RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten

Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT AMBULANCE

Tanggal :
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
NO DESKRIPSI KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Tersedia spil kit tumpahan cairan tubuh
2 Ambulan tampak bersih
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ambulan
4 Jendela kaca tampak bersih
5 Tidak ada debu
6 Tersedia sarana APD
7 Tersedia sarana kebersihan tangan

IPCLN IPCN
Evaluasi :

Rekomendasi :
( .............................................. ) (..............................................)