Lampiran: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo

Nomor : 001 / RSDMY / SK/B-RS/I/2016

Tentang : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Umum “Darmayu”

KEBIJAKAN

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu” PONOROGO

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo harus mematuhi undang –

undang dan peraturan yang berlaku dan memberikan respon terhadap setiap laporan
dan lembaga pengawasan dan regulator
2. Pelayanan Rumah Sakit di seluruh Unit Pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, pelayanan yang seragam, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan
memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat perhatian ( option of the
poor )
3. Pelayanan Rumah Sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
( patien centerdnees ) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan
pasien, serta memberikan edukasi kepada pasie, keluarga dan masyarakat
4. Pelayanan Rumah Sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan
Plan - Do – Check – Action ( PDCA )
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di Rumah
Sakit dan melibatkan berbagai individu
7. Rumah Sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut biaya
8. Rumah Sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan,
mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing – masing untuk mencapai visi – misi
Rumah Sakit
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rumah Sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) dengan melakukan upaya untuk mengurangi
dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara
 kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
( APD )
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan Rumah Sakit wajib melakukan 6
( enam ) sasaran keselamatan pasien
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu di lakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara
teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan Rumah Sakit
14. Semua petugas Rumah Sakit wajib memiliki ijin / lisensi / sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku
15. Setiap petugas Rumah Sakit harus bekerja sesuai standart profesi, standart kompotensi,
standart prosedur operasional, etika profesi, kode etik Rumah Sakit dan semua
peraturan Rumah Sakit yang berlaku
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan mengambil keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan
kesehatan pasien serta kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan maupun individu
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan di setiap unit pelayanan wajib dilkasanakan
melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam 1 bulan
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester dan tahunan
kepada managemen Rumah Sakit
20. Rumah Sakit menjalankan program keselamatan pasien 7 ( tujuh ) standart
keselamatan pasien, dan 7 ( tujuh ) langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit
21. Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk
melaksanakan PONEK. Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo saat ini sedang
mempersiapkan untuk melengkapi SDM dan fasilitas PONEK
Terkait PONEK Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo mengupayakan pelayanan
meliputi : penanganan awal kasus kegawatan / emergency ibu dan bayi dan pelayanan
rujukan ke Rumah Sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih lanjut
22. Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk
melakukan pelayanan pasien dengan HIV/AIDS, sehingga pelayanan yang meliputi :
pelayanan Voluntary Conceling and Testing ( VCT ), dilaksanakan dengan pelayanan
rujukan HIV ke Rumah Sakit lain yang ditunjuk melayani HIV/AIDS, dan penerapan
Universal Precaution terhadap pasien
23. Rumah Sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuai dengan pedoman
strategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di Rumah Sakit, maka pasien
harus dirujuk ke Rumah Sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan
pasien / keluarga
25. Rumah Sakit mengahargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani
26. Seluruh karyawan Rumah Sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis
pasien yang dilayani
27. Rumah Sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisa data baik internal ataupun
eksternal untuk pengembangan pelayanan Rumah Sakit
B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. ORGANISASI PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI

a. Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung, petugas dan masyarakat yang
menerima pelayanan kesehatan terhadap penularan infeksi, maka Rumah Sakit
Umum “Darmayu” melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
b. Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur membentuk Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( Komite ppi ) serta Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi ( Tim PPI ). Komite PPI Rumah Sakit Umum “Darmayu”
bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Umum “Darmayu”.
c. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai
Pedoman Majerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas
kesehatan lainnya yang di keluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2011
d. Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsionl di semua
unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan
e. Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka Rumah
Sakit Umum “Darmayu” memiliki 1 IPCN ( Infection Prevention and Control
Nurse ), 1 IPCN Purnwaktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi yang meliputi ruang tugas perawat, ipsrs, ipal, farmasi,
gizi, hd, ipi, laboratorium, dan lounddry
f. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN ( Infection Prevention and Control Link
Nurse ) dan IPCLS ( Infection Prevention and Control Link Staf ) sebagai pelaksana
harian / penghubung di unit masing – masing

2. KEWASPADAAN STANDART

Kewaspadaan standart meliputi kebersihan tangan, alat perlindungan diri, peralatan

perawatan pasien, pengendalian lingkungan, pemrosesan peralatan pasien dan
penatalkasanaan linen, kesehatan karyawan dan perlindungan petugas kesehatan,
penempatan pasien, hygiene respirasi / etika batuk, praktek menyuntik yang aman,
praktek lumbal untuk punksi. Kewaspadaan standart di terapkan secara menyeluruh di
semua area RS dengan mengukur resiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktifitas
pelayanan sesuai Panduan PPI Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo

1. KEBERSIHAN TANGAN

Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di seluruh
lingkungan Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo
Indikasi kebersihan tangan secara umum :

a. Segera : setelah tiba di tempat kerja dan setelah meninggalkan tempat kerja
b. Sebelum :
- Kontak langsung dengan pasien
- Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan invasif
- Menyediakan / mempersiapkan obat – obatan
- Mempersiapkan makan
- Memberikan makan pasien
- Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi ulang
c. Setelah :
- Kontak langsung dengan pasien
- Melepas sarung tangan
- Melepas alat pelindung diri
- Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah dahak, muntahan, urine, dan
peralatan yang diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah,
pispot, urinal baik menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan
- Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan ( batuk /
bersin )
- Menyentuh lingkungan di sekitar pasien

Tiga jenis kebersihan tangan :

1. Kebersihan tangan surgical

2. Kebersihan tangan alkohol handrub
3. Kebersihan tangan dengan air mengalir

Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 momen Kebersihan Tangan ( WHO )

 Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien

 Momen 2 : sebelum tindakan aseptik
 Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh
 Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
 Momen 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
 ENAM LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN

Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian ( klinis & non – klinis ) di
Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo, adalah :

- Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun

- Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%
( aseptik )
- Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol ( hundrub )
- Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan antiseptik chlorhexidine
4% ( surgical )

Kebersihan tangan efektif :

 Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien ( klinisi ), semua
perhiasan yang ada ( misalnya : jam tangan, cincin, gelang ) harus dilepaskan
selama bertugas dan pada saat melakukan kebersihan tangan
 Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak menggunakan kuku palsu
dan cat kuku
 Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
 Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan tissu
 Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila tangan terlihat
kotor
 Membersihkan tangan dengan larutan dasar alkohol ( handrub ) bila tangan tidak
terlihat kotor diantara tindakan
 Keringkan tangan menggunakan tissue. Buang tissue ke tempat sampah non
infeksius ( kresek hitam )
 Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan / mengenakan sarung tangan
 Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih ada isinya
 Tempat sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian ulang

Sediakan di setiap ruangan / bagian :

a. Area klinis ( area perawatan / pelayanan langsung terhadap pasien ) :

 Wastafel dengan air mengalir
 Larutan chlorhexidine 2% ( indikais kebersihan tangan momen 2 dan 3 ) :
Setiap TT di ruang IPI, RR, dan Neonatus, Hemodialisa, UGD ( area
tindakan ), meja troli tindakan perawtan, unit penunjang medik (
laboratorium klinik )
 Laruatan chlorhexidine 4% : UGD ( area kamar operasi), IBS
 Sabun cair biasa ( handsoap ) : kamar pasien, pos perawat ( indikasi
kebersihan tangan momen 1,4,5 ), toilet, dapur
 Larutan berbahan dasar alkohol ( handrub ) : didepan ruang rawat inap,
ruang perawatan umum, setiap TT di ruang RR, IPI, HD
 Area Non – klinis ( area pelayanan tidak langsung terhadap pasien ) :
 Wastafel dengan air yang mengalir
 Sabun biasa ( handsoap ) : toilet, dapur, perkantoran, kantin, aula
 Larutan berbahan dasar alkohol ( handrub ) : pintu keluar – masuk petugas /
pengunjung, ruang tunggu, rawat jalan, farmasi, kamar jenazah, area dimana
fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir tidak tersedia /
jauh letaknya

Melakukan monitoring complience kebersihan tangan dengan cara :

 Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :

- Petugas klinis setiap satu bulan sekali ( ruang perawatan, IGD, IPI, HD,
IBS, Rawat Jalan, Neonatus, VK, Rehabilitasi Medik )
- Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan. Sebelum kontak dengan
pasien ( Momen 1 menurut WHO )
 - Petugas Non- klinis setiap satu bulan sekali ( Linen Laundry, Farmasi,
Gizi, IPSRS, Sanitasi, Kamar Jenazah ) : sesuai indikasi kebersihan
tangan secara umum
- Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis maupun non –
klinis dengan sasaran 50% dari jumlah masing – masing profesi ( Dokter,
Perawat, Bidan, Fisioterapi, dan Gizi )
 Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien,
keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses
penerimaan pasien baru
- Setiap petugas di Rumah Sakit Umum “Darmayu” mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara
berkesinambungan mengenai prosedur kebersihan tangan melalui
orientasi dan pendidikan berkelanjutan
- Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas ( dokter,
perawat, bidan, fisioterapi, gizi ) setiap 4 minggu sekali pada hari kamis
pada setiap minggu ke 4

2. ALAT PELINDUNG DIRI

1) Di tata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh Komite PPI
RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS
2) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standart dan isolasi dengan
selalu mengukur potensi resiko spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan
medik sehingga tepat, efektif dan efisien
3) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi
4) Adanya daftar tindakan yang menggunakan APD dab kebersihan tangan
5) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS
6) Masker untuk ruang kohort airbone disease dengan masker bedah rangkap 2
7) Tim PPI dan Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan
APD sebagai bahan dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan efektivitasnya
8) Alat Pelindung Diri yang digunakan di masing – masing area adalah sebagai
berikut :
3. PEMROSESAN PERALATAN PASIEN / STERILISASI
1) Di rumah sakit dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika dan kimia, melalui
tahapan pre – cleaning ( perendaman menggunakan enzymatic ), tahapan
pembersihan, pengeringan, proses pengemasan, dan sterilisasi dilakukan di CSSD
penyimpanan di ruangan masing – masing
2) Pemrosesan alat / instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat.
Sterilisasi dilakukan untuk alat pakai kritikal. Sterilisasi atau desinfeksi tingkat
tinggi ( DTT ) dilakukan untuk alat semi kritikal, sedangkan desinfeksi tingkat
rendah untuk alat non kritikal
3) Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria :
a. Memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitas
rendah
b. Waktu desinfeksi singkat
c. Stabil dalam penyimpanan
d. Tidak merusak bahan dan efisien
4) Unit kerja yang bertanggung jawab terhadap penyediaan desinfektan dan antiseptik
di RS sesuai rekomendasi PPI Rumah Sakit Umum “Darmayu” melalui isntalasi
farmasi
5) Unit CSSD bertanggung jawab menyusun panduan dan prosedur tetap,
mengkoordinasikan serta melakukan monitoring dan evaluasi proses serta
kwalitas/mutu hasil sterilisasi dengan persetujuan Komite PPI RS
6) Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap unit
menggunakan form

4. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

1) Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang pengganggu,
penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan hygiene sanitasi makanan,
 pemantauan penyehatan linen, desinfeksi permukaan/udara/lantai, pengelolaan
limbah cair/limbah B3/limbah padatmedis/non meids dikelola oleh Instalasi
Sanitasi dan Penyehatan Lingkungan RS ( ISPL RS ) dan Sub Bagian Rumah
Tangga bekerjasama dengan pihak ketiga, berkoordinasi dengan Komite PPI RS,
sehingga aman bagi lingkungan
2) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
a. Semua limbah beresiko tinggi harus di beri label / tanda yang jelas
b. Wadah / kontainer di beri alas kantong plastik dengan warna : kuning untuk
limbah infeksius & B3, ungu untuk limbah obat kemoterapi dan obat
kadaluwarsa, hitam untuk limbah non medis / domestik
c. Limbah tidak boleh di biarkan atau disimpan > 24 jam
d. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup ¾ )
e. Wadah / kontainer harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah di bersihkan dan berada di tempat yang
terlindungi binatang atau serangga
f. Limbah benda tajam harus di kumpulkan dalam satu wadah anti bocor ( safety
box ) atau tahan tusukan ( jerigen ), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau
tidak
g. Jarum dan syringe harus di masukkan ke dalam tempat yang telah di sediakan
oleh rumah sakit ( safety box )
h. Limbah gas harus di bersihkan melalui penyaring ( filter ) sebelum di buang ke
udara
i. Limbah cair ( laboratorium ) sebelum di olah harus di kumpulkan dalam wadah
yang terbuat dari plastik
j. Air limbah yang berasal dari laboratorium harus di olah di Instalasi Pengolahan
Air Limbah ( IPAL ), bila tidak mempunyai IPAL harus di kelola sesuai
ketentuan yang berlaku melalui kerjasama dengan pihak lain atau pihak yang
berwenang
k. Air limbah dari dapur harus di lengkapi penangkap lemak dan saluran air
limbah harus di lengkapi / ditutup dengan griu
l. Jika limbah cair mengandung pelarut organik, wadah harus terbuat dari bahan
baja anti karat
m. Limbah cair dapat di buang ke saluran pembuangan jika memenuhi syarat
sebagai berikut :
 Konsentrasi limbah radioaktif berada di bawah nilai batas yang di izinkan
 Limbah radioaktif beraktifitas tinggi dan memiliki waktu paruh lebih kecil
dari atau kurang dari 30 hari di biarkan meluruh sampai melewati 5x waktu
paruhnya
  Mudah larut dan tersebar dalam air
 Limbah radioaktif beraktifitas rendag diencerkan sampai mencapai nilai
batas yang di ijinkan untuk di buang

Pengangkatan limbah harus menggunakan troli yang tertutup. Pengangkatan

dilakukan 2 kali. Apabila harus mengunakan lift harus sesuai dengan jadwal lift
tersendiri / RAM

3) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus di lakukan di tempat

pengelolaan sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak
ketiga
4) Petugas yang menangani limbah harus menggunakan APD seperti sarung tangan
khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata, dan bila perlu helm
5) Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan bahan
desinfektan, cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan berdasarkan telaah
Komite PPI RS untuk mencapai efektivitas yang tinggi

5. PENGELOLAAN LINEN
a. Jenis linen di Rumah Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo di kualifikasikan menjadi
linen bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b. Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan kantong linen
yang berbeda, linen kotor non infeksius dengan kantong linen berwarna hitam (
diberi label linen non infeksius ) dan linen kotor infeksius dengan kantong linen
kuning
c. Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan dengan
desinfeksi kereta linen, pengepelan / desinfeksi lantai, implementasi praktik
kebersihan tangan, penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) sesuai potensi resiko
selama bekerja
d. Alur distribusi linen bersih dan kotor di bedakan dalam jam, setelah 2 jam linen
kotor masuk , linen bersih bisa si distribusikan

6. PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN ( KESEHATAN KARYAWAN )

1. Melakukan pemeriksaan kesehatan bagi karyawan sebelum bekerja di Rumah Sakit
Umum “Darmayu” Ponorogo, antara lain :
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani
c. Rontgen paru – paru
d. Laboratorium rutin
 2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan Rumah Sakit Umum
“Darmayu” :
a. Pemeriksaan fisik, kesegaran jasmani, rontgen bila di perlukan, laboratorium
rutin serta pemeriksaan yang di anggap perlu, termasuk pemberian imunisasi
kepada karyawan yang bekerja di area / tempat yang beresiko dan berbahaya, (
Laundry, Gizi, IPI, Melati, dan IBS )
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan Rumah Sakit sekurang –
kurangnya 3 tahun
c. Pemberian imunisasi untuk karyawan

3. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus kepada :

a. Karyawan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang telah mengalami kecelakaan
atau penyakit yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 minggu
b. Karyawan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang berusia 40 tahun dan
karyawan yang muda melakukan pekerjaan tertentu
c. Karyawan Rumah Sakit Umum “Darmayu” yang bekerja pada kelompok
pelayanan yang High Risk Infection ( LAUNDRY, GIZI, IPI, IB, MELATI,
HD )
d. Karyawan yang terpapar penyakit infeksisu ( HIV, HEPATITIS, TB )

7. PENEMPATAN PASIEN INFEKSIUS

A. Tranmisi Airbone
1. Penempatan Pasien
Tempatkan pasien di ruang Isolasi sebagai berikut :
a. Penempatan pasien infeksi di Rumah Sakit Umum “Darmayu” di tempatkan
di ruang ventilasi alami dengan pertukaran udar 6 sampai 12 kali per jam
b. Memiliki saluran pengeluaran udara ke lingkungan yang memadai atau
memiliki sistem penyaringan udara yang efisien sebelum udara di
sirkulasikan ke ruang lain. Pintu harus selalu tertutup dan pasien tersebut ada
di dalamnya. Bila tidak tersedia kamar tersendiri, tempatkan pasien bersama
dengan pasien lain yang terinfeksi aktif dengan mikroorganisme yang sama,
kecuali bila ada rekomendasi lain. Di larang menempatkan pasien dengan
pasien jenis infeksi lain
c. Ada satu kamar isolasi dengan satu bed yang di khususkan untuk pasien DM
( Gangren ), pasien Tetanus
2. Perlindungan pernafasan ( APD )
 Gunakan masker partikuler N-95 bila memasuki kamar pasien yang diketahui
atau dicurigai menderita airbone disease ( Tbc, Varicela, Rubela, dll ). Orang –
orang yang sensitif di larang memasuki kamar pasien yang diketahui atau
dicurigai menderita airbone disease. Petugas yang kebal pada measles ( Rubela )
atau Varicella tidak perlu memakai perlindungan pernafasan. Pasien harus selalu
menggunakan masker medik / bedah
3. Pemindahan Pasien
Batasi pemindahan pasien dan transportasi pasien dari kamar yang khusus
tersedia untuknya hanya untuk hal yang sangat penting saja. Bila memang di
butuhkan pemindahan dan transportasi, perkecil penyebaran droplet dengan
memakai masker bedah pada pasien bila memungkinkan

B. Transmisi Droplet
1. Penempatan Pasien
Pasien dengan droplet bisa di tempatkan di semua ruang perawatan kecuali
ruang isolasi dengan kamar tersendiri. Bila tidak tersedia kamar tersendiri,
tempatkan pasien dalam kamar bersama dengan pasien yang terinfeksi dengan
mikroorganisme yang sama, tetapi tidak memungkinkan di tempatkan dengan
pasien khusus yang sama maka tempatkan pasien bersama dengan pasiendengan
kasus yang lain ( kecuali pasien dengan airbone disease ) tetapi dengan jarak
sedikitnya 3 kaki ( kira – kira 1m )dengan pasien lainnya dan pengunjung.
Tidak di butuhkan penanganan uadar dan ventilasi yang khusus dan pintu boleh
tetap terbuka
2. Alat Pelindung Diri ( masker )
Gunakan masker bedah bila bekerja dalam jarak kurang dari 1m dari pasien
3. Pemindahan Pasien
Batasi pemindahan pasien dan transportasi pasien dari kamar yang
khusustersedia untuk hal yang sangat penting saja. Bila memang di butuhkan
pemindahan dan transportasi, perkecil penyebaran droplet dengan memakaikan
masker bedah pada pasien, bila memungkinkan
C. Tranmisi Kontak
1. Penempatan Pasien
Pasien bisa di tempatkan di semua ruang perawatan. Tempatkan pasien ( 1
meter ) dengan pasien lainnya dan pengunjung. Tidak dibutuhkan penanganan
udara dan ventilasi khusus dan pintu boleh tetap terbuka
2. Alat Pelindung Diri
Pakailah gaun ( bersih dan tidak perlu steril ) saat memasuki kamar pasien.
 Pakailah sarung tangan ( bersih dan tidak perlu steril ) saat memasuki kamar
dan merawat pasien. Ganti sarung tangan setelah menyentuh bahan – bahab
terinfeksi yang kira – kira mengandung mikroorganisme dengan konsentrasi
tinggi ( feces dan drainase luka ). Lepas sarung tangan sebelum meninggalkan
lingkungan pasien dan segera lakukan kebersihan tangan dengan cuci tangan
atau handrub
3. Pemindahan Pasien
Batasi pemindahan pasien dan transportasi pasien hanya untuk hal yang sangat
penting saja. Bila memang di butuhkan pemindahan dan transportasi, pastikan
kewaspadaan tetap terjaga untuk meminimalkan kemungkinan penyebaran
mikroorganisme ke pasien lain dan kontaminasi permukaan lingkungan dan
peralatan

4. Peralatan Perawatan Pasien

Penggunaan peralatan non kritikal hanya untuk satu pasien saja ( atau di
gunakan bersama drngan pasien yang terinfeksi atau terkolonisasi dengan
patogen yang sama yang membutuhkan kewaspadaan ) untuk mencegah
penggunaan bersama dengan pasien lain. Bila penggunaan bersama tidak dapat
dihindari, maka bersihkan dan desinfeksi peralatan tersebut sebelum digunakan
oleh pasien lain.

8. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

1) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi
2) Vial / ampul / botol infus untuk single use harus dapat di gunakan dengan cara yang
dapat menjaga syarat aseptik
3) Multi dose vial di gunakan :
 Hanya di gunakan untuk satu orang pasien
 Setiap mengakses vial multi dose harus menggunakan jarum dan spuit yang
steril
 Tidak di simpan atau di bawa ke kamar pasien atau ruang tindakan kecuali vial
tersebut hanya di peruntukkan untuk satu orang pasien tertentu
 Setelah di gunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal pertama kali
vial dibuka dan tangga; beyond use pada etiket obat
4) Cairan infus dalam botol ( plastik atau kaca ) tidak dapat di gunakan bersama –
sama untuk beberapa pasien
 5) Insulin Flexpen hanya dapat di gunakan untuk satu orang pasien dan tidak dapat di
gunakan untuk bersama – sama untuk beberapa pasien
6) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan Flexpen harus menggunakan
jarum baru

9. PRAKTEK LUMBAL PUNGSI

a. Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap melakukan lumbal pungsi, anastesi
spinal / epidural / pasang kateter vena sentral
b. Masker harus di pakai klinisi saat melakukan lumbal pungsi, anastesi spinal /
epidural / pasang kateter vena sentral
c. Pemeriksaan di lakukan oleh Dokter Spesialis Saraf / Dokter Spesialis Anastesi di
bantu tenaga paramedis yang diberikan pada pasien Rumah Sakit Umum
“Darmayu” Ponorogo

10. KEWASPADAAN STANDART BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standart diterapkan pada pasien rawat inap yang
suspek atau telah ditentukan jenis infeksinya, berdasarkan cara transmisi kontak,
droplet atau airbone. Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis,
pemisahan penempatan pasien, mempersingkat waktu pelayanan di Rumah Sakit,
penyediaan paket perlindungan petugas, tatalaksana lingkungan meliputi penataan alur
pasien, penataan sistem ventilasi ( natural maupun mekanikal ) tatalaksana penyediaan
dan penggunaan alat pelindung diri.
1. Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan infeksi dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, petugas terhadap penyakit menular
dan pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial ( imuno supressed )
2. Rumah Sakit berencana untuk menyiapkan ruang isolasi untuk pasien airbone
disease yang terpisah dari pasien yang non infeksius dan terpisah dari pasien
dengan kondisi imunocompromise
3. Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip kewaspadaan
isolasi sesuai cara transmisi spesifikasinya. Petugas menerapkan prinsip
kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau kombinasinya
4. Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi
5. Pembersihan ruang isolasi di lakukan setelah pembersihan ruang perawatan umum
dengan menggunakan bahan desinfektan
6. Prosedur penunjang medik ( pengambilan darah, pemberian gizi ) di lakukan
setelah pasien yang tidak menular
 7. Setiap pengunjung atau pasien ruang isolasi harus di lakukan edukasi penggunaan
APD, kebersihan tangan, etika batuk
8. Adanya pengaturan alur penyakit menular

11. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS ( PPI TB )

Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan terhadap
resiko airbone, dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan terhadap
resiko transmisi penyakit TB, MDR, dan XDR-TB ( Multiple Extend Drug Resistance
TB )
1. Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan di berikan edukasi
oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta hygien respirasi dan di
haruskan memakai masker bedah, jika keluhan pasien mengarah ke TB ( batuk ≥2
minggu atau batuk darah )
2. Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan batuk akan
diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika serta hygien respirasi
dan di haruskan masker bedah
3. Petugas Rumah Sakit memberikan pelayanan baik administrasi maupun medis
segera ( maksimal 30 menit ) bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga
mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Pasien TB yang perlu di rawat inap di tempatkan di ruang terpisah dari pasien lain
( ruang isolasi ), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan sistem kohorting
denga lama perawatan maksimal 2 minggu
5. Rumah Sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran ( menggunakan
ekshaust ) di ruang perawatan infeksi ( Poli DOTS dan Ruang Isolasi rawat inap )
untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar penularan percik renik
sehingga tidak menularkan orang lain
6. Pasien dengan suspek MDR TB di lakukan pemeriksaan laborat di Rumah Sakit
Umum “Darmayu” dan jika positif di rujuk ke RSUD Harjono Ponorogo
7. Penampungan sputum oleh pasien harus di lakukan dalam ruangan dengan konsep
AII ( Airbone Infection Isolation ) atau box khususu dengan pengaturan sistem
ventilasi ( Well Ventiled Induction Booth )
8. Pasien di sarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung sputumdengan
air mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs
9. Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu pada kewaspadaan
standart dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui udara ( airbone ) dan
transmisi melalui kontak
 10. Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan di lakukan pemeriksaan
kesehatan rutin secara berkala bekerjasama dengan Sub Sumber Daya Manusia dan
K3 RS
11. Apabila pasien akan di transportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien harus
mengenakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar
12. Rumah Sakit menjamin dilaksanaknnya upaya perlindungan diri yang adekuat bagi
petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat pelayanan

12. SURVEILANS INFEKSI RS

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN ( Infection Prevention Cintrol Nurse –
Perawat Pengendali Infeksi ) dan IPCLN ( Infection Prevention Control Link Nurse –
Perawat Penghubung Pengendali Infeksi ) untuk menggambarkan tingkat kejadian
berbagai infeksi target sesuai Pedoman Syrveilans Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes
dan penyakit endemis di rumah sakit
Target surveilans yaitu : Infeksi Saluran Kmeih ( ISK ) terkait pemasangan unrine
catheter ( UC ), Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP ) terkait pemasangan Central
Vena Line ( CVL ), Plebhitis terkait pemasangan Intra Vena Line ( IVL ), Ventilator
Aquired Pnemonia ( VAP ) terkait pemasangan Endo Tracheal Line ( IVL ), Ventilator
Aquired Pnemonia ( VAP ) terkait pemasangan Endo Tracheal Tube ( ETT ), Hospital
Aquired Pnemonia ( HAP ) terkait tirah baring, decubitus terkait tirah baring dan
Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) terkait pembedahan.
1. IPCN dibantu IPCLN melakukan survei sesuai area yang telah di tentukan oleh
Tim PPIRS lalu di jumlah oleh sekretaris Tim PPIRS
2. Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi di lakukan Komite
PPIRS di bawah Koordinator Dokter Penanggungjawab PPI ( IPCO ) untuk tujuan
pengendalian, manajemen resiko dan kewaspadaan terhadap Kejadian Luar Biasa
( KLB )
3. Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program PPI. Sasaran
angka IRS di evaluasi setiap 3 bulan
4. Kejadian Luar Biasa IRS ditetapkan oleh Direktur RS berdasarkan pertimbangan
Komite PPI RS pada hasil evaluasi epidemiologik kecenderungan angka IRS
melalui surveilans. Kecenderungan kejadian IRS yang terus menerus meningkat
signifikan selama 3 bulan berturut – turut atau peningkatan signifikan angka
kejadian pada suatu waktu pengamatan tertentu di waspadai sebagai KLB.
Pencegahan dan Pengendalian resiko penyebaran kejadian yang berpotensi
menjadi KLB di lakukan segera secara sinergi melalui kerjasama lintas unit /
satuan kerja oleh Komite PPIRS
 5. Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Komite Mutu dan
Menejemen Resiko setiap bulan yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur Rumah
Sakit Umum “Darmayu” Ponorogo
6. Penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( ISK, IADP, VAP,
HAP, Plebitis, dan IDO ) adalah satu cara untuk melihat kepatuhan dalam rangka
unttuk mengurangi angka infeksi

13. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN dan MATERIAL SEKALI PAKAI

( Single Use Yang di Re-Use )
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat Medis
Sekali Pakai dapat digunakan ulang ( Re Use Of Single Use Devices ) sesuai kebijakan
RS.
a) Peralatan dan bahan / material yang tidak pernah bisa di Re use khususnya untuk
setiap peralatan dan bahan / material yang di reuse
b) Jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan / material
yang direuse
c) Tipe pemakaian dan keretakan antara lain yang mengidentifikasi bahwa perlatan
tidak bisa di reuse
d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti dengan protokal yang jelas
e) Proses untuk pengumpulan analisis dan penggunaan dari data pencegahan dan
pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang di reuse

Daftar Alat Medis Single Use – Re Use

No Nama Alat Ruang Penggunaan

1. Dialyser Hemodialisa 4 ( empat ) kali re use

14. PENGELOLAAN MAKANAN

Pengelolaan makanan di Instalasi Gizi memperhatikan standart sanitasi makanan,
minuman, alat, lingkungan produksi dan hygiene perorangan penjamah makanan
a) Semua bahan makanan yang disiapkan seampai dengan disajikan kepada pasien,
pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedomandan standart prosedur pelayanan
Instalasi Gizi agar terhindar dari pencemaran dan penularan infeksi melalui
makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih,
terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu
penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan makanan
 c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses
penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans hygien pribadi
berupa monitoring kultur mikrobiologi swab rektal, di koordinasikan dan di bawah
tanggung jawab Komite K3 RS
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala selama 3
tahun sekali

15. PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN

INFEKSI RUMAH SAKIT
Di rencanakan dan di laksanakan secara periodik dan berkesinambungan oleh bagian
Pendidikan dan Pelatihan ( DIKLAT ) bekerjasama dengan Komite PPI RS untuk
menjamin setiap petugas yang berada dan bekerja di RS ( termasuk peserta didik dan
karyawan kontrak ) memahami dan mampu melaksanakan program PPI RS, khususnya
kewaspadaan standart dan kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus di berikan materi orientasi PPIRS
c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan di lakukan oleh bagian
SDM bersama Komite PPI RS sesuai kebutuhan yang berlaku sebagai dasar
perencanaan program selanjutnya
d) Seluruh staf didik tentang pengelolaan infeksius

16. PENDIDIKAN PENCEGAHAN dan PENCEGAHAN INFEKSI DIBERIKAN

UNTUK SETIAP PASIEN
Untuk pasien rawat inap di sampaikan oleh perawat saat orientasi pasien baru masuk,
meliputi kebersihan tangan, etika batuk, dan ketertiban membuang sampah.

17. PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI dan RENOVASI di

RS
a) Sebelum melakukan konstruksi atau renovasi bangun di lakukan analisisi terhadap
kwalitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang di lakukan di RS harus
mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas berdasarkan prinsip –
prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c) Pengkajian resiko infeksi di buat berdasarkan dari panduan Infection Control Risk
Assesment ( ICRA )
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ( KPPI RS ) melakukan
pengkajian resiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan bagian
pemeliharaan dan K3 RS
18. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI /
RENOVASI RUMAH SAKIT
a) Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kwalitas udara,
tingkat kebisingan
b) Melakukan edukasi ( pemasangan rambu – rambu atau gambar di area renovasi )
kepada petugas, pengunjung dan pasien
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua permukaan,
termasuk dinding, langit – langit, jendela dan sistem ventilasi beresiko tinggi
d) Melakukan swab ruangan dan uji kwalitas udara, khususnya di area beresiko tinggi
sebelum ruangan di gunakan

19. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a) Proses desinfeksi alat dapat di kategorikan menjadi :
 Peralatan Kritis / resiko tinggi : adalah peralatan medis yang masuk ke dalam
jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh instrumen bedah, kateter
intravena. Pengelolaanya dengan cara sterilisasi
 Peralatan Semi Kritis / resiko sedang: adalah peralatan yang kontak dengan
membran mukosa tubuh. Contohnya peralatan yang di pakai endoscopy,
laparoscopy. Pada peralatan semi kritikal di lakukan desinfeksi tingkat tinggi
dengan cara kimiawi
 Peralatan Non Kritis / resiko rendah : adalah peralatan yang kontak dengan
permukaan kulit utuh contoh : trimester, stetoskop, linen, alat makan, lantai,
perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini dapay di gunakan disinfeksi
tingkat sedang sampai tingkat rendah
b) Desinfeksi Lingkungan Rumah Sakit
 Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukan meja, trolly di disinfeksi
dengan detergen netral
 Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya di bersihkan dengan
desinfektan tingkat menengah
c) Penggunaan desinfektan di ruang infeksi ( menular ) dan area kritis
 Untuk mengepel / membersihkan lantai dan wc menggunakan : creolin
 Untuk area yang sering di sentuh lantai dan wc ( High touch area ) menggunakan
desinfektan : Lysol 1: 100 ( permukaan logam ), Chlorin 0.05% ( permukaan
bukan logam )
  Untuk area yang jarang disentuh ( Non High Touch Area ) menggunakan sabun
PH netral
 Penggunaan desinfektan di area banyak tumpahan darah / cairan tubuh :
menggunakan disinfektan Chlorin 0.5%

Cairan desinfektan yang digunakan di Rumah Sakit Umum “ Darmayu “

NO ISI MERK PENGGUNAAN

1. Isopropyl, ethil alkohol Alkohol 70% Antiseptik kulit
2. Etanol One Med Antiseptik kebersihan tangan
3. Chlorhexidine 4% Anios DD1 High level desinfektan instrumen
4. Chlorhexidine 4% Dermanios Antiseptik kulit kebersihan tangan
daerah kritis
5. Chlorhexicine 2% E- care Antiseptik kulit kebersihan tangan
6. Povidon Iodine 7.5% Betadine Solution Antiseptik kulit pre operasi
7. Chlorin Baycline - Desinfektan tumpahan darah dan
cairan tubuh lainnya
- Penggunaan di kamar bersalin
- Untuk wabah ( misal :C difficile )
- Multi Drug Resisten Organisme (
Mis MRSA )
8. Gluteraldehyde 3.4% Steranios 2% High level desinfektan
Stabimed
9. Ethanol dan propanolol softaman Antiseptik kebersihan tangan
10. Benzalkonium chloride, Terralin protect High leveldesinfektan alat semi
phenoxythanol kritikal`

20. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,

KELUARGA dan PENGUNJUNG
1. Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit adalah
kepedulian terhadap pasien, keluarga dan pengnujung rumah sakit
2. Pasien, keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi rumah sakit di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” Ponorogo dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit
rawat jalan dan rawat inap
4. Masing – masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, Perawata, Fisioterapi, Gizi,
Farmasi, dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas kebersihan, dll ) pasien,
 keluarga dan pengunjung turut ambil bagian dalam Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
5. Pasien, keluarga, dan pengunjung yang di rawat di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” sesuai dengan peraturan tata tertib pasien
6. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas
lainnya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan penggunaan Alat Pelindung
Diri ( APD ) di fasilitas kesehatan
7. Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat, Bidan,
Fisioterapi, Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudah menyentuh pasien dan lingkungan pasien
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit adalah tanggungjawab
pasien, keluarga dan pengunjung
9. Anak – anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
10. Pasien, keluarga dan pengunjungberperan penting di dalam Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan
fasilitas wastafel, tempat sampah non infeksius ( kantong hitam ), sabun cair biasa
( handsoap ), untuk pasien, keluarga dan pengunjung

21. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA ( KLB )

1. Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah Sakit Umum
“Darmayu” perlu mempunyai sistem pengendalian dan penanganan KLB
2. Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, di lakukan surveilans infeksi rumah
sakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga bertujuan untuk
mencegah supaya KLB tidak terulang lagi
3. Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang di dapat
dari surveilans diolah oleh Komite PPIRS, disertai analisis, rekomendasi dan
tindak lanjut, dilaporkan kepada komite mutu dan manajemen resiko, selanjutnya
di gunakan sebagai bahan laporan kepada Direktur Rumah Sakit, dan bahan
komununikasi dengan bagian yang terkait
4. Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
pertimbangan Komite PPI Rumah Sakit Umum “Darmayu” pada hasil evaluasi
epidemiologik kecenderungan peningkatan angka IRS secara signifikan selama 3
bulan berturut – turut. Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu
waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB
5. Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara terpadu oleh
seluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite PPIRS. Selama terjadi
KLB, Petugas Ruangan / Bagian Terkait, Kepala Bagian, dan IPCLN, harus
 berkoordinasi secara intensif dengan Tim dan Komite PPI Rumah Sakit untuk
menangani KLB tersebut
6. Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS bersama
IPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi :
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilan Infeksi
Rumah Sakit
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilans Infeksi
Rumah Sakit
 Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala Ruangan serta Dokter yang
bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan verifikasi diagnosis
infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan mengkonfirmasi sebagai
kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi terhadap kemungkinan
sumebr penularan, cara penularan dan kemungkinan penyebarannya, serta
aspek lain yang di perlukan untuk penanggulangan atau memutuskan rantai
penularan
 Berkoordinasi dengan bagian Laboratorium untuk melakukan :
- Swab ruang / alat yang di duga terkontaminasi bakteri
- Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber infeksi untuk
dibiakkan dan anti biogram
- Pemasangan label di tempat penampungan bahan pemeriksaan laboratorium
pasien penyakit menular. Label bertuliskan “ Atas Bahan Menular “
 Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk memberikan
klarifikasi – klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB, misalnya pelaksanaan
Prosedur Tetap secara benar
7. Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite PPIRS
menetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada pimpinan RS
8. Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan Direktorat
Pelayanan Medik, Komite K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, CSSD, Gizi,
Linen Laundry dan Bagian terkait lainnya sesuai kebutuhan
9. Apabila di perlukan pasien kasus KLB di rujuk ke rumah sakit rujukan infeksi
yang telah di tetapkan oleh dinas kesehatan
10. Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat ruangan
melakukan langah – langkah pencegahan dan pembatasan dengan cara :
a. Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanan kebersihan tangan yang
benar dan tepat
b. Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan APD lain sesuai
indikasi
c. Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
 d. Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan dengan pasien yang
sama –sama terinfeksi / kohorting dan menentukan staf yang akan memberikan
penanganan ( dipisahkan dengan staf lainnya )
e. Apabila di perlukan mengusulkan kepada Direktur untuk mengisolasi ruangan
atau mengisolasi pasien bersangkutan yang di anggap tercemar oleh infeksi
f. Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standart
g. Ruangan yang terjadi KLB harus di desinfeksi
11. Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan yang telah
diambil terhadap data atau informasi KLB
12. Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB berhasil di
atasi
13. Status KLB wahib di laporkan ke dinas kesehatan setempat
14. Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi terpanjang tidak
di temukan kasus baru

22. PEMERIKSAAN KULTUR dan SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT
a. Swab di lakukan 1 kali setahun untuk area kritis ( zona resiko tinggi dan sangat
tinggi )
b. Area lain bila diperlukan sewaktu – waktu atau bila terjadi wabah / KLB
c. Persiapan pemakaian jika ada curiga kasus IDO, IADP, ISK, HAP, dan VAP

23. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a. Penggunaan pasien immunocopromised di rawat di ruang tersendiri
b. Pasien imunocopromised yang tidak bisa di tangani di Rumah Sakit Umum
“Darmayu” dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi setelah kondisi stabil

24. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI KAMAR

JENAZAH
1. Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
a. Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip – prinsip Kewaspadaan
Standart
b. Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien yang ingin
melihat jenazah setelah di pindahkan dari ruang perawatan juga harus
menerapkan Kewaspadaan Standart
 c. Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD ( sarung tangan
dan masker )
2. Pembersihan dan desinfeksi kamar jenazah dengan cairan klorin
3. Pemindahan jenazah berpenyakit menular harus di lakukan sesegera mungkin,
tidak melebihi batas waktu 2 jam
4. Pemindahan jenazah berpenyakit menular ( Hepatitis, TB Paru, dll ) harus di
lakukan sesegera mungkin
5. Jika ada pasien meninggal tanpa identitas, tanpa keluarga, berpenyakit menular (
HIV AIDS ) pihak Rumah Sakit merujuk ke RSUD Hardjono
6. Pemindahan jenazah dari ruang rawat inap ke kamar jenazah, untuk pengambilan
jenazahnya di bedakan dengan jam antara ruang Gizi dan Laundry
7. Karena kamar jenazah belum memenuhi standart untuk sementara kamar jenazah
masih di pergunakan untuk transit saja

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI RUANG BAYI

1. Ruangan / Lingkungan
a. Lantai dipel 2 kali sehari demgam menggunakan cairan sabun netral
b. Ruangan di bongkar 1 kali/bulan
c. AC di bersihkan setiap 3 bulan sekali
d. Pemeriksaan air bersih di lakukan setiap 3 bulan sekali
e. Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
f. Suhu dan kelembapan kamar bayi sehat : 23 - 25°C dan 45 – 60 %, sedangkan
untuk kamar bayi sakit : 23 – 25 °C dan 35 – 60 %
g. Monitoring suhu lemari es tiap hari pagi dan sore
2. Peralatan
a. Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi, dibersihkan setiap
hari dengan kain lembab memakai detergen dan air bersih
b. Bak mandi : di bersihkan dengan detergen dan air bersih setiap hari
3. Persyaratan bekerja di kamar bayi
a. Petugas
- Mencuci tangan harus di lakukan sebelum dan sesudah tindakan / memberi
susu bayi, dari toilet dll
- Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaksinasi hepatitis & varicella
- Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat bekerja
- Pemakaian jilbab sepraktis mungkin sehingga tidak mengganggu aktifitas
ketika merawat bayi
- Mengganti popok harus menggunakan sarung tangan
b. Ibu yang menyusui di kamar bayi
 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi
- Membersihkan putting susu sebelum menyusui bayi
- Petugas yang menerima ASI yang di pompa dari ibu / keluarga, maka pada
botol harus di tutup, beri label, tanggal dan waktu pengambilan ASI
c. Bayi
- Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit
- Pemberian vaksin Hepatitis B di berikan 24 jam setelah lahir sedangkan
bayi dengan riwayat ibu dengan Hepatitis di berikan imunisasi pasif
- Bayi dengan berat badan normal di mandikan 2x sehari sebelum putus tali
pusat
- Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih, dikeringkan dan di
tutup dengan kassa
- Bayi yang di rawat dengan blue light, matanya harus di tutup dan saat diberi
susu
- Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing – masing dan disimpan di
tempat yang sudah disediakan
26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI KAMAR
BERSALIN

1. Pencegahan Standart
a. Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus di gunakan pada semua prosedur
yang bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh pasien, termasuk juga
kebersihan peralatan dan lingkungan, pemeriksaan plasenta
b. Pelindung mata ( goggles ) dipakai pada setiap prosedur persalinan
c. Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus langsung di buang ke
dalam tempat benda tajam yang telah tersedia
d. Semua linen yang terkena noda darah di masukkan ke dalam kantong berwarna
kuning
e. Staff yang mempunyai lesi / luka terbuka atau goresan pada tangan mereka
harus menutup luka tersebut dengan plester kedap air dan selalu menggunakan
sarung tangan saat menangani persalinan
f. Staff yang bekerja di kamar bersalin harus ikut dalam program vaksinasi
Hepatitis B
g. Semua tisu dan sampah yang terkontaminasi dengan darah harus di buang ke
dalam kantong plastik kuning

2. Persyaratan bekerja di kamar bersalin

a. Petugas kamar bersalin
 - Menggunakan APD lengkap ( sarung tangan, masker, goggle, apron )
sebelum menolong persalinan
- Memakai alas kaki tertutup yang telah disediakan khusus untuk kamar
bersalin
- Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif
b. Pasien
- Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi maksimal 2 orang
- Pasien dengan infeksi harus ditempatkan di ruang tersendiri ( isolasi )
c. Bayi
- Perawat / bidan yang menerima bayi baru lahir harus menggunakan APD
lengkap
- Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai
- Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan povidon iodin
7.5% pada ujung tali pusat
- Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi di mandikan dengan air hangat 6
jam setelah bayi lahir

3. Lingkungan
a. Ruang Bersalin
- Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap selesai tindakan
- Pembersihan umum di lakukan 1 bulan sekali pada hari tidak ada tindakan /
persalinan
- Semua tumpahan arah dan cairan tubuh harus di bersihkan dengan
menggunakan desinektan chlorine 0,5%
- Tempat tidur, meja pasien, lemari harus di bersihkan dengan menggunakan
detergen netral setiap selesai digunakan
b. Alat dan Linen
- Instrumen yang telah dipakai di kamar bersalin dicuci dengan air mengalir
untk menghilangkan darah dan cairan tubuh. Setelah di cuci di keringkan
dan di kirim ke CSSD untuk disterilkan. Di CSSD direndam dengan cairan
enzymatik selama 10 – 15 menit lalau dicuci dengan air mengalir, petugas
harus menggunakan APD lengkap, kemasan steril tidak boleh robek, tidak
boleh terbuka dan tidak kotor, dan lihat tanggal kadaluarsanya
- Semua peralatan medik steril yang akan di pakai di batasi secukupnya sesuai
dengan keperluan saat itu
- Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau perlu bila terkena
darah
- Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai tindakan
 - Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus di masukkan ke dalam
kantong plastik warna kuning

4. Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui
darah ( Hepatitis B, C, dan HIV )
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan darah karena ibunya
positif terkena virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah yang harus
dilakukan :
a. Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin sampai kala II
berlangsung, bila sudah terbuka meminimalkan manipulasi
b. Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari transfusi janin
maupun ibu yang tidak perlu
c. Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang berasal dari ibu
dibersihkan
d. Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan untuk
imunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan
e. Pada saat bayi dibersihkan dan dirapikan, harus dilakukan secara hati –hati
sehingga semua darah menempel bisa di bersihkan, semua peralatan yang
digunakan dibuang di plastik warna kuning atau dibersihkan sehingga semua
yang mengandung protein terangkat. Segera setelah prosedur ini selesai
dilakukan, bayi bisa ditangani dengan normal, tidak perlu diambil tindakan
pengisolasian
f. Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif Hepatitis B

27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI KAMAR

OPERASI
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Kamar Operasi berfikus pada pasien,
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan
2. PPI di Kamar Operasi meliputi :
a. Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan menggunakan
sabun antiseptik ( chlorhexidine 4% ) dan air mengalir, atau handrub.
Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar bedah oleh setiap
petugas kamar bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di Rumah
Sakit Umum “Darmayu”.
 - Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar bedah
berpedoman pada lima penting kebersihan tangan wajib dilaksanakan (
standart WHO ) dan enam langkah prosedur
- Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidine 4%, dengan enam
langkah prosedur dan mencuci sampai siku tangan
b. Alat Pelindung Diri ( APD )
- Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
- Kebersihan tangan segera setelah melepas sarung tangan
- Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi darah,
cairan tubuh, sekret, ekskret, behan/benda terkontaminasi, mukosa, kulit
yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial terkontaminasi
- Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda
- Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti dengan masker
pada saat akan operasi berikutnya
- Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
- Kenakan gaun steril untuk tindakan operasi
- Kenakan gaun bersih tidak steril untuk melindungi kulit dari kontaminasi
dan mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan / merawat pasien yang
memungkinkan terjadinya percikan cairan tubuh pasien
- Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan di ganti setiap
kali selesai operasi
- Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong – bolong
c. Penanganan peralatan perawatan pasien
- Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat – alat
dipergunakan dan di lakukan oleh petugas terlatih
- Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada penderita TB
yang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai
d. Pembersihan lingkungan
- Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman RS
- Tempat tidur / kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja
instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan menggunakan
desinfektan setiap selesai dipakai pasien dengan menggunakan desinfektan
yang disediakan Rumah Sakit
- Penanganan limbah, sampah medis ( infeksius ) dalam kantong kuning dan
sampah benda tajammasuk ke tempat benda tajam sesuai ketentuan rumah
sakit dan diolah oleh pihak ketiga, sampah umum / rumah tangga ( non
infeksius ) dibuang di TPA
 - Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan sesuai
SPO
e. Pasien
- Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum operasi
- Cukur rambut, dilakukan bila benar – benar diperlukan segera sebelum
operasi dengan menggunakan clipper atau razor
- Post operasi, meliputi pencegahan dan perawatan pasien sebelum, selama
pasien dan sesudah pasien operasi
- Penderita TB sewaktu dibawa masuk ke kamar operasi segera langsung
masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu di lingkungan kamar
operasi. Masker bedah harus dipakai pasien selama pasien dipindah ke
kamar operasi
- Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya di ruang kamar operasi / ruang
anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan
f. Petugas
- Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah
- Memberikan motivasi kepada petugas
- Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin
- Tidak berkuku panjang dan memakai cat kuku
- Petugas yang sakit dilarang untuk bekerja di kamar bedah

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI CARE UNIT (

IPI, HD )
1. Petunjuk Umum
a. Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang paling penting
sebagai ukuran pengendalian infeksi di Rumah Sakit. Tangan harus dicuci
sebelum dan sesudah merawat pasien atau menangani peralatan medis yang
digunakan oleh pasien. Tangan juga harus dicuci jika terkontaminasi dengan
cairantubuh pasien, sebelum melakukan tindakan invasive, sebelum dan setelah
melepas sarung tangan, sebelum memulai kerja dan setelah tugas kerja selesai,
setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
b. Sarung tangan
Untuk melindungi staf ruang PPI, ruang HD, sarung tangan harus di gunakan
jika akan kontak dengan cairan tubuh lainnya dan sarung tangan harus dilepas
setelah melakukan perasat untuk meminimalkan terjadinya kontaminasi silang,
kemudian segera lakukan kebersihan tangan
c. Konsultasi
 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi harus dapat di jadikan sebagai
narasumber dalam melakukan surveilans dan pengkajian pengendalian infeksi
di IPI, HD. Disamping itu Tim PPI juga harus menetapkan dan melakukan
monitoring terhadap prosedur sterilisasi dan desinfeksi terhadap peralatan yang
digunakan di IPI, HD, juga terhadap penanganan bila terjadi luka tertusuk
jarum.
2. Prosedur Invasive
a. Jika prosedur invasive di gunakan sebagai pilihan untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan sangat bermanfaat dalam penanganan pasien, maka prosedur
pengendalian infeksi sebagaiman dijelaskan diatas dapat di abaikan
b. Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan teknik aspetik. Teknik
aseptik harus diterapkan untuk semua prosedur invasive dan penggantian
balutan perlu memakai sarung tangan steril. Dalam sitausi emergency dimana
prosedur yang dilakukan tidak cukup baik dalam teknik aseptik, maka seperti
penggantian kateter urine, iv kateter yang mungkin dapat terkontaminasi maka
sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil
c. Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang di pasang kanulasi merupakan tempat masuknya mikroorganisme
dalam jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang sangat potensial. Oleh karena
itu staff yang akan melakukan pemasangan kanulasi harus terlebih dahulu
melakukan kebersihan tangan dan memakai sarung tangan serta tindakan
mendisineksi kulit sebelum pemasangan kanulasi
d. Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus di lakukan dengan menerapkan teknik
aseptik termasuk memakai sarung tangan steril, melakukan persiapan kulit
yang akan ditusuk dengan antiseptik dan memasang doek steril pada area yang
telah disiapkan. Cari bagian yang mempunyai resiko yang rendah seperti
subclavicula, internal jugularis
e. Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 96 jam ). Khusus bayi,
kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril menggunakan jas
operasi, sarung tangan steril, masker dan doek steril. Penggantian posisi
kanulasi umbilical kateter di lakukan tidak melebihi 5 – 7 hari dan dilanjutkan
di vena perifer bila masih diperlukan.
3. Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus di lakukan pada
semua peralatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai peralatan
sendiri – sendiri dan bisa dipakai ulang atau menggunakan alat yang sekali pakai
 a. Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung dengan
saluran pernafasan seperti ETT dan airway, canule suction dimana dari
manufakturnya telah di beri label sekali pakai, maka tidak boleh dipakai ulang
atau di daur ulang
b. Item yang dapat dipakai ulang
Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan desinfeksi
yang benar sebelum di gunakan kembali dan apabila prosedur yang akan di
lakukan melibatkan bagian tubuh yang steril, maka peralatan tersebut harus
dalam keadaan steril
c. Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humadifier harus di ganti setiap 5- 7 hari
atau dapat diganti jika kotor, circuit dapat dilindungi dengan posisi filter yang
benar, sedangkan bakterial filter dipakai satu pasien satu bakterial filter.
Dillakukan DTT Kimiawi.
4. Suplai
a. Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh di simpan dalam area yang sama.
Lokasi atau ruangan terpisah harus di gunakan untuk area bersih dan kotor
b. Item steril
Semua item yang telah steril harus di simpan di area yang bersih dan kering.
Jika bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka kemasan tersebut
di nyatakan tidak steril lagi dan item di dalamnya tidak boleh di gunakan.
Pengecekan item steril pada stok steril harus di lakukan secara reguler. Semua
item steril harus dicek keutuhan kemasannya sebelum digunakan ( dibuka )
5. Pengelolaan Linen
a. Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme yang
signifikan linen kotor saat penggantian linen ( oleh karena itu penggantian
linen tidak boleh di lakukan dengan mengibaskan linen ke uadara )
b. Linen di simpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk mencegah
kontaminasi kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi di gunakan, maka
tidak boleh di simpan di area penyimpanan stok linen ruangan, tetapi harus
dikembalikan ke laundry untuk dicuci ulang
c. Tidak boleh meletakkan linen kotor dilantai, dikursi atau di meja. Linen kotor
dimasukkan ke dalam kantong plastik trolly linen kotor yang telah tersedia.
Trolly linen yang digunakan untuk mengangkut linen kotor tidak boleh
digunakan untuk membawa linen bersih
6. Obat – obatan
 a. Obat – obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa sentuhan,
obat – obat parenteral harus di siapkan secara aseptik menggunakan spuit dan
jarum steril. Cairan intravena dan cairan irigasi steril harus diberi label tanggal,
waktu dibuka dan di buang setelah 24 jam ( jika setelah dibuka dan tidak
digunakan lagi )
7. Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien IPI yang tidak memperhatikan pola sensitivitas
kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius dengan konsekuensi
yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan antibiotika dirumah sakit akan lebih
rasional dalam pemberianya dan merupakan keputusan yang dapat diterima secara
hukum dibandingkan mereka yang tidak mempunyai kebijakan tentang pemberian
antibiotika yang benar
8. Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial untuk
multidose dan ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak di anjurkan
diterapkan di Rumah Sakit Umum “ Darmayu”, oleh karena itu isi vial atau ampul
hanya digunakan oleh satu pasien saja dengan alternatif lainnya yaitu dengan
memisahkan isi vial ke dalam beberapa spuit steril, beri tanggal dan jam buka vial
pada spuit dan disimpan dalam lemari pendingin obat untuk selama 24 jam
9. Faktor Pasien dan Petugas
a. Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau di nyatakan mempunyai penyakit menular,
maka harus ditempatkan terpisah dari pasien lain ( kamar isolasi )
b. Hygiene
Pasien yang di rawat di IPI secara rutin dilakukan personal hygiene dengan
baik. Ini akan mencegah terjadinya infeksi silang dan memberikan kesegaran
dan mengurangi stress bagi pasien
c. Petugas
Semua staff yang bertugas di IPI memakai seragam yang bersih. Staf IPI tidak
diperbolehkan memakai perhiasan termasuk cincin kawin saat mereka tugas,
hal ini karena potensial menyebarkan kuman atau mengakibatkan kolonisasi
kuman. Staf yang diketahui mengidap penyakit menular baik melalui
pembuluh darah maupun melalui udara harus berobat dan melaporkan ke
Direktur
10. Pengendalian lalu lintas di IPI
a. Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan keperluanyya,
hal ini untuk memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien
di rawat di kamar isolasi IPI, maka pengunjung harus diberi penjelasan untuk
 menerapkan kewaspadaan standart termasuk penggunaan APD, dan anak –
anak di bawah umur tidak boleh masuk ke dalam IPI, khusus untuk bayi
pengunjung yang di perbolehkan hanya orang tua
b. Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
mengunjungi pasien IPI
c. Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi pasien di
IPI
11. Pengendalian Lingkungan
a. Penanganan sampah
- Semua pembuangan sampah harus mengikuti tata cara penanganan dan
pembuangan sampah harus sesuai dengan kategori sampah ( medis dan non
medis )
- Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus di buang ke dalam tempat yang
telah disediakan
- Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh harus
dibuang ke dalam kantong sampah warna kuning
b. Suhu dan kelembapan udara
- Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus di lakukan setiap hari
c. House Keeping
- Pembersihan harian : lantai harus di bersihkan setiap hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau seawktu –
waktu
- Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien

29. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) DI POLI KLINIK

GIGI
1. Jalur utama penyebab mikroorganisme pada praktek dokter gigi adalah melalui:
a. Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah yang terinfeksi
b. Kontak tidak langsung dari alat – alat yang terkontaminasi
c. Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit yang terluka
maupum utuh atau mukosa
d. Aserosol atau penyebaran mikroorganisme melalui uadar
2. Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari mikroorganisme patogen
a. Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang lengkap
b. Perlindungan diri :
 - Hindari memegang sesuatu yang tidak di butuhkan pada waktu merawat
pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut dan rambut serta hindari
memegang luka atau abrasi
- Tutupi luka atau lecet – lecet pada jari dengan plester kedap air
- Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah merawat pasien dengan
chlorhexidine 2%
- Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan pendek
c. Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :
- Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan pada saat memeriksa
pasien tanpa kemungkinan terjadinya perdarahan, sarung tangan rumah
steril di gunakan pada saat melakukan tindakan bedah, sarung tangan rumah
tangga digunakan pada saat membersihkan alat / permukaan kerja atau bila
menggunakan bahan kimia
- Kacamata pelindung : melindungi mata dari splatter dan debris yang di
akibatkan oleh high speed handpiece, pembersihan karang gigi
- Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat menginfeksi saluran
pernafasan atas maupun bawah
3. Sterilisasi instrumen :
a. Sebelum disterilkan alat – alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari debris
organik, darah dan saliva
b. Setelah dibersihkan, instrumen harus dibungkus untuk sterilisasi
c. Proses sterilisasi dilakukan di poli gigi
d. Instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai, pembungkus instrumen hanya
boleh dibuka segera sebelum digunakan, apabila dalam waktu 1 bulan tidak di
gunakan harus disterilkan ulang
4. Menutupi pegangan lampu, tombol –tombol pada unit gigi, baki instrumen, ujung
alat three way syringe, saliva ejector, ujung alat tambahan sinar, sandaran kepala
dengan plastik, aluminium foil sekali pakai untuk tiap pasien
5. Pembuangan barang – barang bekas pakai seperti sarung tangan, masker, penutup
permukaan yang terkontaminasi darah atau cairan ke dalam tempat sampah
infeksius sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau scalpel dimasukkan ke
dalam tempat sampah benda tajam
6. Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi, efektif mereduksi jumlah
oral mikroorganisme rongga mulut

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI ( BENCHMARKING )

 1. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal ( antar unit ) maupun
ekternal ( dengan rumah sakit lain yang sejenis atau dengan praktik terbaik / bukti
ilmiah yang diakui )
2. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi setiap bulan ( benchmarking internal ) dan setahun sekali ( benchmarking
ekternal )
3. Rumah Sakit yang menjadi mitra dalam benhmarking eksternal adalah rumah sakit
lokal / nasional yang setara maupun organisasi kesehatan international yang
terbukti memiliki praktik terbaik secara ilmiah
4. Hasil perbandingan di analisa, di tindak lanjuti dan di laporkan kepada Direksi
secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI ( benhmarking internal ) dan
laporan surveilans tahunan ( benhmarking eskternal )
5. Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun ex=ksternal
dikoordinasikan dalam rapat tim PPI setiap 3 bulan sekali

31. RISK MANAGEMENT PPI

1. Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing – masing ruangan
2. Pengkajian didasarkan pada management risk
3. Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama Komite PPI
4. Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja PPI Rumah
Sakit Umum “ Darmayu” Ponorogo
5. Risk PPI juga terkait kejadian KLB