penurunan rata-rata 5,4
sentimeter per jam, dengan kecepatan minimal 2,1 sentimeter per jam)

b. Kala II (pengeluaran janin)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Tanda dan gejala kala II persalinan:
1. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan adanya peningkatkan tekanan pada rectum/vaginanya
3. Perineum menonjol
4. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
5. Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah
Diagnosis kala II dapat ditegakan atas dasar hasil pemeriksaan yang
menunjukan:
1. Pembukaan serviks telah lengkap
2. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
c. Kala III (pelepasan uri/plasenta)
Dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Pengukuran
ukuran uterus ini menyebabkan pula berkurangnya ukuran tempat perlekatan
plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi kecil sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah, maka plasenta akan terlepas dari dinding uteri setelah plasenta
terpisah, plasenta akan turun ke segmen bawah rahim. Tanda-tanda pelepasan
plasenta :
1. Perubahan ukuran dan bentuk uterus (globuler)
2. Tali pusat bertambah panjang (tanda afeld) 3) Semburan darah tiba-tiba.

d. Kala IV (Observasi)
Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir
 untuk memantau kondisi ibu. Hal-hal yang di observasi adalah:
1. Kesadaran ibu
2. Pemeriksaan TTV: tekanan darah, nadi, pernafasan
3. Kontraksi uterus
4. Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum.
5. Terjadinya perdarahan (perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc)

6. Klasifikasi
Berdasarkan usia kehamilan dan berat janin, terdapat beberapa jenis persalinan
yaitu :
a. Abortus
Ialah pengeluaran hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang dari 22 minggu
dengan berat janin kurang dari 500 gram
b. Persalinan Immatur
Ialah apabila hasil konsepsi dikeluarkan pada umur kehamilan 22 – 27 minggu
dengan berat janin 500 – 999 gram
c. Persalinan Prematur
Ialah persalinan dengan umur kehamilan 28 – 36 minggu dengan berat janin
antara 1000 – 2500 gram
d. Persalinan Aterm
Ialah persalinan antara umur kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat janin
diatas 2500 gram
e. Persalinan Serotinus
Ialah persalian lebih dari 42 minggu atau persalinan yang terjadi 2 minggu/
lebih dari waktu partus yang ditaksir
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar
dengan jalan rangsangan yaitu dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain
d. Persalinan Percobaan yaitu suatu penilaian kemajuan persalinan untuk
memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya dusproporsi sefalopelvik
Patway
7. Gejala Klinis
 a. Tanda-tanda permulaan persalinan
Tanda-tanda permulaan persalinan sebelum terjadi persalinan yang
sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki “bulan-nya” atau
“minggu-nya” atau “harinya”. Yang disebut kala pendahuluan. Kala
pendahuluan memberikan tanda-tanda sebagai berikut (Mochtar, 2011):
1. Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul, terutama pada primigradiva. Pada multipara, hal tersebut
tidak begitu jelas.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung
kemih tertekan oleh bagian bawah janin.
4. Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek; mulai mendatar, dan sekresinya bertambah,
mungkin bercampur dengan darah (bloody show)
b. Tanda-tanda Inpartu
1. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang, ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan.

8. Tahap-tahap Persalinan Normal

Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu:
1. Kala I
Kala pertama adalah dilatasi serviks untuk menyiapkan jalan lahir bagi
janin. Kala ini dimulai saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3
sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif
(Prawirohardjo, 2014)
Tanda dan gejala kala I:
1). His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
2). Penipisan dan pembukaan serviks
3). Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.
Kala I dibagi dalam 2 fase:
1. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan servik secara bertahap, pembukaan servik kurang dari 4
cm, biasanya berlangsung hingga 8 jam.
Prosedur dan diagnostik:
a) Tanyakan riwayat persalinan
Permulaan timbulnya kontraksi; pengeluaran pervaginam
seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban; riwayat
kehamilan; riwayat medik; riwayat social; terakhir kali makan
dan minum; masalah yang pernah ada
b) Pemeriksaan Umum
Tanda vital, BB, TB, Oedema; kondisi puting susu; kandung
kemih.
c) Pemeriksaan Abdomen
Bekas luka operasi; tinggi fundus uteri; kontraksi; penurunan
kepala; letak janin; besar janin; denyut jantung janin.
d) Pemeriksaan vagina
Pembukaan dan penipisan serviks; selaput ketuban penurunan
dan molase; anggota tubuh janin yang sudah teraba.
e) Pemeriksaan Penunjang
Urine: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain; darah:
Hb, BT/CT, dan lain- lain.
f) Perubahan psikososial
Perubahan prilaku; tingkat energi; kebutuhan dan dukungan
(Prawirohardjo, 2014).
2. Fase aktif
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih), serviks
membuka dari 4 cm ke 10 cm, biasanya kecepatan 1 cm atau lebih per
jam hingga pembukaan lengkap (10 cm) dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan:
Penggunaan Partograf Partograf adalah alat bantu yang digunakan
 selama fase aktif persalinan.
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:
 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap
kemungkinan terjadinya partus lama.

Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau:

 Kesejahteraan janin Denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna air

ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap
pemeriksaan dalam).
 Kemajuan persalinan Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus
(setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan
kepala (setiap 4 jam).
 Kesejahteraan ibu Nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan
temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein
(setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum (Prawirohardjo, 2014).
2. Kala II (Kala Pengeluaran)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Wanita merasa hendak buang air
besar karena tekanan pada rektum. Perinium menonjol dan menjadi besar
karena anus membuka. Labia menjadi membuka dan tidak lama kemudian
kepala janin tampak pada vulva pada waktu his. Pada primigravida kala II
berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam.
Tanda dan gejala kala II:
1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
2) Perineum terlihat menonjol.
3) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
4) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
5) Vulva-vagina dan sfingkter ani terlihat membuka.
6) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah (Prawirohardjo, 2014).
 3. Kala III (Kala Uri)
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit (Prawirohardjo, 2014).
Manejemen aktif kala III:
Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif
sehingga dapat memperpendek waktu kala III dan mengurangi kehilangan
darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis, serta mencegah
terjadinya retensio plasenta. Tiga langkah manajemen aktif kala III:
1) Berikan oksitosin 10 unit IM dalam waktu dua menit setelah bayi lahir,
dan setelah dipastikan kehamilan tunggal.
2) Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
3) Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta lahir.
4. Kala IV ( 2 jam post partum )
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60
sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval
pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk
trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi
penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat dirasakan
ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar
hipofise posterior.
Tanda dan gejala kala IV:
Bayi dan plasenta telah lahir, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.
Pemantauan Selama 2 jam pertama pasca persalinan:
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan
yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit
dalam satu jam kedua kala IV (Prawirohardjo, 2014).

9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Menimbang berat badan (BB), mengukur tinggi badan (TB) dan mengukur
lingkar lengan atas (LLA)
 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
b. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher
 Tanyakan riwayat cuci rambut .
 Inspeksi : warna, distribusi, edema pada wajah, cloasma gravidarum.
 Memeriksa apakah mata : Pucat pada konjungtiva, Sklera icterus.
 Memeriksa hidung : kebersihan, gangguan.
 Memeriksa mulut : kebersihan, kebiasaan sikat gigi, karies gigi 25.
Memeriksa telinga : kebersihan, gangguan.
 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah Kelenjar tiroid
membesar, Pembuluh limfe, Pelebaran vena jugularis.
2. Dada
Paru-Paru dan jantung : dilakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.
Pemeriksaan payudara :
a. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa : Bentuk, ukuran
dan simetris atau tidak
b. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c. Adanya kolostrom atau cairan lain
d. Adanya penegangan pada payudara
e. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa
payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling
f. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara
simetris pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan
juga) dari arah payudara, axila : Massa, Pembuluh limfe atau
kelenjar getah bening yang membesar.
3. Abdomen
a. Memeriksa adanya linea nigra/linea alba
Leopold I :
a) Posisi pemeriksaan menghadap ke kepala klien
b) Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
c) Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan
apa yang ada di bagian fundus uteri
d) Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri

PengukuranTinggi Fundus Uteri (TFU) :

a) Letakkan ujung alat ukur (meteran/midline) di batas atas simphisis
pubis
b) Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti
kurva fundus (atau tanpa mengikuti kurva fundus bagian atas)
c) Tentukan tinggi fundus uteri Hitung perkiraan usia kehamilan dengan
menggunakan rumus McDonald’s

Leopold II :

a) Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

b) Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
c) Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
d) Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang
lain
e) Tentukan dimana letak punggung janin

Penghitungan Denyut Jantung Janin (DJJ) :

a) Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi

punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas
simphisis pubis terus kearah kuadran di bawah ini
b) Letakkan fetoscope/pinard’s stethoscope di area yang telah di tentukan
untuk mendengarkan DJJ
c) Hitung DJJ 5 detik pertama - 5 detik jeda pertama - DJJ 5 detik kedua -
5 detik jeda kedua-DJJ 5 detik ketiga
d) Hasil ditambahkan lalu dikalikan 4 35.

Leopold III :

a) Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

b) Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien
tepat di atas simphisis pubis
c) Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
d) Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar
bagian presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas
e) Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah bagian
tersebut sudah/ belum masuk PAP
 Leopold IV :

a) Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien

b) Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen
c) Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke arah
pelvis
d) Palpasi bagian presentasi
e) Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut Genital 37. Memeriksa
kebersihan
4. Anus
Pemeriksaan adanya haemorroid
5. Genetalia
Berisi data tentang kebersihan genetalia, lochea dan karakteristiknya
6. Ekstremitas
a. Memeriksa apakah tangan dan kaki : edema, pucat pada kuku jari,
hangat, adanya nyeri dan kemerahan
b. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
c. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo
atau hyper
d. Pemeriksaan homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif)

10. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan yang harus dilakukan seorang ibu hamil menjelang
persalinan, berikut diantaranya :
a. Tekanan darah
Pemeriksaan tekanan darah bermanfaat untuk mendeteksi kondisi tekanan darah
tinggi yang bisa menyebabkan gejala preeklampsia atau keracunan kehamilan.
b. Berat badan
Kenaikan berat badan ataupun penurunan berat badan yang terlalu berlebih bisa
mengarah pada suatu kelainan. Preeklampsia biasanya ditandai oleh naiknya berat
badan secara berlebihan.
c. Gula darah
Pemeriksaan gula darah pada ibu hamil sebaiknya dilakukan sejak kandungan
berusia 20 minggu, hal ini berguna untuk mendeteksi risiko diabetes pada
 kehamilan (diabetes gestasional).
d. Hemoglobin, feritin dan zat besi
Pemeriksaan ini akan menggolongkan apakah ibu beresiko tinggi atau tidak. Jika
hemoglobin rendah saat ibu akan melahirkan, maka diperlukan transfusi, demikian
juga ketika ibu membutuhkan zat besi maka diperlukan suplementasi zat besi yang
lebih intensif.
e. Urinalisis
Pemeriksaan ini bermanfaat untuk mendeteksi adanya preeklampsia ataupun
infeksi saluran kemih.
f. Golongan darah dan rhesus calon ibu
Pemeriksaan ini mesti rutin dilakukan sebagai persiapan menjelang persalinan.
Selain itu juga untuk mendeteksi kelainan yang disebut Inkompabilitas ABO atau
gangguan darah pada bayi yang disebabkan perbedaan faktor rhesus ibu-bayi.
g. Pemeriksaan payudara
Pemeriksaan payudara bermanfaat untuk persiapan laktasi ibu saat persalinan.
Saat bayi harus segera menetek, maka payudara ibu telah siap untuk memberikan
ASI yang diperlukan.
h. Pemeriksaan denyut jantung janin
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi kondisi yang berhubungan dengan kesehatan
janin. Pemeriksaan ini dilakukan menjelang persalinan sebelum dan saat ibu
merasa mulas. Jika ada stres yang mengancam, maka perlu dilakukan operasi
seksio sesaria segera.
i. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi bermanfaat untuk menentukan posisi, usia, berat
badan, lingkar perut, lingkar kepala dan kelainan yang mungkin terjadi pada bayi.

11. Therapy
Terdapat beberapa pengobatan atau therapy yang diberikan untuk persalinan
normal yaitu :
1. Oksitosin (oxytocin)
Oksitosin adalah nama generik salah satu obat yang sering digunakan dalam
induksi persalinan. Di Indonesia sendiri, oksitosin tersedia dalam berbagai
merek dagang. Namun, semuanya tersedia dalam bentuk cairan injeksi di
kemasan ampul dengan kekuatan 10 International Unit (IU) tiap mililiter. Obat
 ini bekerja menstimulasi kontraksi otot polos yang ada di uterus atau rahim.
Sehingga diharapkan mulut rahim akan membuka untuk jalan lahir. Oksitosin
diberikan melalui injeksi atau infus, lewat pembuluh darah vena (intravena),
dan dapat juga diberikan lewat injeksi ke dalam otot (intramuskular). Jika
oksitosin diberikan melalui infus, maka harus digunakan suatu alat bernama
infusion pump untuk mengatur kecepatan infus sesuai yang diinginkan.
Setelah masuk ke peredaran darah lewat jalur intravena, efek rangsangan
kontraksi rahim akan terjadi dalam waktu yang sangat cepat, yaitu kurang dari
1 menit. Jadi bersiaplah merasakan sensasi kontraksi sesaat setelah infus
diberikan. Adapun jika infus dihentikan, efek kontraksinya masih bisa terasa
hingga 1 jam kemudian.
2. Misoprostol
Obat lain yang sering digunakan dalam menginduksi persalinan adalah
misoprostol. Misoprostol tidak dapat diberikan sebagai induktor persalinan
pada ibu hamil yang sebelumnya pernah melahirkan melalui operasi Caesar,
karena penggunaan misoprostol pada kondisi ini dapat menyebabkan uterine
rupture.

12. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan pada kala I
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan
kesakitan:
 Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
 Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya
 Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap
perasaanya
b. Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan / asuhan yang dapat
diberikan:
 Lakukan perubahan posisi
 Posisi dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di tempat tidur
sebaiknya dianjurkan tidur miring kiri
 Sarankan ia untuk berjalan
 Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat
 atau menggosok punggungnya
 Ajarkan ibu teknik bernapas: ibu diminta untuk menarik napas
panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara
meniup udara ke luar sewaktu terasa kontraksi
 Menjelaskan kemajuan perasalinan dan perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil – hasil pemeriksaan
c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil – hasil pemeriksaannya
e. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak bekeringat, atasi dengan
cara:
 Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar
 Menggunakan kipas biasa
 Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya
f. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan
cukup minum
g. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
2. Penatalaksanaan pada kala II
a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan:
 Mendampingi ibu agar merasa nyaman
 Menawarkan minum, memijat punggung ibu
b. Menjaga kebersihan diri:
 Ibu tetap dijaga kebersihanya agar terhindar dari infeksi
 Jika ada lendir darah atau cairan ketuban segera dibersihkan
c. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu, dengan cara:
 Menjaga privasi ibu
 Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
 Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
d. Mengatur posisi ibu, membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut:
Jongkok
 Menungging
 Tidur miring
  Setengah duduk
e. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering
mungkin
f. Memberikan cukup minum: mencegah dehidrasi dan memberi tenaga
3. Penatalaksanaan pada kala III
a. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu:
 Memberikan suntikan oksitosin dalam 1 menit setelah bayi lahir
 Melakukan penegangan tali pusat terkendali
 Masase fundus uteri segera setelah palsenta lahir
b. Periksa robekan, jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episiotomi
4. Penatalaksanaan pada kala IV
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai keras
b. Periksa tekanan darah, nadi kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit selama jam kedua
c. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e. Biarkan ibu beristirahat( ia telah bekerja keras melahirkan bayinya). Bantu
ibu pada posisi yang nyaman
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi,
sebagai permulaan dengan menyusui bayinya, hal ini sangat tepat untuk
memulai memberikan ASI. Menyusui membantu uterus berkontraksi
g. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pascapersalinan
h. Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda – tanda bahaya bagi ibu dan bayi (Prawirohardjo, 2014)

13. Komplikasi
Komplikasi dari persalinan sebagai berikut:
1) Infeksi
2) Retensi plasenta.
3) Hematoma pada vulva.
4) Ruptur uteri.
5) Emboli air ketuban.
6) Ruptur perineum.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a.Identitas klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –
42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
f. Riwayat Obstetri
 Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur
kurang dari 37 minggu
 Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan
lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam
dengan 2 cm / jam.
g. Diagnosa medis/Therapy
Berisikan data mengenai diagnose medis dan terapi apa saja yang sudah
dijalani oleh pasien. Disertai pula dengan nama obat-obatan yang dikonsumsi,
dosis obat, rute pemberian obat, indikasi dan juga efek samping.
h. Riwayat psikososial spiritual dan budaya
perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah),
Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin
lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress
keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
i. Pola Kebutuhan sehari-hari
 Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien atau keluarga menjelaskan mengenai persepsinya terhadap kesehatan
dan bagaimana ia mengelola kesehatannya sehingga dapat meningkatkan
kualitas kesehatannya.
 Nutrisi-Metabolik
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang
menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak
punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
 Aktivitas dan Latihan
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas
ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah,
capai, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam
PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar
ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga
PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses
persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Pola kognitif dan persepsi
 Pasien menjelaskan mengenai apakah fungsi panca inderanya masih bagus
dan pengetahuannya tentang kesehatan selama ini
 Pola persepsi dan konsep diri
Pasien menjelaskan mengenai konsep dirinya, bagaimana ideal dirinya,
pandangannya terhadap dirinya sendiri dan apakah ia telah mampu
memahami dirinya sendiri
 Pola tidur dan istirahat
Pasien menjelaskan mengenai kondisi tidurnya sebelum sakit dan saat sakit.
Apakah tidurnya nyenyak, berapa lama ia tertidur, apakah ada kendala
ketika ia tertidur.
 Pola peran dan hubungan
Pasien menjelaskan mengenai perannya dalam kehidupan sehari-hari,
bagaimana kehidupan sosialnya/ bagaimana ia berhubungan atau
berinteraksi dengan orang lain
 Seksual dan reproduksi
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi
dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang
longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar
tidak dipakai lagi
 Pola toleransi stres koping
Pasien menjelaskan bagaimana kondisi psikisnya ketika ia mengidap
penyakit ini. Apakah ia terlalu berpikir tentang penyakitnya dana pa yang
dilakukannya untuk tetap tenang dalam menghadapi masalah penyakitnya.
 Pola nilai dan kepercayaan
Pasien menjelaskan tentang nilai-nilai spiritual yang diyakininya.
j. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran compos mentis, gelisah, dan lelah.
GCS: Verbal: …. Psikomotor: ….. Mata: …..
Tanda-Tanda Vital: TD ….. Nadi …. Suhu …. RR….
 Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan
pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki
panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan
peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
 Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan
biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
 Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 36 0-370 C, bila suhu
lebih dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah
melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena
kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik
keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya
perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak
pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut
pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi
normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
Pemeriksaan fisik
 Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan
pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis
ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis,
pembesaran kelenjar.
 Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola
dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
 Abdomen
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/
nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari
bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan
prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah
masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
 kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
 Perineum dan anus
Berisi data mengenai perineum: REEDA dan ada tidak adanya hemoroid
 Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan,
menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk
mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul
serta keadaan jalan lahir.
 Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada
varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan
pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
k. Analisa data
Disesuaikan dengan data yang diperoleh dari klien, sehingga memunculkan
masalah keperawatan.

2. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kala I
A. Pengkajian
a) Anamnesa
1. Nama, umur, dan alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4. Riwayat alergi obat
5. Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi
masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
6. Riwayat kehamilan sebelumnya
 7. Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).
9. Pemeriksaan fisik :
a. Tunjukkan sikap ramah
b. Minta mengosongkan kandung kemih
c. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d. Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
1. Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
2. Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
3. Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan dalam :
1. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
3. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, Posisi untuk menahan nyeri, tingkah laku berhati-hati,
gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) dan terfokus pada diri sendiri
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien
mengeluh cemas dan tampak gelisah
3. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko : ketuban pecah sebelum
waktunya
C. Intervensi Keperawatan

No. Rencana Keperawatan

No
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
asuhan keperawatan
Observasi :
selama … jam
diharapkan pasien 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengkaji
dapat mengontrol kakteristik, durasi, data dasar.
nyerinya dengan frekuensi, kualitas 2. Mengetahui
kriteria hasil : dan intensitas nyeri apakah pasien
Kontrol nyeri :
terdapat alergi
Nursing Treatment
1. Keluhan nyeri obat atau tidak
menurun 2. Berikan rasa 3. Mengetahui
2. Meringis nyaman pada perkembangan
menurun pasien dengan terkini dari tanda
3. Skala nyeri pengaturan posisi vital pasien
menurun (5-0) dan aktivitas 4. Mengalihkan
1. 3. Kontrol fokus perhatian.
lingkungan yang 5. Meningkatkan
dapat memperberat relaksasi untuk
rasa nyeri (mis. mengurangi
suhu ruangan, nyeri.
 pencahayaan, Memungkinkan
kebisingan) pasien
berpartisipasi
Edukasi
aktif dalam
kontrol nyeri.
4. Ajarkan teknik
manajemen nyeri
(relaksasi,
visualisasi,
distraksi).
2 2 Setelah dilakukan Reduksi Ansietas : 1. Mengetahui tingkat
asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat dan dan penyebab
selama … jam penyebab ansietas. terjadinya ansietas
diharapkan ansietas 2. Pantau tekanan darah 2. Pemantauan nadi
pasien dapat dan nadi sesuai dan tekanan darah
terkontrol dengan indikasi. dilakukan untuk
kriteria hasil : 3. Orientasikan klien mengetahui seberapa
Tingkat Ansietas pada lingkungan, staf berat ansietas yang
dan prosedur. dirasakan oleh
1. Verbalisasi
4. Berikan informasi pasien
khawatir akibat
tentang perubahan 3. Pemberian
kondisi yang
psikologis dan lingkungan yang
dihadapi
fisiologis pada nyaman sangat
menurun
persalinan. dianjurkan untuk
2. Perilaku gelisah
5. Berikan lingkungan menenangkan pasien
menurun
yang tenang dan ansietas
.
nyaman untuk pasien 4. Memberikan
6. Anjurkan klien infomasi yang sesuai
mengungkapkan terkait persalinan
perasaannya. untuk mencegah
terjadinya ansietas
yang berlebih pada
pasien
5. Lingkungan yang
 sesuai dan tenang
dapat meringkankan
kecemasan pada
pasien
6. Untuk ketepatan
pemberian tindakan
Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi 1. Mengetahui tanda dan
asuhan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
selama … jam gejala infeksi local pasien
diharapkan risiko dan sistemik 2. Mengkaji ada atau
infeksi pasien dapat 2. Kaji sekresi vagina, tidaknya skresi pada
teratasi dengan pantau tanda-tanda vagina dan memantau
kriteria hasil : vital. tanda tanda vital
Tingkat Infeksi : 3. Gunakan teknik 3. Menggunakan aseptic
Tidak terdapat tanda- aseptic saat pada vagina bertujuan
tanda infeksi pemeriksaan vagina. untuk menghilangkan
4. Lakukan perawatan baketri dan mecegah

3 3 perineal setelah terjadinya inveksi

eliminasi. 4. Perawatan parineal
5. Tekankan pentingnya sangat dianjurkan untuk
mencuci tangan yang kebersihan vagina
baik 5. Mencuci tangan
adalah point utama yang
harus dilakukan untuk
mecegah infeksi

2. KALA II
A. Pengkajian
1. Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
2. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3. Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan
control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4. Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih
mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5. Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari
perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat
terjadi 1–2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik.
6. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7. Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama
kontraksi.
8. Seksualitas: Servik dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan
penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin,
membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran
cairan amnion selama kontraksi, crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum
kelahiran pada presentasi vertex.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, posisi untuk menahan nyeri, tingkah laku berhati-hati,
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai), terfokus pada diri sendiri, fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan).
b. Gangguan Integritas Kulit dan jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
(episiotomy/robekan jalan lahir) ditandai dengan terdapat luka episiotomy
c. Keletihan berhubungan dengan reflek mengedan dan pengeluaran janin
ditandai dengan pasien tampak lelah dan lesu
d. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan faktor risiko : besarnya ukuran
janin
 C. Intervensi

No. Rencana Keperawatan

No
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
asuhan keperawatan
Observasi :
selama … jam
diharapkan pasien 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
dapat mengontrol kakteristik, durasi, menentukan
nyerinya dengan frekuensi, kualitas dan intervensi yang
kriteria hasil : intensitas nyeri dapat diberikan
Kontrol nyeri :
2. Mengetahui
Nursing Treatment
1. Keluhan nyeri perkembangan
menurun 2. Kontrol lingkungan terkini dari tanda
2. Meringis yang dapat vital pasien
menurun memperberat rasa nyeri 3. Kontrol
3. Skala nyeri (mis. suhu ruangan, lingkungan
menurun (5-0) pencahayaan, membantu pasien
kebisingan) merasa lebih
Edikasi nyaman
3. Bantu klien memilih
posisi yang optimal 4. Posisi yang baik
untuk meneran akanmengoptimal
kan proses
4. Ajarkan teknik persalinan nanti
relaksasi nafas dalam 5. Membantu
5. Ajarkan teknik meredakan nyeri
mengedan yang baik yang dirasakan
kedua tangan pasien
memegang kedua kaki 6. Membantu pasien
sejajar, bagian tengah memanajemen
paha, kepala diangkat energy dan tenaga
sampai dagu mendekat dalam persalinan
dada, mata melihat sehingga
 kearah pusat persalinan dapat
berjalan dengan
lancar
2 2 Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit 1. Mengetahui penyebab
asuhan keperawatan 1. Identifikasi penyebab kerusakan integritas
selama … jam gangguan integritas kulit/jaringan
diharapkan gangguan kulit/jaringan. 2. Mencegah terjadinya
integritas kulit dan 2. Ubah posisi tiap 2 jam dikubitus
jaringan pasien dapat jika tirah baring 3. Menjaga perineum
teratasi dengan 3. Bersihkan perineum tetap bersih
kriteria hasil : dengan air biasa 4. Untuk menjaga
Integritas Kulit dan 4. Anjurkan menggunakan kelembapan
Jaringan pelembab 5. Memenuhi kebutuhan
1. Kerusakan jaringan 5. Anjurkan minum air cairan
menurun yang cukup 6. Memenuhi kebutuhan
2. Kerusakan lapisan 6. Anjurkan meningkatkan nutrisi
kulit menurun asupan nutrisi, buah dan
3. Nyeri menurun sayur.
4. Elastisitas Perawatan Luka 1. Mengetahui keadaan
meningkat 1. Monitor karakteristik luka
5. Sensasi membaik luka 2. Mengetahui
2. Monitor tanda-tanda terjadinya infeksi
infeksi 3. Memudahkan
3. Lepaskan balutan dan membersihkan luka
plester secara perlahan. 4. Untuk
4. Cukur rambut didaerah memaksimalkan
luka, jika perlu. pembersihan
5. Bersihkan dengan cairan 5. Menjaga agar tetap
NaCl bersih dan tidak
terinfeksi
6. Memaksimalkan
6. Bersihkan jaringan pertumbuhan jaringan
nekrotik baru
7. Pertahankan teknik steril 7. Mencegah terjadinya
 saat melakukan infeksi
perawatan luka. 8. Melakukan
8. Ajarkan prosedur perawatan luka
perawatan luka secara secara mandiri
mandiri. 9. Mempercepat proses
9. Kolaborasi pemberian penyembuhan
antibiotik, jika perlu.
Setelah dilakukan Edukasi Aktivitas / 1. Mengetahi kesiapan
asuhan keperawatan Istirahat dan kemampuan
selama … jam 1. Identifikasi kesiapan dan menerima informasi
diharapkan keletihan kemampuan menerima
pasien dapat teratasi informasi 2. Penggunaan materi
dengan kriteria hasil : 2. Sediakan materi dan dan media pendidik
Tingkat keletihan media pengaturan aktivitas bertujuan untuk
1. Verbalisasi dan istirahat memudahkan pasien
3 3 kepulihan energy memahami apa yang
meningkat 3.Jelaskan pentingnya disampaikan
2. Tenaga cukup melakukan aktivitas fisik 3. Aktifitas fisik sangat
meningkat atau olahraga secara rutin penting untuk membatu
3.Kemampuan kesembuhan pada pasien
melakukan aktivitas 4. Ajarkan cara 4. Mengajarkan pasien
rutin cukup meningkat mengidentifikasi target dan untuk membuat target
jenis aktivitas sesuai dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan kemampuan
4 4 Setelah dilakukan Pemantauan Denyut
asuhan keperawatan Jantung Janin
selama … jam 1. Periksa denyut jantung 1. Mengetahi normal
diharapkan Risiko janin selama 1 menit atau tidaknya detak
cidera pada janin jantung bayi
dapat terkontrol 2. Identifikasi pemeriksaan 2. Mengetahui apakah
dengan kriteria hasil : kehamilan sebelumnya ada riwayat kehamilan
Tingkat Cedera yang tidak baik
1. Kejadian cedera 3. Atur posisi janin 3.Mengatur posisijanin
menurun untuk memberikan
 2. Luka/lecet menurun kenyamanan pada janin
dan ibu
4. Mengetahui posisi
4. Lakukan manuver leopold janin pada uterus
untuk menentukan posisi 5.Menyediakan
janin pencahayaan yang cukup
5. Sediakan pencahayaan untuk menghindarkan
yang memadai ibu dari cidera
6. Agar ibu mengetahui
6. Jelaskan tujuan dan aturan pemberian
prosedur pemantauan tindakan
7. Selain untuk
7.Anjurkan posisi miring memberikan oksigen
kanan dan kiri agar janin yang cukup untuk janin
dapat memperoleh oksigen miring kanan/ kiri juga
dengan optimal dapat meredakan nyeri
pada ibu
8. Kolaborasi dengan tim 8. Melakukan kolaborasi
medis jika ditemukan gawat jika terjadi gawat janin
janin

3. KALA III

A. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon
terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap
perubahan jantung.
c. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
 e. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
f. Pemeriksaan fisik:
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
 Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan respon fisiologis setelah
melahirkan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri , posisi untuk menahan nyeri,
tingkah laku berhati-hati, gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai), terfokus pada diri sendiri
b. Resiko Cedera Pada Ibu berhubungan dengan Faktor risiko: Posisi selama
melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.

C. Intervensi Keperawatan
No. Rencana Keperawatan
No
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
asuhan keperawatan
Observasi :
selama … jam
diharapkan pasien 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
dapat mengontrol kakteristik, durasi, menentukan
nyerinya dengan frekuensi, kualitas intervensi yang
kriteria hasil : dan intensitas nyeri dapat diberikan
Kontrol nyeri : dan skala 2. Mengetahui
2. Observasi
1. Keluhan nyeri perkembangan
pengeluaran placenta
menurun terkini dari tanda
2. Meringis vital pasien
menurun 3. Mengetahui
Nursing Treatment
3. Skala nyeri kondisi placenta
menurun (5-0) 3. Berikan teknik dan memberikan
nonfarmakologis penanganan yang
untuk mengurangi tepat
rasa nyeri ( teknik 4. Relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam membantu
dalam) meredakan nyeri
4. Kontrol lingkungan
yang memperberat 5. Kontrol
rasa nyeri (ruangan, lingkungan
pencahayaan, membantu pasien
kebisingan) merasa lebih
5. Jelaskan penyebab, nyaman
periode, dan pemicu 6. Agar pasien
nyeri dapat mengetahui
penyebab,
6. Pemberian Injeksi periode dan
Oxytocin pemicu nyeri
7. Oxytocin
membantu
merangsang
 kontraksi uterus
dalam
pengeluaran
placenta.
Setelah dilakukan 1. Kaji irama 1. Agar mengetahui
asuhan keperawatan pernafasan cairan yang masuk ke
selama … jam 2. Bersihkan vulva dan sirkulasi
diharapkan resiko perineum dengan air 2. Untuk
cedera maternal dapat larutan antiseptik, Menghilangkan
teratasi dengan berikan pembalut kemungkinan
kriteria hasil : perineal steril. kontaminan yang
Tingkat cedera : dapat mengakibatkan
1. Kejadian cedera infesi saluran
menurun asenden selama
2. Luka/lecet menurun 3. Palpasi fundus uteri periode pasca
2 2 3. TTV dalam batas dan massase dengan partum.
normal perlahan 3. Untuk Memudahkan
pelepasan plasenta
Agar Menghindari
rangsangan/trauma
4. Kolaborasi berlebihan pada
pemberian cairan fundus.
parenteral 4. Menjaga intake
cairan
4. KALA IV

A. Pengkajian

a. Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,

mengantuk.
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan.
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c.Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai
kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di
atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila
tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara).
g. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h. Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas,
 striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting
tegang
i. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan
jumlah.
j. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan Trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri , posisi untuk menahan nyeri,
tingkah laku berhati-hati, gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai), terfokus pada diri sendiri.
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor risiko : Robekan jalan lahir
(episiotomy)
 C. Intervensi
No. Rencana Keperawatan
No
Dx Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui
keperawatan selama … jam 1. Identifikasi lokasi, spesifikasi nyeri
diharapkan pasien dapat karakteristik, yang dirasakan
mengontrol nyerinya dengan durasi, frekuensi, klien
kriteria hasil : kualitas , intensitas
Kontrol nyeri : nyeri
2. Berikan teknik 2. Relaksasi nafas
1. Keluhan nyeri
nonfarmakologis dapat menurunkan
menurun
untuk mengurangi nyeri, imajinasi
2. Meringis menurun
rasa nyeri ( teknik terbimbing
3. Skala nyeri menurun
1 1 relaksasi nafas digunakan untuk
(5-0)
dalam dan meningkatkan
imajinasi perasaan tenang
terbimbing ) 3. Agar pasien
3. Jelaskan penyebab mengetahui
, periode, dan periode pemicu
pemicu nyeri nyeri
4. Kolaborasikan 4. Analgetik dapat
pemberian membantu
analgetik, jika mengurangi nyeri
perlu
2 2 Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama … jam 1. Monitor tanda 1. Mengetahui tanda
diharapkan risiko infeksi dan gejala infeksi dan gejala infeksi pada
pasien dapat teratasi dengan local dan pasien
kriteria hasil : sistemik
Tingkat Infeksi : 2. Kaji sekresi 2. Mengkaji ada atau
1. Tidak terdapat tanda- vagina, pantau tidaknya skresi pada
tanda infeksi tanda-tanda vital. vagina dan memantau
tanda tanda vital
3. Gunakan teknik 3. Menggunakan
 aseptic saat aseptic pada vagina
pemeriksaan bertujuan untuk
vagina. menghilangkan baketri
4. Lakukan dan mecegah terjadinya
perawatan inveksi
perineal setelah 4. Perawatan parineal
eliminasi. sangat dianjurkan untuk
5. Tekankan kebersihan vagina
pentingnya 5. Mencuci tangan
mencuci tangan adalah point utama
yang baik yang harus dilakukan
untuk mecegah infeksi

3.IMPLEMENTASI
 Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan
keperawatan
a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan
merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
b. Delegatif: tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan
yang berwenang.
c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan pada
keputusan bersama.
( implementasi menyesuaikn dengan intervensi )

4.EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan yang terencanakan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan, dengan cara melibatkan pasen yang nantinya diharapkan dapat
memperoleh evaluasi disetiap diagnosa sebagai berikut :
No Evaluasi
dx
1 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan pasien secara
subjektif setelah diberikan implementasi
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objektif
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif. Apakah masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian atau masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien.
Apakah perencanaan keperawatan dipertahankan, perencanaan
keperawatan dimodifikasi atau melanjutkan perencanaan
keperawatan yang lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

Dwi Asri H-Cristine Clervo P,2017.Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta: Nuha

Medika.

EGC Bobak, Lowdemik&Jensen. (2018). Buku Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Alih

bahasa

Hafifah. (2018). Laporan Pendahuluan Pada Pasien dengan persalinan normal Maria
A. Wijayanti. Peter 1 Anugrah. Jakarta : EGC

Indah, Firdayanti, & Nadyah. (2019). Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada
Ny “N” dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa Tanggal 01
Juli 2018. Jurnal Midwifery, 1(1), 1–14.

Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Rohani, dkk. (2018). Asuhan kebidanan pada masa persalinan. Jakarta : Salemba
Medika

Sari, eka puspita, kurnia dwi rimandini 2014, Asuhan Kebidanan pada Persalinan
cetakan 1. Jakarta :Trans Info Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : PPNI

Wiknjosastro. 2017. Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Edisi 1. Cet. 12. Jakarta : Bina Pustaka.