KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS TAHUN 2018

KAMUS INDIKATOR

Persentase keberhasilan terapi pada kasus tersier respirasi di

JUDUL INDIKATOR RSUP Persahabatan

TUJUAN INDIKATOR Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian respirasi

DIUKUR yang excellent

Kasus Tersier Respirasi adalah kasus-kasus respirasi

dengan severity level III sesuai dengan pedoman profesi
(PPK). Yang dimaksud keberhasilan terapi adalah survive
sesuai target perawatan atau meninggal dengan kualitas
DEFINISI OPERASIONAL yang baik, sesuai dengan perjalanan natural penyakit.
Pada kasus paliatif, sesuai SPO pasien paliatif (bebas nyeri,
telah kontak dengan rohaniawan)

Jumlah kasus tersier respirasi yang berhasil ditangani

NUMERATOR

Jumlah seluruh kasus tersier respirasi rawat inap RSUP

DENOMINATOR
Persahabatan
NUMERATOR (N / D) x 100%

FREKUENSI PENILAIAN Triwulan

DATA
TARGET 65%

BENCHMARK RSCM

METODE PENGUMPULAN Observasi (Retrospektif)

DATA

PENGUMPUL DATA Seluruh Rawat Inap

Data dari SMF Paru dan SMF Bedah Thorak (Rekam Medik
SUMBER DATA Pasien)

JUMLAH SAMPEL Total populasi

AREA MONITORING Rawat Inap

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

 KAMUS INDIKATOR

Angka mortalitas torakotomi reseksi paru

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN INDIKATOR Terwujudnya kepuasan stakeholder

DIUKUR
Persentase kasus torakotomi reseksi paru untuk kanker paru
DEFINISI OPERASIONAL yang meninggal intraoperative dan pascaoperative dengan
batas waktu 30 hari.

Jumlah kasus torakotomi reseksi paru untuk kanker paru yang

NUMERATOR meninggal intraoperative atau pasca-operasi dalam waktu 30
hari.
Jumlah seluruh kasus torakotomi reseksi paru untuk kanker
DENOMINATOR paru
Jumlah kasus torakotomi reseksi paru untuk kanker paru yang
FORMULA meninggal dibagi dengan jumlah seluruh kasus torakotomi
reseksi paru untuk kanker paru X 100 %

FREKUENSI PENILAIAN Triwulan

DATA
TARGET ≤3.7%
Pezzi CM, Mallin K, Mendez AS, Greer Gay E, Putnam JB Jr.
Ninety-day mortality after resection for lung cancer is nearly
BENCHMARK double 30-day mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014
Nov;148(5):2269-77

METODE PENGUMPULAN Observasi (Retrospektif)

DATA
SUMBER DATA SMF Bedah Toraks (Status Rekam Medik)

PENGUMPUL DATA SMF Bedah Toraks

JUMLAH SAMPEL Total sampling

AREA MONITORING Seluruh Rawat Inap

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

 KAMUS INDIKATOR

Persentase staf medis yang memiliki kompetensi

JUDUL INDIKATOR sebagai pendidik klinis

TUJUAN INDIKATOR DIUKUR Terwujudnya penguatan AHS UI

Persentase staf medis pada SMF dengan memiliki
peserta didik (koass atau PPDS), yang memiliki
DEFINISI OPERASIONAL
sertifikat clinical teacher

Jumlah staf medis pada SMF dengan peserta didik

NUMERATOR
yang telah memiliki sertifikat clinical teacher

Jumlah seluruh staf medis pada SMF dengan

DENOMINATOR
peserta didik
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSI PENILAIAN DATA Tahunan
TARGET 80%

BENCHMARK RS Fatmawati

METODE PENGUMPULAN DATA Observasi Dokumen

PENGUMPUL DATA Komkordik

SUMBER DATA Dokumentasi komkordik

JUMLAH SAMPEL Total populasi

AREA MONITORING SMF dengan peserta didik koass atau residen

Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau

ANALISA DATA
grafik
 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Rasio pendidik klinis terhadap peserta didik

TUJUAN INDIKATOR Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
DIUKUR excellent.
Rasio pendidik klinis terhadap peserta didik sesuai standar,
yaitu maksimal 1 : 5 untuk PPDS dan 1:10 untuk koass di
setiap SMF yang menyelenggarakan pendidikan bagi coas
dan atau residen. Definisi pendidik klinis adalah staf dokter
DEFINISI OPERASIONAL
yang memberikan pendidikan, memiliki SK jabatan
fungsional dokter pendidik klinis dan atau memiliki surat
tugas dari Dekan Fakultas Kedokteran.

NUMERATOR Jumlah SMF dengan rasio pendidik klinis sesuai standar

DENOMINATOR Jumlah seluruh SMF yang menyelenggarakan pendidikan

FORMULA (N : D) x 100%

FREKUENSI PENILAIAN
Triwulan
DATA

TARGET 80% SMF sesuai rasio

BENCHMARK RSUP Fatmawati

METODE PENGUMPULAN Dokumentasi dari Komkordik

DATA
SUMBER DATA Catatan Komkordik
PENGUMPUL DATA Komkordik
JUMLAH SAMPEL Total Populasi
AREA MONITORING Seluruh SMF yang menyelenggarakan pendidikan
ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik
 KAMUS INDIKATOR

Persentase penggunaan Antibiotik Profilaksis yang sesuai

JUDUL INDIKATOR indikasi

TUJUAN INDIKATOR Terwujudnya penggunaan antibiotika yang rasional

DIUKUR
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan
sebelum, selama dan sesudah pembedahan yang bertujuan
untuk mencegah terjadinya koloni kuman dan infeksi luka
DEFINISI OPERASIONAL operasi. Operasi bersih yang memerlukan antibotika
profilaksis adalah: - risiko tinggi, menggunakan implant,
operasi yang berhubungan dengan fertilitas, operasi
kardiovaskuler (sesuai dengan WHO).

Jumlah operasi bersih dan bersih tercemar yang memerlukan

NUMERATOR antibiotika profilaksis
Jumlah seluruh operasi yang mendapatkan antibiotika
DENOMINATOR profilaksis

FORMULA N/D x 100%

FREKUENSI PENILAIAN Bulanan

DATA
TARGET Enam puluh persen (60%)
BENCHMARK RSCM
METODE PENGUMPULAN
Data diambil dari form ceklist Keselamatan Operasi
DATA
PENGUMPUL DATA Instalasi Bedah Sentral
Form ceklist Keselamatan Operasi Status Rekam Medis
SUMBER DATA
Pasien
Jumlah seluruh pasien operasi yang mendapatkan antibiotik
JUMLAH SAMPEL dalam satu bulan

AREA MONITORING Instalasi Bedah Sentral

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik
 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan

TUJUAN INDIKATOR
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
DIUKUR
pengendalian infeksi rumah sakit

Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah

insisi daerah operasi superfisial dalam waktu 30 hari, insisi yang
lebih dalam 90 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan
pasca bedah.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia,
DEFINISI OPERASIONAL
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic,
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari
tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan
dan hangat lokal) dan
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

NUMERATOR Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)

DENOMINATOR Jumlah kasus operasi bersih dan bersih tercemar
FORMULA (N / D) x 100%
FREKUENSI PENILAIAN
Bulanan
DATA
TARGET ≤ 2%
BENCHMARK RSCM
METODE
Retrospektif (Rekam Medik)
PENGUMPULAN DATA

PENGUMPUL DATA IPCN Link

SUMBER DATA Komite PPI

Seluruh pasien rawat inap yang menjalani operasi bersih dan
JUMLAH SAMPEL
bersih tercemar
AREA MONITORING Rawat Inap, rawat jalan

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

 KAMUS INDIKATOR

Persentase tindakan Ekokardiografi pasien rawat inap yang

JUDUL INDIKATOR dilakukan tepat waktu

TUJUAN INDIKATOR Terwujudnya kepuasan stakeholder

DIUKUR
Pemeriksaan ekokardiografi pasien rawat inap yang dilakukan
DEFINISI dalam waktu ≤24 jam setelah direncanakan/disetujui oleh
OPERASIONAL Kardiolog

Jumlah pasien ranap yang dilakukan ekokardiografi tepat waktu

NUMERATOR (≤24 jam)

Seluruh jumlah pasien ranap yang direncanakan pemeriksaan

DENOMINATOR Ekokardiografi oleh Kardiolog

FORMULA N / D X 100%
FREKUENSI PENILAIAN Bulanan
DATA
TARGET 50%

BENCHMARK RSCM
METODE Retrospektif (status rekam medik)
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA Seluruh rawat inap
SUMBER DATA Status Rekam Medik
a).populasi ≥640, sampel 128; b). Populasi 320-639, sampel 20%
JUMLAH SAMPEL dari totak populasi; c). Populasi 64-319, sampel 64; d). Populasi
<64, sampel 100%.

AREA MONITORING Seluruh rawat inap

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemberian obat Antibiotik injeksi

TUJUAN INDIKATOR Mencegah resistensi dan mengoptimalkan efek Pemberian

DIUKUR Antibiotik

Persentase ketepatan waktu pemberian obat Antibiotik injeksi

DEFINISI OPERASIONAL sesuai dengan instruksi DPJP dan dituliskan di lembar
pemberian obat

Jumlah pasien yang diberikan Antibiotik injeksi tepat waktu

NUMERATOR
sesuai instruksi DPJP

Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan Antibiotik injeksi

DENOMINATOR
sesuai instruksi DPJP

FORMULA N / D x 100%

FREKUENSI PENILAIAN
Triwulan
DATA

TARGET 100%

BENCHMARK RSCM

METODE
Retrospektif (status rekam medik)
PENGUMPULAN DATA

PENGUMPUL DATA IRIN A, IRIN B, IRIN C, GP, IPI

SUMBER DATA Status rekam medik

a).populasi ≥640, sampel 128; b). Populasi 320-639, sampel

JUMLAH SAMPEL 20% dari totak populasi; c). Populasi 64-319, sampel 64; d).
Populasi <64, sampel 100%.

AREA MONITORING Rawat inap

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
TUJUAN INDIKATOR DIUKUR
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah (KepMenPan Tahun 2014).
NUMERATOR Hasil penilaian IKM
DENOMINATOR Skala maksimal nilai IKM

FORMULA Bobot nilai rata-rata tertimbang = Jumlah bobot/ jumlah unsur

= 1 / 9 = 0,111
FREKUENSI PENILAIAN DATA Triwulan
TARGET 80%
BENCHMARK 80% (Standar Kemenkes)

METODE PENGUMPULAN DATA Survey dengan kuesioner

PENGUMPUL DATA Instalasi Humas

Hasil kuesioner survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap,

SUMBER DATA
Rawat Jalan dan Unit Penunjang

JUMLAH SAMPEL Sesuai dengan aturan MenPan tahun 2014

AREA MONITORING Rawat Inap, Rawat Jalan dan Unit Penunjang
ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram atau grafik

KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Efisiensi biaya pada implementasi clinical pathway

TUJUAN INDIKATOR DIUKUR Terwujudnya kendali mutu dan kendali biaya
Tingkat efisiensi biaya penatalaksanaan pasien PPOK
DEFINISI OPERASIONAL
Eksaserbasi Akut menggunakan kriteria CP.
NUMERATOR Total biaya penatalaksanaan sesuai standar CP
DENOMINATOR Total biaya sebelum implementasi CP
FORMULA N : D x 100%
EKSKLUSI PPOK eksaserbasi akut yang tidak sesuai dengan kriteria CP
FREKUENSI PENILAIAN DATA Triwulan
TARGET 50%
BENCHMARK RSCM
METODE PENGUMPULAN DATA Perhitungan dari IPSPJ
PENGUMPUL DATA SMF Paru dan Instalasi Pelayanan Sosial Pasien Jaminan
Laporan Instalasi Pelayanan Sosial Pasien Jaminan dan
SUMBER DATA
Laporan SMF Paru tentang kepatuhan CP
JUMLAH SAMPEL Total populasi
AREA MONITORING Rawat inap
ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram batang
 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Respon Time Pelaporan Hasil Kultur MDRO

TUJUAN INDIKATOR DIUKUR Tercapainya pelaporan tepat waktu

Waktu pelaporan hasil kultur MDRO yang dikirimkan ke

DEFINISI OPERASIONAL Komite PPI dalam waktu < 24 jam/ jumlah pelaporan

NUMERATOR Jumlah hasil kultur MDRO yang dilaporkan Ke PPI < 24 jam

DENOMINATOR Jumlah semua hasil kultur MDRO

FORMULA N : D X100%

FREKUENSI PENILAIAN DATA Bulanan

TARGET >90 %
RSCM
BENCHMARK

METODE PENGUMPULAN
Observasi
DATA

PENGUMPUL DATA Komite PPI

SUMBER DATA Komite PPI

JUMLAH SAMPEL Total Populasi

AREA MONITORING Lab Mikrobiologi Klinik

ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa dengan diagram batang

 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Luka Decubitus

TUJUAN INDIKATOR DIUKUR Peningkatan mutu asuhan keperawatan bagi pasien total care

Luka Tekan (decubitus) akibat tirah baring yang terjadi selama

DEFINISI OPERASIONAL
perawatan di rumah sakit.
Jumlah Kejadian Decubitus yang berasal dari RSUP
NUMERATOR
Persahabatan
Jumlah seluruh pasien total care
DENOMINATOR

FORMULA (N/D) *1000

FREKUENSI PENILAIAN DATA TRIWULAN

TARGET ≤1,5‰

RSUP Fatmawati
BENCHMARK
METODE PENGUMPULAN
Data Primer dari Rawat Inap
DATA

PENGUMPUL DATA Instalasi Rawat Inap

SUMBER DATA Laporan Instalasi Rawat Inap

JUMLAH SAMPEL seluruh pasien total care

AREA MONITORING Rawat Inap

ANALISA DATA Analisa Deskriptif yang disajikan dalam bentuk tabel dan grafik
 KAMUS INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Audit Hand Hygiene

Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan

TUJUAN INDIKATOR DIUKUR pasien dengan cara memutus mata rantai transmisi kuman dari
petugas kepada pasien.

Audit kepatuhan kebersihan tangan petugas rumah sakit yang

DEFINISI OPERASIONAL melakukan pelayanan medis terhadap pasien berdasarkan 5
momen bagi petugas.
Jumlah Hand hygiene action ( performed ) yang sesuai dengan
NUMERATOR momen.

Jumlah opportunities Hand hygiene action yang harus dilakukan

DENOMINATOR

FORMULA ( Numerator / Denumerator) X 100 %

FREKUENSI PENILAIAN DATA Bulanan

TARGET ≥ 80 %

BENCHMARK RSCM
METODE PENGUMPULAN
Observasi
DATA

PENGUMPUL DATA IPCN-link

SUMBER DATA Hasil observasi

JUMLAH SAMPEL 200 opportunities per-ruangan

AREA MONITORING Ruang perawatan pasien

ANALISA DATA Analisa Deskriptif yang disajikan dalam bentuk tabel dan gambar
 KAMUS INDIKATOR

Jumlah Hasil Riset Klinis Respirasi Staf RSUP Persahabatan

JUDUL INDIKATOR
yang di publikasikan
Meningkatkan kualitas mutu pelayanan dan produktifitas
TUJUAN INDIKATOR DIUKUR
penelitian
Riset Klinis adalah riset yang melibatkan manusia atau data
atau contoh jaringan dari manusia di pelajari untuk mengerti
tentang kesehatan dan penyakit. Riset klinis membantu
menemukan cara-cara yang baru dan lebih baik untuk
DEFINISI OPERASIONAL mendeteksi, mendiagnosis dan mencegah penyakit (ref =
National Cancer Institute Dictionary).
Riset klinis yang dipublikasikan adalah hasil riset klinis yang
dipublikasikan dalam jurnal ilmiah, pertemuan ilmiah (masuk
dalam buku proceeding) dalam satu tahun.
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
FORMULA -
FREKUENSI PENILAIAN DATA Tahunan

TARGET 15

BENCHMARK RSUP Fatmawati

METODE PENGUMPULAN
Data primer
DATA
PENGUMPUL DATA Komite Penelitian dan Pengembangan (Komlitbang)
Laporan Tahunan Komite Penelitian dan Pengembangan
SUMBER DATA
(Komlitbang)
Seluruh riset oleh staf RSUP Persahabatan yang dilakukan
JUMLAH SAMPEL
didalam / diluar RSUP Persahabatan
AREA MONITORING Komite Penelitian dan Pengembangan (Komlitbang)

ANALISA DATA Analisa Deskriptif yang disajikan dalam bentuk tabel dan gambar