DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

A. Pengertian .................................................................................................. 1
B. Tujuan........................................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................... 2

BAB III TATA LAKSANA .......................................................................................... 3

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit .......................................... 3

B. Saat di ruang rawat inap ............................................................................ 4
C. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit ........................................ 5
D. Saat pasien dipulangkan dari rumah sakit ................................................. 6

BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................... 10

i
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalahproses interdisiplin

terkoordinasi yang memastikan bahwa semua pasien mempunyai rencana untuk
melanjutkan perawatan setelah meninggalkan rumah sakit..

Discharge planning juga merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan

harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
direncanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non-elektif.

Pelaksanaan discharge planning merupakan suatu rangkaian proses yang terdiri

dari seleksi pasien, pengkajian, intervensi, implementasi serta evaluasi. Sebagai
implementasi utama dalam discharge planning adalah pemberian pendidikan kesehatan
(health education ) pada pasien dan keluarga yang bertujuan meningkatkan pengetahuan
dan pemahaman serta dukungan terhadap kondisi kesehatan pasien serta tindak lanjut
yang harus dilakukan setelah pulang dari rumah sakit (Shepperd S, 2009).

B. Tujuan
1. Sebagai acuan tata cara mempersiapkan pemulangan pasien
2. Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan
memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan
3. Mengurangi hari rawat pasien, mencegah kekambuhan, meningkatkan perkembangan
kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga .
4. Meningkatkan kemajuan pasien, membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup
optimum sebelum dipulangkan
5. Memberikan efek yang penting dalam menurunkan komplikasi penyakit, pencegahan
kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Sasaran
a. Semua pemberi pelayanan pasien, baik DPJP,PPJP maupun tim PKRS yang
memberikan pelayanan pada pasien dan mempersiapkan pemulangan pasien.
b. Pasien, keluarga atau orang yang akan merawat pasien di rumah.
2. Tempat
Dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat baik instalasi rawat inap maupun instalasi
care unit.
3. Waktu
Rencana pemulangan pasien dapat dimulai 24 jam setelah pasien dirawat

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapkan, dan rancang discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis
dan tatalaksana)
3. Lakukan anamnesis: Identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk masalah sosial
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi mobilitas
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien
9. Tanyakan tentang obat-obat yang dikonsumsi pasien saat di rumah
10. Identifikasi siapa yang utama merawat pasien selama di rumah
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan keluarga/orang yang merawat pasien
12. Tanyakan mengenai harapan dan keinginan pasien dan keluarganya
13. Libatkan pasien, keluarga/ orang yang merawat pasien dalam discharge planning,
karena mereka yang paling mengerti apa yang dirasakan dan diharapkan oleh pasien
serta siapa yang diinginkan pasien untuk merawatnya
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asessmen pasien dilakukan, DPJP akan berdiskusi dengan tim multidisipliner
mengenai :
a. Identifikasi dan diskusikan tentang pilihan perawatan apa yang tersedia untuk
pasien
b. Verifikasi tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit
c. Asesmen resiko : pasien pulang kritis atau dengan kondisi rumit atau yang
membutuhkan perhatian khusus membutuhkan discharge planning yang baik
dan adekuat. Berikut adalah criteria pasien pulang kritis atau dengan kondisi
rumit:
1) Pasien Geriatri dengan penyulit
2) Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
3) Stroke, Emfisema, Demensia, Alzeimer
4) Pasien dengan keterbatasan mobilitas

3
 5) Pasien yang membutuhkan kontinuitas perawatan:
o Perawatan luka di tempat yang tidak terjangkau oleh diri sendiri
o Perawatan luka yang luas
o Pasien yang tidak mampu merawat luka berasal dari panti jompo
o Pasien yang tidak mampu melanjutkan kontinuitas perawatan, mis:
tidak mampu menyuntikkan insulin, tidak mampu merawat bayi
BBLR, dll
B. Saat di ruang rawat inap:
1. Membuat prioritas tentang hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyususn perencanaan dan pengelolaan
pasien
3. Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan bahwa pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan proses discharge planning bisa
berjalan lancar
4. Koordinator perawatan haruslah seorang tenaga kesehatan yang profesional,
berpengalaman, terlatih dan memahami mengenai discharge planning
5. Tugas koordinator perawatan :
a. Mengkoordinasi semua proses perawatan pasien termasuk discharge
planning,asessmen dan monitoring ulang rencana perawatan pasien.
b. Memastikan semua rencana perawatan berjalan lancar
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah dalam proses perawatan pasien
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan pemulangan pasien dalam 24
jamlah setelah pasien dirawat.
e. Melakukan identifikasi, melibatkan dan menginformasikan kepada pasien mengenai
rencana keperawatan dan memastikan bahwa apa yang menjadi kebutuhan khusus
pasien dapat terpenuhi.
f. Mendokumentasikan semua perkembangan perawatan pasien ke dalam rekam
medis pasien.
g. Menyelesaikan discharge planning pasien 24 jam sebelum pasien dipulangkan dan
melakukan konfirmasi dengan pasien, keluarga/ orang yang akan merawat pasien di
rumah.
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tatalaksana,
prognosis dan rencana pemulangan pasien
7. Tanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan untuk merawatnya setelah pulang dari
rumah sakit
8. Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan keluarga dalam rancangan
discharge planning

4
 9. Hal-hal yang perlu diketahui oleh pemberi pelayanan/keluarga pasien sepulangnya
dari rumah sakit
1) Rencana pemulangan pasien
2) Kondisi medis pasien
3) Perawatan pasien selanjutnya
4) Dampak finansial
5) Penggunaaan alat bantu pasien bila diperlukan
10. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, petugas harus
mengkomunikasikan dengan keluarga dan menghargai keinginan pasien
11. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning maka petugas harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari pemecahan masalah tersebut dengan mendiskusikannya dengan
multidisiplin
12. Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang diperlukan pasien setelah pulang
dari rumah sakit, seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasur dekubitus
C. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit:
1. Membuat prioritas tentang hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyususn perencanaan dan pengelolaan
pasien
3. Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan bahwa pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan proses discharge planning bisa
berjalan lancar
4. Koordinator perawatan haruslah seorang tenaga kesehatan yang profesional,
berpengalaman, terlatih dan memahami mengenai discharge planning
5. Tugas koordinator perawatan :
a. Mengkoordinasi semua proses perawatan pasien termasuk discharge
planning,asessmen dan monitoring ulang rencana perawatan pasien
b. Memastikan semua rencana perawatan berjalan lancar
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah dalam proses perawatan pasien
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan pemulangan pasien dalam 24 jam
setelah pasien dirawat
e. Melakukan identifikasi, melibatkan dan menginformasikan kepada pasien mengenai
rencana keperawatan dan memastikan bahwa apa yang menjadi kebutuhan khusus
pasien dapat terpenuhi
f. Mendokumentasikan semua perkembangan perawatan pasien ke dalam rekam
medis pasien

5
 g. Menyelesaikan discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan
melakukan konfirmasi dengan pasien, keluarga/ orang yang akan merawat pasien di
rumah
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tatalaksana,
prognosis dan rencana pemulangan pasien
7. Tanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan untuk merawatnya setelah pulang dari
rumah sakit
8. Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan keluarga dalam rancangan
discharge planning
9. Hal-hal yang perlu diketahui oleh pemberi pelayanan/keluarga pasien sepulangnya
dari rumah sakit
a. Rencana pemulangan pasien
b. Kondisi medis pasien
c. Perawatan pasien selanjutnya
d. Dampak finansial
e. Penggunaaan alat bantu pasien bila diperlukan
10. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, petugas harus
mengkomunikasikan dengan keluarga dan menghargai keinginan pasien
11. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning maka petugas harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari pemecahan masalah tersebut dengan mendiskusikannya dengan
multidisiplin
12. Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang diperlukan pasien setelah pulang
dari rumah sakit, seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasur dekubitus
13. Mendiskusikan dengan keluarga alat transportasi yang dapat digunakan, seperti
ambulan atau mobil pribadi
D. Saat pasien dipulangkan dari rumah sakit :
1. Setelah pasien dinyatakan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit maka
sebaiknya pasien segera dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter
penanggung jawab pasien ( DPJP ) dan atau konsultan penanggungjawab pasien
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh,baik kondisi fisik, mental, emosional,
spiritual dengan mempertimbangkan juga aspek sosial, budaya dan finansial pasien
5. Kriteria pasien yang diperbolehkan pulang sesuai dengan asesmen ulang rawat
inap tentang asesmen pemulangan yaitu :

6
 a. Status fungsional : pasien dapat menerima diet tanpa mual muntah setidaknya 12
jam sebelum dipulangkan,mampu melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
atau aktivitas tersebut dapat dilakukan dengan bantuan pengasuh/keluarga tanpa
bantuan tenaga profesional, mampu BAB/BAK tanpa hambatan setidaknya 12 jam
sebelum pemulangan pasien
b. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu dalam batas normal
6. Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit
sesuai kondisi dan kebutuhan pasien, seperti :
a. Perawatan di rumah dengan menggunakan peralatan tambahan untuk penunjang
perawatan pasien
b. Perawatan di rumah tanpa perawatan khusus
c. Perawatan di rumah dengan pendampingan perawat/ carer
d. Rumah sakit/fasilitas perawatan jangka panjang
e. Panti jompo
7. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai maka pasien tidak dapat dipulangkan
8. Identifikasi pasien yang memerlukan perawatan khusus seperti perawatan kebersihan
diri, nutrisi dan diskusikan dengan keluarga cara memenuhinya dan berikan dukungan
tambahan
9. Diskusikan dengan pasien dan keluarga kesepakatan mengenai rencana keperawatan
yang harus dilakukan selanjutnya
10. Mengatur proses pemulangan pasien
11. Memastikan bahwa pasien dan keluarga telah memperoleh informasi secara
adekuat/lengkap
12. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (di mana
bertentangan dengan saran dankondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut:
a. Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang
paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang
paksa, dikarenakan gangguan jiwa
13. Untuk kriteria pasien pulang sementara yang diterapkan di BLUD RSU Kota Banjar
yaitu :
a. Pasien mendapat ijin dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
b. Pasien dalam kondisi stabil dan tidak menderita penyakit yang beresiko mengancam
jiwa
c. Pasien dan keluarga sudah menandatangai surat pernyataan pasien cuti sementara

7
 d. Batasan ijin cuti adalah maksimal 6 jam apabila pasien tidak kembali dihubungi
melalui telephon
e. Alat kesehatan intravena maupun alat medis lain yang digunakan harus dilepas dan
dipasang lagi setelah pasien kembali ke ruang rawat inap
14. Ringkasan discharge planning pasien berisi:
a. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
b. Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya
e. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
f. Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / public dan waktu pertemuannya

Evaluasi: monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien
secara periodik, dengan cara:

a. Peninjauan ulang rekam medis / catatan pasien

b. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan

Kewajiban dan tanggung jawab

1. Perawat UGD
a. Melakukan identifikasi pasien sesuai panduan Identifikasi
b. Melakukan asesmen pasien sesuai dengan panduan pasien UGD
c. Mengetahui tatalaksana discharge planning
d. Mendokumentasikan asesmen umum pasien ke dalam rekam medis
2. Perawat penanggung jawab pasien
a. Melakukan asesmen ulang pasien rawat inap
b. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang hal – hal yang dibutuhkan
pasien/keluarga
c. Memastikan bahwa pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat.
d. Terlibat aktif dalam discharge planning
e. Mendokumentasikan semua perkembangan pasien dalam rekam medis
3. Dokter Penanggung Jawab Pasien
a. Melakukan asesmen pasien sesuai panduan asesmen
b. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga tentang : hasil asesmen,diagnosa
pasien,rencana pengelolaan pasien, resiko yang mungkin muncul, rencana
pemulangan pasien
c. Mendokumentasikan semua informasi yang diberikan dalam rekam medis
4. Kepala Ruang

8
 a. Memastikan bahwa staffnya terlibat aktif dalam discharge planning
b. Memastikan bahwa rencana perawatan pasien berjalan dengan lancar
c. Melakukan koordinasi dengan multidisiplin
5. Manager
a. Memastikan bahwa staffnya melaksanakan discharge planning sesuai panduan
discharge planning
b. Mengambil tindakan segera bila terjadi masalah pada pelaksanaan discharge
planning
6. Direktur
a. Membuat kebijakan pelayanan tentang rencana pemulangan pasien
b. Memonitor pelaksanaan kebijakan pelayanan tersebut

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Semua pasien yang masuk rawat inap dilakukan discharge planning sesuai dengan
panduan pemulangan pasien
2. Semua pelaksanaan discharge planing didokumentasikan dalam rekam medis pasien
3. Panduan rencana pemulangan pasien ini berlaku 3 tahun apabila terjadi perubahan
kebijakan maka akan dilakukan perbaikan panduan pemulangan pasien
4. Evaluasi pelaksanaan pemulangan pasien dilakukan secara periodik dengan cara :
a. Peninjauan ulang rekam medis pasien/ audit terttutup rekam medis pasien
b. Melakukan perencanaan ulang bila diperlukan

10