PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWAHARJA I
JL. Brigjen M Isa SH No. 131 Kel. Purwaharja Kec. Purwaharja

Kode Pos : 46331

Nomor : …… Kepada :
Sifat : Penting Yth. Ibu Walikota
Lampiran : 1 Bundel Kota Banjar
Perihal : Permohonan UPTD Kesehatan di
Puskesmas Purwaharja I PPK-BLUD BANJAR

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal19, Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 61Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan Ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan
dankinerja keuangan
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuan Bapa Walikota Kami ucapkan terimakasih.

Banjar,…............ 2017
KepalaDinasKesehatan Pemohon,
Kota Banjar Kepala UPTD Puskesmas Purwaharja I

Dr.H.Oman Rokhman, S.Sos.,M.Kes Westra Kharisma IB, drg

Pembina Utama Muda - IV/c Penata TK.I - III/d
NIP. 19580721 198003 1 008 NIP. 19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWAHARJA I
JL. Brigjen M Isa SH No. 131 Kel. Purwaharja Kec. Purwaharja

Kode Pos : 46331

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : WESTRA KHARISMA IB, drg

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purwaharja I
Bertindakuntukdanatasnama : UPTD Kesehatan Puskesmas Purwaharja I
Alamat : Jln Brigjen M Isa SH No 131
Telepon/Fax. : (0265) 743587/ Fak (0265) 743587
E-mail : puskesmaspurwaharja1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Kesehatan Puskesmas

Purwaharja I sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat.
Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD ).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Banjar,...........2017
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kota Banjar Kepala UPTD Puskesmas Purwaharja I

Dr.H.Oman Rokhman, S.Sos.,M.Kes Westra Kharisma IB, drg

Pembina Utama Muda - IV/c Penata TK.I - III/d
NIP. 19580721 198003 1 008 NIP. 19810630 200902 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWAHARJA I
JL. Brigjen M Isa SH No. 131 Kel. Purwaharja Kec. Purwaharja

KodePos : 46331

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : WESTRA KHARISMA IB, drg

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purwaharja I
Bertindakuntukdanatasnama : UPTD Kesehatan Puskesmas Purwaharja I
Alamat : Jln Brigjen M Isa SH No 131
Telepon/Fax. : (0265) 743587/ Fak (0265) 743587
E-mail : puskesmaspurwaharja1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, UPTD Kesehatan
Puskesmas Purwaharja I bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Banjar,.............2017
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kota Banjar Kepala UPTD Puskesmas Purwaharja I

Dr.H.Oman Rokhman, S.Sos.,M.Kes Westra Kharisma IB, drg

Pembina Utama Muda - IV/c Penata TK.I - III/d
NIP. 19580721 198003 1 008 NIP. 19810630 200902 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWAHARJA I
Alamat : Jln Brigjen M Isa SH No 131 Kel. Purwaharja Kec. Purwaharja
e-mail : puskesmaspurwaharja1@gmail.com
Kode Pos : 46331

KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA BLUD

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWAHARJA I

NO NAMA NIP/NR.PTT GOL JABATAN TANDA TANGAN

KEPALA
1. WESTRA KHARISMA IB, drg 19810630 200902 2 006 III.c 1.
PUSKESMAS

2. HENDRIK SEPTIANA, dr 19800918 201407 1 001 III.b DOKTER 2.

3. NOVIE MUSTIKASARI, dr 873.32.19.10.1.0345 - DOKTER

3.

4. ROHAELAH 19670513 198903 2 008 III/d BIDAN 4.

5. GUMILAR SUTIADY 19630719 198701 1 002 III/d SANITARIAN

5.

6. LYDIA RETNI S 19680327 199103 2 004 III/d BIDAN 6.

7. SURYAMAH 19720616 199303 2 009 III/c PERAWAT GIGI

7.

8. E.SHANTIA S 19600501 198410 2 002 III/b TATA USAHA 8.

9. ATING MULYATI 19780217 199803 2 002 III/b PERAWAT

9.

10. HENDI HERDIANTO P 19600313 198010 1 001 III/a PERAWAT 10.

11. PITRI MELIANI 19801223 200604 2 020 III/a BIDAN

11.
ANALIS
12. EUIS SUSI KURNIATI 19770803 200701 2 007 III/a 12.
KESEHATAN

13. ERIS DESTIANI, AMK 19820706 200701 2 006 III/a PERAWAT

13.

14. ADE SUHARTINI 19831117 200902 2 009 III.a NUTRISIONIS 14.

15. DEWI NURDIANI, S.Kep.,Ners 19840403 200902 2 010 III.a PERAWAT 15.

MARNIWATI M 19880513 200903 2 003 II/d BIDAN 16.

16.

CEVI SOPYAN, SKM 19780923 200501 1 006 II/d PERAWAT 17.

17.
 YONA ROSDIANI 19860301 201704 2 001 II.c BIDAN 18.
18.

SRI MULIANA, AMK - - PERAWAT 19.

19.

RIA D.H, A.Md.Keb - - BIDAN 20.

20.

MARDIANA RAMDHANI, AMK - - PERAWAT 21.

21.

TINA SEPTIANI - - TATA USAHA 22.

22.

23. INTEN NURAENI - - TATA USAHA 23.

24. KARLINA SUTIAWATI - - BIDAN (SKM) 24.

PENJAGA
25. OHIM - - 25.
MALAM
PETUGAS
26. WULAN - - 26.
KEBERSIHAN