LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE
A. Intrapartum
1. Definisi
Persalinan (intranatal) adalah proses serangkaian mekanisme pengeluran
hasil konsepsi atau buah kehamilan (fetus, placenta, membrane dan ketuban)
dari uterus melalui vagina atau jalan lahir.
Persalinan adalah pengeluran buah kehamilan dari uterus yang terjadi
kontraksi uterus sehingga meningkatkan pendarahan dan pembuahan serviks
sehingga bayi dan placenta di lahirkan lengkap.
2. Jenis-jenis persalinan
a. Persalinan spontan: Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: Persalinan yang diganti dengan tenaga dari luar,
misalnya ekstraksi dengan forceps, vakum dan section caesaria.
c. Persalinan anjuran: Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya
tetapi baru berlangsung setelah ketuban, pemberian piroten atau
prostaglandin.
3. Fisiologi persalinan
Persalinan dikatakan normal apabila:
a. Terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau post matur)
b. Mempunyai onset yang spontan
c. Selesai setelah 3 jam dan sebelum 24 jam sejak saat kontraksi
d. Mempunyai janin (tunggal) dengan presentasi korteks/oksiput pada
bagian anterior pelvis
e. Terlaksana tanpa bantuan artifistal seperti forceps
f. Tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat)
g. Mencakup pelahiran placenta yang normal
4. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
a. Penurunan kadar progesterone
Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat

keseimbangan antara estrogen dan progesterone didalam darah. Tetapi

pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul HIS.
b. Teori oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah, oleh katerna itu timbul
kontraksi otot-otot rahim
c. Keregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kemih dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan.
d. Pengaruh Janin
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada enencephalus kehamilan sering lebih lama dari
biasa.
e. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decicua, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan. Kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam
air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau
selama persalinan.
5. Tanda dan gejala inpartu
a. Kekuatan his bertambah, makin sering dan teratur terjadi dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih
hebat.
b. Keluar lendir dan darah lebih banyak
c. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.

6. Patofisiologi
Factor hormone
Factor syaraf
Factor kekuatan plasenta
Factor nutrisi
Factor partus

Kala I

Laten
aktif
transisi

Estrogen & rahim besar nafas mulut kontraksi metabolisme

Progesterone &menegang

sirkulasi O2 dilatasi uterus kadar aliran

Oksitosin iskemia
maternal
4-8 cm
darah

alat rahim

Kadar

hipoksia
tekanan pd aliran balik
Prostaglandin sirkulasi jaringan janin
jaringan
vena

uteroplasenta

Kontraksi
terganggu
resti
nyeri
resti penurunan
Uterus

kerusakan
akut
curah jantung

hipoksia pertukaran
Nyeri
jaringan
gas janin
Akut

kepala
bayi

menekan
jaringan

hipoksia
jaringan

Kala II
Kala III

Pembukaan serviks 10cm

bayi lahir

Mengeran involunter
kontraksi uterus

Kepala janin menurun

kehilangan darah
terjadi laserasi

Pengeluaran darah
menekan saraf resti kekurangan
trauma jaringan
Lebih banyak
penegangan jaringan
cairan

nyeri akut
Resti kekurangan
nyeri akut
Volume cairan


Plasenta lahir

Kala IV

kelahiran bayi

Kontraksi uterus
pemulihan sistem
pertambahan anggota

tubuh

Sirkulasi uteroplasenta

perubahan proses keluarga

Berlanjut
tremor otot

Perdarahan
trauma mekanis/edema otot

Resti kekurangan
nyeri akut
Volume cairan
7. Factor esensial persalinan
a. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan
janin dan plasenta dari uterus.
b. Passageway
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
c. Passanger
Cara menumpang (passanger) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni: ukuran kepala janin,
presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
d. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
e. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa
letih hilang, member rasa nyaman, memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak
meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
8. Adaptasi selama persalinan

a. Adaptasi janin
1) Detak jantung janin
Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan
oksigenasi DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/menit
sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai 160 denyut/menit.
2) Sirkulasi janin
Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan
darah, dan aliran darah tali pusat. Kontraksi uterus selama masa
persaninan cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior
spirallis, sehingga mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa.
3) Pernapasan dan perilaku lain janin
Perubahan-perubahan tertentu menstruasi kemoreseptor pada aorta
dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai
pernafasan setelah lahir. Perubahan yang terjadi :
- 72 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru (selama
persalinan pervaginam)
- Tekanan oksigen (PO2) janin menurun
- Tekanan karbondioksida (PCO2) arteri meningkat
- PH arteri menurun
b. Adaptasi ibu
1) Perubahan kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan
masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah
jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30-50%
pada tahap II persalinan.
2) Perubahan pernapasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat
dari peningkatan frekuensi pernapasan. Hiperventilasi dapat
menyebabkan alkalosis respiratorik (PH meningkat) hipoksia dan
hipokapnea (CO2 menurun).
3) Perubahan pada ginjal
Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah
terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama

persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara

spontan akibat dari :
- Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi
- Rasa tidak nyaman
- Sedasi dan rasa malu

4) Perubahan integument
Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina (muara
vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda,
meskipun meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada
kulit sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukan
episiotomy/terjadi laserasi.
5) Perubahan musculoskeletal
Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis,
keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai
peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri
sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa
aterm.
6) Perubahan neuriologis
Menunjukkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa
persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap 1
persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita
terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mengalami amnesia
diantara fraksi selama tahap II akibatnya wanita merasa senang atau
merasa letih saat melahirkan.
7) Perubahan pencernaan
Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui
mulut, dehidrasi , dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.

Selama persalinan, morbilitas dan absorbs saluran cerna menurun dan

waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan
sendawa juga terjadi sebagai respon reflex terhadap dilatasi serviks
lengkap.
8) Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat
diakibatkan oleh penurunan kadar progresteron dan peningkatan
estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolism meningkat dan
kadar aliran darah menurun akibat proses persalinan.
9. Kala-kala pada persalinan
a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). proses
ini berlangsung antara 18-24 jam, terbagi dalam 2 fase yaitu:
1) Fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat saampai mencapai ukuran diameter 3cm.
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu:
- Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
-

menjadi 4cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan

berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm.

Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif fan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pirmigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum

uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan

eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang
sama.
Katuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hamper atau sudah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hamper lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
Kemajuan persalinan, jika :
-

Kontraksi uterus teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi

dan durasi
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan, fase aktif (dilatasi berlangsung atau ada di sebelah kiri

garis waspada)
Serviks tampak dipenuhi bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang baik, jika :

-

Kontraksi uterus yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan, fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis

waspada)
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang dapat menyebabkan persalinan lama.Selain

menilai kemajuan persalinan partograf juga dapat digunakan untuk
menilai

1. Kemajuan pada kondisi janin

- Jika DJJ tidak normal (< 100 atau > 180/menit, curiga adanya
-

gawat janin)
Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertek fleksi

sempurna digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi

Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan

lama, tangani penyebab tersebut

Kemajuan pada kondisi Ibu, lakukan penilaian tanda-tanda
2. kegawatan pada ibu :
- Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
-

dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral

atai IV
- Jika tekanan darah menurun curigai adanya perdarahan
- Jika terdapat acetone di dalam urine, curigai masukan nutrisi yang
kurang, segera berikan dekstrose IV.
b. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang
panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul,
yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula
tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum
menonjol dan menjadi lebih lebar dengan anus membuka, labia mulai
membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak
masuk lagi dari luar his dengan his dan kekuatan mengedan maksimal
kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi,
muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai
lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala
II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan multipara rata-rata 0,5 jam.
Managemen aktif kala II

Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai

2 ml ke dalam wadah partus set.

Memakai celemek plastik.
Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan

dengan sabun & air mengalir.

Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan

digunakan untuk pemeriksaan dalam.

Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi

dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan

gerakan vulva ke perineum.

Melakukan pemeriksaan dalampastikan pembukaan sudah lengkap

dan selaput ketuban sudah pecah.

Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan

merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai

pastikan DJJ dalam batas normal (120 160 x/menit).

Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa

ingin meneran.
Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk

dan pastikan ia merasa nyaman).

Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran.

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam
60 menit.
10

Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu,

jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 56 cm.

Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan

alat dan bahan

Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 56 cm,

memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.

Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar

secara spontan.
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi.
Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas

dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan

atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai

bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
c. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian kontraksi lagi untuk melepas plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah
bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
Management aktif kala III
Tujuan: membuat kontraksi uterus efektif
Langkah-langkah:
- Palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada janin kedua

11

Beri penjelasan pada ibu bahwa akan dilakukan injeksi pada paha
Injeksi oxytocin 10 IU IM pada bagian lateral dari paha ibu kira-kira

1/3 atas paha dalam waktu 2 menit dari kelahiran bayi

Pindahkan klem tali pusat diujung, tempatkan kira-kira 5-10 cm dari

vulva
Lakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT ) dengan cara:
Letakkan tangan kiri diatas symfisis
Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
Dorong uterus kearah dorso kranial pada saat ada his dan terlihat
tanda-tanda pelepasan placenta, sementara tangan kanan

menegangkan tali pusat

Bila dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi, ulangi

pemberian oxytocin 10 IU
Keluarkan plasenta
Setelah plasenta lahir,segera tangan kiri melakukan masase fundus
uteri menggunakan palman dengan gerakan melingkar sampai uterus

berkontraksi
Sementara itu tangan kanan melakukan pemeriksaan kelengkapan

plasenta dan selaput ketuban

Tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan,cuci tangan

dengan larutan klorin

d. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata
perdarahan normal 250cc. perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc
adalah perdarahan abnormal (Prawirohardjo, 2007)
10. Mekanisme persalinan normal
a. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul.
b. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
12

tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diaframa

serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
c. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu di
dekatkan kearah dada janin.
d. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap
kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis,
dan kepala hamper selalu berputar saat mencapai otot panggul.
e. Ekstensi
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kea rah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simpisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
f. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran
paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip
dengan gerakan kepala.
g. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simpisis
pubis.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Kala I
a. Fase laten
1) Integritas ego: senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit sekitar 10-30 detik
c) Keamanan: irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
3) Seksualitas
a) Membrane makin pecah

13

b) Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravidarum)

atau 0-2 cm (mutligravidarum)
b. Fase aktif
1) Aktifitas/istirahat: dapat menunjukan bukti kelelahan
2) Integritas ego
a) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernapasan dan
atau melakukan teknik relaksasi
3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-40
menit
4) Keamanan
a) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi
vertex
b) BJF bervariasi dan perubahan periodic umumnya teramati pada
respon terhadap kontraksi, palpasi abdominal dan gerakan janin
5) Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5cm/jam
multipara, 1,2cm/jam nulipara)
2) Perdarahan dalam jumlah sedang
3) Janin turun 1-2cm dibawah tulang iskial
c. Fase transisi
1) Sirkulasi: tekanan darah meningkat 5-10mmHg diatas nilai normal
klien, nadi meningkat
2) Integritas ego
a) Perlaku peka
b) Mungkin mengalami kesulitan menahan kontol
c) Memerlukan peringatan tentang pernapasan
d) Mungkin amnestik, dapat menyatakan saya tidak tahan lagi
3) Eliminasi: dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
(janin pada posisi posterior)
4) Makanan/cairan: terjadi mual/muntah
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen/sacral
c) Dapat menjadi sangat gelisah
d) Menggeliat-geliat karena nyeri/ketakutan
e) Tremor kaki dapat terjadi
6) Keamanan
a) BJF terdengar tepat diatas simpisis pubis

14

b) BJF dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus

terganggu) atau deselerasi awal
7) Seksualitas
a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
b) Penurunan janin 2-4cm
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
Kala II
a. Aktifitas/istirahat
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi
3) Letargi
4) Lingkaran hitam dibawah mata
b. Sirkulasi: tekanan darah meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego
1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fetal/irritation/relief/joy
2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Dapat merintih atau menangis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum
4) Kaki gemetar selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik
6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak
f. Pernapasan: frekuensi pernapasan meningkat
g. Keamanan
1) Diaphoresis sering terjadi

15

2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantauan

elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh (10cm) dan penonjolan 100%
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Penonjolan rectum atau perineal dengan turunnya janin
4) Membrane dapat rupture bila masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Kala III
a. Aktifitas/istirahat: perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali normal dengan cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgetik dan
anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung
c. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 250-300cc
d. Nyeri/ketidaknyamanan: dapat mengelih tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi
2) Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
2) Tali pusat memanjang pada area vagina
Kala IV
a. Aktifitas/istirahat: dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan
mengantuk
b. Sirkulasi:
1) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit), karena hipersensitifitas vagal
2) Tekanan darah berfariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anestesi, atau meningkat pada respon terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

16

3) Edema bila ada, mungkin dependen (missal ditemukan pada

ekstremitas bawah) atau dapat meliputi ekstremitas atas dan wajah,
mungkin umum
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500
ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran caesaria
c. Integritas ego
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah, misalnya
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan) atau kecewa
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan control, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal
d. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simpisis pubis atau kateter
urinarius terpasang
3) Diaresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius, dan/atau cairan intravena, diberikan selama
persalinan dan kelahiran
e. Makanan/cairan: dapat mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neorosensori:
1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural
2) Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja atau klien
primipara)
g. Nyeri/ketidaknyamanan: dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber, misalnya setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan mengigil

17

h. Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga,
rehidrasi)
2) Perbaikan episiotomy utuh, dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengan dan terletak setinggi
umbilicus
2) Drainase vagina atau lochea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil)
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas
4) Striae mungkin ada pada abdomen, pada dan payudara
5) Payudara lunak dengan putting tegak
j. Penyuluhan/pembelajaran: catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagnostic: hemoglobin, hematokrit, jumlah darah lengkap,
urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik
2. Diagnose keperawatan
Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Resiko tinggi cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
c. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal
d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
hipoksia jaringan janin
e. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran
balik vena
Kala II
a.
b.

Nyeri akut berhubungan dengan pergangan jaringan

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan,
perdarahan
Kala III
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake, muntah diaphoresis
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan

18

Kala IV
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatic
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
3. Nursing care planning
Kala I
D
x
1

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan - Kaji derajat nyeri melalui - Sikap terhadap nyeri

asuhan
isyarat verbal dan non
dan reaksi terhadap
keperawatan
verbal. Kaji implikasi
nyeri adalah individual
diharapkan klien
pribadi dan budaya dari
dan berdasarkan pada
dapat mengontrol
nyeri
pengalaman masa lalu,
nyeri dengan
latar belakang, dan
kriteria hasil:
konsep diri
- Klien dapat
- Kaji kebutuhan klien
- Sentuhan dapat
menggunakan
terhadap sentuhan fisik
bertindak sebagai
teknik
selama kontraksi
distraksi, member
mengontrol nyeri
dukungan untuk
saat kontraksi
tenang dan dorongan,
- Tampak lebih
serta dapat membantu
tenang saat
mempertahan
kontraksi
control/penurunan
nyeri
- Pantau frekuensi, durasi
- Mendeteksi kemajuan
dan intensitas kontraksi
dan mengamati
uterus
respons uterus
abnormal
- Anjurkan klien untuk
- Mempertahankan
berkemih setiap 1-2 jam.
kandung kemih bebas
Palpasi di atas simpisis
distensi, yang dapat
pubis untuk menentukan
meningkatkan
distensi, khususnya
ketidaknyamanan,
setelah blok saraf
mengakibatkan
kemungkinan trauma,
mempengaruhi
penurunan janin dan
memperlama
persalinan. Analgesia
epidural atau
paraservikal dapat
mempengaruhi sensasi
penuh

19

- Berikan informasi tentang - Memungkinkan klien

ketersediaan analgetik,
membuat pilihan
respon bagi janin dan ibu
persetujuan tentang
serta durasi efek analgetik
cara mengontrol nyeri
pada situasi penyerta
2
Setelah dilakukan - Lakukan pemeriksaan
- Abnormalitas seperti
asuhan
Leopold, maneuver untuk
presentasi wajah, dagu
keperawatan
menentukan posisi janin
dan posterior juga
diharapkan tidak
dan presintasi
memerlukan intervensi
terjadi cedera
khusus untuk
janin dengan
mencegah persalinan
kriteria hasil:
lama.
- BJF dalam batas - Pantau BJF baik secara
- BJF harus di rentang
normal
manual atau elektronik,
120-160x/menit
- Tidak ada
perhatikan variasi BJF
dengan variasi rataperubahan
rata, percepatan dalam
berbahaya
respon terhadap
aktivitas maternal,
gerakan janin dan
kontraksi uterus
- Catat kemajuan persalinan - Persalinan lama dengan
perpanjangan fase
laten dapat
menimbulkan masalah
kelelahan ibu, stress
berat, infeksi dan
hemoragik karena
rupture uteri,
menempatkan janin
pada resiko lebih
tinggi terhadap
hipoksia dan cidera
- Inspeksi perineum ibu
- Penyakit hubungan
kelamin dapat
didapatkan oleh janin
selama proses
melahirkan, karena
kelahiran caesaria
dapat diindikasi,
khususnya klien
dengan virus herpes
simpleks tipe II.
- Berikan perawatan perineal - Membantu mencegah
pada ibu sesuai protocol
pertumbuhan bakteri,
atau perintah
menghilangkan
kontaminasi yang
dapat menimbulkan
korioamnionitis ibu

20

atau sepsis janin

- Meningkatkan perfusi
plasenta, mencegah
sindrom hipotensi
terlentang
Kolaborasi pemberian
- Meningkatkan oksigen
oksigen
ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal
Palpasi diatas simpisis
- Mendeteksi adanya urin
pubis
dalam kandung dan
derajat kepenuhan
Catat dan bandingkan
- Haluaran kira-kira sama
masukan dan haluarkan
dengan masukan
Anjurkan upaya berkemih - Tekanan dari bagian
yang sering, sedikitnya
presentasi pada
setiap 1-2 jam
kandung kemih sering
menurunkan sensasi
dan mengganggu
pengosongan komplit
Posisikan klien tegak,
- Memudahkan
alirkan air kran, cucurkan
berkemih/meningkatka
air hangat di atas
n peningkatan kandung
perineum, atau biarkan
kemih
klien meniup gelembung
melalui sedotan
Ukur suhu dan nadi,
- Memantau derajat
perhatikan peningkatan
hidrasi
Kateterisasi sesuai indikasi - Kandung kemih terlalu
distensi dapat
menyebabkan atonia
uteri, menghalangi
turunnya janin atau
menimbulkan trauma
karena bagian
presentasi janin
Kaji adanya factor
- Situasi resiko tinggi
maternal/kondisi yang
yang negative
menurun kan
mempengaruhi
uteroplasenta
sirkulasi kemungkinan
dimanifestasikan pada
deselerasi akhir dan
hipoksia janin
Pantau BJF setiap 15-30 - Takikardi atau
menit
bradikardi janin adalah
indikasi dari
kemungkinan
penurunan yang
mungkin memerlukan

- Posisikan pasien miring

kiri
3

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
diharapkan
eliminasi urin
kembali normal dengan kriteria
hasil:
- Klien dapat
berkemih tanpa
kateter
- Kandung kemih kosong

Setelah dilakukan asihan

keperawatan
diharapkan tidak
terjadi kerusakan
pertukaran gas
janin ditandai
dengan:
BJF normal

21

intervensi
- Periksa BJF segera bila
- Mendeteksi distress
ketuban pecah dan periksa
janin karena prolaps
setiap 5 menit kemudian
tali pusat
- Anjurkan klien tirah baring - Menurunkan resiko
bila bagian kepala tidak
prolaps tali pusat
masuk
- Perhatikan dan catat warna, - Pada presentasi vertex,
jumlah amnion saat
hypoxia yang lama
ketuban pecah
mengakibatkan cairan
amniotic warna
mekonium karena
vagal, yang
merilekskan sfingter
anal janin
Setelah dilakukan - Kaji TTV antar kontraksi - Selama kontraksi,
asuhan
tekanan darah
keperawatan
biasanya meningkat 5diharapkan curah
10mmHg, kecuali
jantung kembali
selama fase transisi,
normal
dimana tekanan darah
tetap tinggi
- Perhatikan adanya dan luas - Kelebihan retensi cairan
edema
menempatkan klien
pada resiko terhadapt
sirkulasi, dengan
kemungkinan
infusifiensi
uteroplasenta
dimanifestasikan
sebagai deselerasi
lanjut
- Pantau BJF selama dan
- Kelebihan retensi cairan
diantara kontraksi
menempatkan klien
pada resiko terhadap
perbahan sirkulasi,
dengan kemungkinan
infusifiensi
uteroplasenta
dimanifestasikan
sebagai deselerasi
lanjut
- Tirah baring
- Catat masukan dan haluarn
meningkatkan curah
parenteral dan oral secara
jantung dan haluran
akurat
urin dengan penurunan
berat jenis
- Menandakan spasme
22

- Tes urine, ukur berat jenis

dan kadar albumin
D
x
1

Kala II
Tujuan

Intervensi

glomerulu. Yang
menurunkan
reabsorpsi albumin
Rasional

Setelah dilakukan - Identifikasi derajat

- Mengklarifikasi
asuhan
ketidaknyamanan dan
kebutuhan,
keperawatan
sumbernya
memungkinkan
diharapkan klien
intervensi yang cepat
dapat mengontrol - Pantau dan catat aktifitas - Memberikan informasi
nyeri dengan
uterus pada setiap
atau dokumentasi
kriteria hasil:
kontraksi
legal tentang
- Tampak tenang
kemajuan continue,
- Klien dapat
membantu
mendemonstrasik
mengidentifikasi pola
an teknik
kontraksi abnormal,
relaksasi
memungkinkan
pengkajian dan
intervensi segera
- Berikan informasi dan
- Pertahankan supaya
dukungan berhubungan
pasangan tetap
dengan kemajuan
mendapatkan
persalinan
informasi tentang
perkiraan persalinan,
menguatkan bahwa
upaya-upaya yang
dilakukan itu berarti
dan akhirnya sudah
terlihat
- Anjurkan klien untuk
- Anestetik dapat
meneran
mengganggu
kemampuan klien
untuk merasakan
sensasi berkenaan
dengan kontraksi,
mengakibatkan
mengejan tidak
- Pantau penonjolan
efektif
- Pemutaran anal kea rah
parineal dan metal,
pembukaan muara
luar dan penonjolan
vagina
parineal terjadi saat
vertex janin turun,
menandakan
kebutuhan untuk
persiapan kelahiran
- Posisi yang tepat
- Bantu klien memiliki
dengan relaksasi
23

posisi optimal untuk

meneran

Setelah dilakukan - Pantau intake dan output asuhan

cairan
keperawatan
diharapkan tidak
terjadi kurang
volume cairan
dengan kriteria
hasil:
- Turgor elastic
- TTV normal
- Mukosa lembab
- Pantau suhu klien

- Kaji BJF dan data dasar, perhatikan perubahan

periodic dan variabilitas

- Berikan cairan peroral atau parenteral

- Lepaskan pakaian yang
berlebihan, lindungi dari
menggigil

jaringan perineal
mengoptimalkan
upaya mengejan,
memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan,
dan menurunkan
kebutuhan terhadap
penggunaan forsep
Pada adanya dehidrasi,
haluaran urine
menurun,
peningkatan berat
jenis, dan turgor kulit
dan produksi mucus
turun. Proteinurea
mungkin karena
dehidrasi atau
kelelahan atau dapat
menandakan
preeclampsia
Peningkatan suhu dan
nadi menandakan
dehidrasi atau
kadang-kadang
infeksi
Pada awalnya, BJF
dapat meningkat
karena dehidrasi dan
kehilangan cairan.
Asidosis maternal
yang lama dapat
mengakibatkan
asidosis dan hipoksia
jaringan
Menggantikan
kehilangan cairan
Menyejukan tubuh
melalui evaporasi.
Tremor otot yang
dihubungkan dengan
mengigil
meningkatkan suhu
tubuh dan
ketidaknyamanan
secara umum

Kala III

24

D
x
1

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala

asuhan
kehilangan cairan
keperawatan
berlebih
diharapkan tidak
terjadi kurang
- Monitor TTV
volume cairan
dengan kriteria
hasil:
- Turgor elastic
- TTV normal
- Mukosa lembab
- Masase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
- Catat waktu dan
mekanisme pelepasan
plasenta

- Hemoragik
dihubungkan dengan
kehilangan
- cairan lebih besar dari
500ml dapat
dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi,
penurunan TD,
sianosis, dan
penurunan kesadaran
- Efek samping oksitosin
yang sering adalah
hipertensi
- Miometrium
berkontraksi tehadap
rangsangan taktil
lembut, karenanya
menurunkan lokia
dan menunjukan
bekuan darah
- Pelepasan harus dalam
- Kolaborasi pemberian
5 menit setelah
cairan parenteral
kelahiran. Lebih
banyak waktu
diperlukan bagi
plasenta untuk lepas,
dan lebih banyak
waktu dimana
miometrium tetap
rileks, lebih banyak
darah hilang
- Bila kehilangan cairan
berlebihan,
penggantian secara
parietal membantu
memperbaiki volume
sirkulasi dan
oksigenasi dari organ
vital
Setelah dilakukan - Bantu dengan penggunaan - Pernapasan membantu
asuhan
teknik relaksasi selama
mengalihkan
keperawatan
perbaikan pembedahan,
perhatian langsung
diharapkan klien
bila tepat
dari
dapat mengontrol
ketidaknyamanan,
nyeri dengan
meningkatkan
kriteria hasil:
relaksasi
25

- Tampak tenang
- Mengkontriksi
- Berikan kompres es pada
Klien dapat
pembuluh darah,
mendemonstrasika
perineum setelah
menurunkan edema
n teknik relaksasi
melahirkan
dan memberikan
kenyamanan dan
anestesi local
- Meningkatkan
- Ganti pakaian dan linen
kenyamanan, hangat
yang basah
dan kebersihan
- Tremor/menggigil
- Beri selimut penghangat
pasca persalinan
mungkin karena
hilangnya tekanan
tiba-tiba pada saraf
pelvis atau
kemungkinan
dihubungkan dengan
tranfusi janin ke ibu
yang terjadi pada
pelepasan plasenta
- Penyambungan tepi- Bantu dalam perbaikan
tepi memudahkan
episiotomy bila perlu
penyembuhan
D
x
1

Kala IV
Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan - Tempatkan klien pada

- Mengoptimalkan aliran
asuhan
posisi rekumben
darah serebral dan
keperawatan
memudahkan
diharapkan tidak
pemantauan fundus
terjadi kurang
dan aliran vaginal
volume cairan
- Catat lokasi dan
- Aktifitas miometrium
dengan kriteria
konsistensi fundus setiap
uterus menimbulkan
hasil:
15 menit, dan catat
hemostatis dengan
- Turgor elastic
temuan
menekan pembuluh
- TTV normal
darah endometrial
- Mukosa lembab - Dengan perlahan masase - Masase fundus
fundus bila lunak
merangsang kontraksi
(menonjol)
uterus dan mengontrol
perdarahan
- Kaji kepenuhan kandung - Kandung kemih penuh
kemih di atas simpisis
mengubah posisi
pubis
fundus dan
mengganggu
kontraktilitas uterus
- Kaji jumlah, warna dan - Membantu
sifat aliran lochea
mengidentifikasi
26

- Kaji tekanan darah dan

nadi setiap 15 menit

- Kolaborasi dalam
pemberian oksitosin

Setelah dilakukan - Kaji sifat dan derajat

asuhan
ketidaknyamanan
keperawatan
diharapkan klien
dapat mengontrol
nyeri dengan
kriteria hasil:
- Beri informasi yang tepat - Tampak tenang
tentang perawatan rutin
Klien dapat
selama periode pasca
mendemonstrasika
partum
n teknik relaksasi
- Inspeksi perbaikan
episiotomy atau laserasi

- Kaji adanya tremor kaki

atau tubuh yang tidak
terkontrol

laserasi yang potensial

pada vagina dan
serviks, yang dapat
mengakibatkan aliran
berlebihan dan merah
terang
Bila perpindahan cairan
terjadi dan darah
diresuksikan kedalam
vena, penurunan
sedang pada sistolik
dan diastolic TD dan
takikardi ringan dapat
terlihat
Merangsang
kontraktilitas
miometrium, menutup
pembuluh darah yang
terpajan pada sisi
bekas plasenta dan
menurunkan
kehilangan darah
Membantu
mengidentifikasi
factor-faktor yang
memperberat
ketidaknyamanan/nyer
i
Informasi dapat
mengurangi ansietas
berkenaan dengan rasa
takut tentang
ketidaktahuan, yang
dapat memperberat
persepsi nyeri
Trauma dan edema
meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan
menyebabkan stress
pada garis jahitan
Tremor pasca
melahirkan mungkin
disebabkan karena
bebas dari tekanan
pada nervus pelvis
secara tiba-tiba atau
mungkin berhubungan
dengan tranfusi janin

27

- Lakukan tindakan
kenyamanan

- Ajarkan penggunaan
teknik relaksasi

- Reposisi klien sesuai

kebutuhan

- Berikan lingkungan yang tenang

- Kolaborasi pemberian
analgetik

ke ibu yang terjadi

dengan pemisahan
plasenta
Meningkatkan
kenyamanan, perasaan
bersih, dan
kesejahteraan
Meningkatkan rasa
control dan dapat
menurunkan beratnya
ketidaknyamanan
berkenaan dengan
efinefrin (kontraksi)
dan masase fundus
Sensasi dan gerakan
ekstremitas bawah
masih di pengaruhi
oleh blok subaraknoid
atau peridural, yang
mengganggu
kemampuan klien
untuk melakukan
posisi nyaman
Ketengan dan istirahat
dapat mencegah
kelelaha yang tidak
perlu
Analgetik bekerja pada
pusat otak lebih tinggi
untuk menurunkan
persepsi nyeri

28

DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI.

29