BAB I

DEFINISI
A. DEFINISI
Discharge planning (perencanaan pulang) merupakan komponen sistem perawatan
berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan perawatan
berlanjut pada klien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik,
pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.
Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan disaat
keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah
sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, periksa
apakah pasien atau orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang
penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan dirumah. Tanda dan gejala yang
menunjukan perlunya kontak yang terus menerus dengan pelayanan kesehatan pertlu ditinjau.

B. TUJUAN
Tujuan dan prinsip dalam perencanaan pulang merupakan dasar untuk menentukan
tindakan selanjutnya. Adapun tujuan perencanaan pulang adalah meningkatkan asuhan perawatan
berkelanjutan bagi pasien, membantu rujukan pasien pada pelayanan yang lain, membantu pasien
dan keluarga memiliki pengetahuan, keterampilan dan sikap dalam memperbaiki serta
mempertahankan status kesehatan pasien.

C. MANFAAT
1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit dan kunjungan ke ruang
gawat darurat yang tidak perlu kecuali untuk bebeerapa diagnosa.
2. Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.
3. Bahan pendokumentasian keperawatan.

D. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Meskipun pasien telah dipulangkan, pentinng bagi pasien dan keluarga mengetahui apa
yang telah dilaksanakan dan bagaimana mereka dapat meneruskan untukmeningkatkan status
kesehatan pasien. Selain itu ringkasan pulang tersebut dapat disampaikan oleh perawat praktisi
atau perawat home care dan mungkin dikirim ke dokter primer atau dokter yang terlibat untuk
dimasukan dalam catatan institusi untuk meningkatkan kesinambungan perawatan dengan kerja
yang kontinu kearah tujuan dan pemantauan yang berubah.
Discharge planning harus disesuaikan dengan:
1. Kebutuhan klien, tersedianya tim kesehatan
2. Dimulai sejak awal masuk rumah sakit
3. Disusun oleh tim

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Jenis-jenis pemulangan pasien

Ada 3 jenis pemulangan pasien diantaranya:
1. Conditional discharge (pulang sementara atau cuti)
Bila keadaan pasien cukup baik untuk dirawat di rumah maka cara pemulangan ini dapat dipakai
pasien untuk sementara dapat dirawat dirumah untuk rentang waktu tertentu dengan harapan dapat
membantu pasien dan keluarga beradaptasi dengan situasi dirumah maupun di masyarakat. Selama
pasien cuti, maka pengawasan dari rumah sakit tetap diperlukan.
2. Absolute discharge (pulang mutlak selamanya)
Cara pulang ini merupakan terminasi akhir dari hubungan pasien dengan rumah sakit tetapi bila
pasien perlu dirawat kembali maka prosedur perawatan dapat dilaksanakan kembali. Jenis
pemulangan ini diberikan pada pasien yang mengalami perbaikan status kesehatan yang baik.
3. Judicial discharge (pulang paksa)
Pasien diperbolehkan pulang walaupun kondisi kesehatannya belum memungkinkan untuk
dipulangkan dengan alasan penolakan terhadap nasehat medis. Pasien tersebut harus tetap diberi
edukasi untuk perawatan di rumah dan atau rekomendasi rujukan fasilitas kesehatan lain yang
dibutuhkan pasien.

Ruang lingkup discharge planning

1. Poliklinik
2. Instalasi rawat inap
3. NICU
4. ICU
5. OK

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 2

 BAB III
TATA LAKSANA

A. PRINSIP-PRINSIP DALAM PROSES PERENCANAAN

1. Pasien sebagai fokus tenaga klinis dalam perencanaan pulang
Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien perlu dikaji dan dievaluasi sehingga dapat dimasukan
dalam perencanaan pulang pasien dan orang terdekat atau penting bagi pasien. Tenaga kesehatan
yang terlibat diikut sertakan dalam perencanaan pulang pasien.
2. Kebutuhan pasien diidentifikasi saat masuk, dirawat sampai sebelum pulang
Kebutuhan ini dikaitkan dengan masalah yang timbul setelah pulang.
3. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif.
Perencanaan pulang adalah proses multidisiplin dan tergantung pada kerja sama yang jelas dan
komunikasi lisan dan tertulis diantara pemberi asuhan dan pelayanan.
4. Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya dan fasilitas yang tersedia
Tindakan atau rencana yang akan dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan pengetahuan dari
tenaga, program dan fasilitas yang tersedia di masyarakat.
5. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap tatanan pelayanan
Setiap pasien masuk dalam tatanan pelayanan maka perencanaan pulang harus dilakukan.

B. ASESMEN AWAL SAAT PASIEN MASUK RUMAH SAKIT

1. Identifikasi, persiapan dan rancang discharge planning.
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata
laksana).
3. Lakukan anamnesa: identifikasi alas an pasien dirawat, termasuk masalah sosial dan perubahan
terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya.
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif dan
mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien.
7. Asesmenmengenai status mental pasien.
8. Asesmen mengenai kondisi rumah atau tempat tinggal pasien.
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat dirumah.
10. Identifikasi siapa pendamping utama atau penanggung jawab perawatan pasien.
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama atau penanggung jawab
perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan atau harapan pasien dan keluarga.
13. Libatkan keluarga dalam perencanaan discharge planning (karena pasien yang paling tahu
mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa).

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 3

 14. Gunakan bahasa awan yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
15. Setelah asesmen dilakukan, tim discharge planner/DPJP, PPJP dan Karu akan berdiskusi dengan
tim multidisipliner mengenai:
a. Asesmen resiko
Pasien dengan resiko tinggi membutuhkan discharge panning yang baik dan ade kuat.
Berikut adalah kriteria pasien resiko tinggi:
1) Usia ≥ 65 tahun
2) Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
3) Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema, demensia, alzaimer,
AIDS atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainya
4) Pasien berasal dari panti jompo
5) Tunawisma
6) Dirawat kembali dalam 30 hari
7) Percobaan bunuh diri
8) Pasien tidak dikenal atau tidak ada identitas
9) Korban dari kasus kriminal
10) Trauma multiple
11) Tidak bekerja atau tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien.
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit.

C. SAAT DI RUANGAN RAWAT INAP

1. Tetap prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga.
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien.
3. DPJP dan PPJP diruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan ade
kuat serta proses discharge panning berjalan lancar.
4. Tugas DPJP dan Karu:
a. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge panning, asesmen dan
peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua berjalan dengan lancar
c. Mengambil tindakan segera bila ada masalah
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam 24 jam
setelah pasien dirawat
e. Identifikasi, melibatkan dan menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan,
pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi
f. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
g. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan serta konfirmasi
dengan pasien dan keluarga atau PJ perawatan pasien

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 4

 5. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah
sakit (bila diperlukan).
a. Peralatan yang portable dan sederhana: mudah digunakan, instruksi penggunaan minimal.
Contoh: tongkat dan toilet duduk
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya. Contoh: tempat
tidur khusus, pegangan terfiksasi dan oksigen
6. Pilihan transportasi yang dapat digunakan:
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
7. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien serta lakukan
koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang discharge planning pasien.
8. Yang dimaksud tim multidisiplin ini adalah para professional kesehatan dari disiplin ilmu yang
berbeda-beda seperti pekerja sosial, perawat, terapis dan dokter.
9. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tata laksana,
prognosis dan rencana pemulangan pasien.
10. Tanyakan kepada pasien “Anda ingin dirawat oleh siapa sepulang dari rumah sakit?”.
11. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
12. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien. Berikanlah
mereka waktu untuk memutuskan.
13. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi pelayanan perawatan pasien
sepulangnya dari rumah sakit atau carer (biasanya keluarga).
a. Rencana pemulangan pasien secara tertulis atau lisan
b. Kondisi medis pasien
c. Hak carer untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang didapat
f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman yang efektif
h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan
i. Pengaturan transportasi
j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien dipulangkan dan
pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping atau PJ perawatan
pasien
14. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus memberitahukan kepada
keluarga dan menghargai keinginan pasien.
15. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarga dalam merancang discharge planning,
staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi dari
masalah yang timbul.
Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 5
D. SAAT PASIEN AKAN DIPULANGKAN DARI RUMAH SAKIT
1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebainya dipulangkan dan
memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP atau konsultan
penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari
konsultan).
3. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan pemulangan
pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistik).
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien.
6. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis dan financial pasien.
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang
disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan
tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat
perawatan:
a. Perawatan dirumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang perawatan
pasien
b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus
c. Perawatan dirumah dengan didampingi oleh perawat atau pendamping pasien
d. Rumah sakit atau fasilitas dengan perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien),
maka pasien tidak dapat dipulangkan.
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Karu dan tim PKRS) harus berusaha untuk mencari tempat
perawatan yang menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komunikasi yang efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder dan
sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan
adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien atau tim
layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan perawatan khusus atau ekstra seperti kebutuhan
perawatan kebersihan diri, sosial dan sebagainya. Usaha untuk memenuhi kebutuha pasien dan
berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buat kesepakatan mengenai rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan pasien dan keluarga atau pendamping telah memperoleh informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum dipulangkan:
Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 6
 a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan
dan informasi relevan mengenai rencana perawatan dan tata laksana selanjutnya
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya bersama dengan kerabat, pendamping
atau teman pasien
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum atau saat pasien
masuk rumah sakit
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan
tersedia di masyarakat
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang termasuk
dampak finansialnya
f. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detai layanan yang dapat diakses
g. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang
berkesinambungan
h. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning
pasien dan memperoleh penjelasanya
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan
dengan saran dan kondisi medisnya) dapat dikategorikan sebagai berikut:
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa,
dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan gangguan jiwa
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya kepada
pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan/resume discharge planning pasien berupa:
a. Perawatan pasien selama pasien di rumah sakit
b. Rencana penanganan atau tata laksana pasien selanjutnya
c. Pengobatan pasien
d. Pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya
e. Jadwal control

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

Form Discharge Planning

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien 8