Penerapan Clinical Audit

(Audit Klinik/Medik) di Primarycare dan

RS

Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Universitas Gadjah Mada
Perkenalan: Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
• FK UI (lulus 1994), MARS UI (lulus 1997), Doktor UGM (lulus 2019)
• Konsultan PKMK UGM dan Dosen MMR UGM (sejak 2003)
• Direktur Medis, Kabag Pengembangan, Ketua Tim Mutu Group RS (1996-2003)
• Ketua Indonesian Healthcare Quality Network/IHQN (sejak 2005)
• Anggota The International Society for Healthcare/ISQUA (sejak 2005),
Fellow/FISQua (sejak 2018)
• Pengurus Pusat PERSI (sejak 2009), Pengurus Pusat PDMMI-IDI (sejak 2009),
Pengurus Pusat ARSADA (sejak 2016)
• e-mail hanevi.djasri@ugm.ac.id, WA 08161913332
Agenda
Hari I Hari II
1. Konsep Audit Klinis 1. Praktek pengumpulan data
2. Teknis pelaksanaan Audit Klinis dan analisas data
3. Praktek penetapan topik dan
kriteria audit Hari III
2. Praktek penyusunan rencana
perbaikan dan pelaporan
1. Konsep Audit Klinis
https://www.nuh.com.sg/about-us/clinical-outcomes.html
“baru”
• “Getting Clinical Audit Right to Benefit Patients” Workshop.
Healthcare Quality Quest. Fasilitator: Nancy Dixon (UK), Paris, France,
October 2010
Definisi: Audit Klinik
“Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik,
termasuk prosedur diagnosis dan terapi, penggunaan sumber-daya
rumah-sakit, dan outcome serta quality of life dari pasien”
Reaksi
• Bersemangat
• Sinis
• Kewajiban
• Meragukan
• Melelahkan
Type audit
• Manajemen
• Keuangan
• Klinik -Multi-disiplin
-Lintas batas
Mengapa perlu audit?
• Secara klinik bermanfaat
• Mendorong teamwork
• Meningkatkan patient care/safety
• finansial (kadang-kadang)
• Keharusan dengan adanya UU

 Clinical Governance: Akuntabilitas

Clinical Governance = akuntabilitas

Akreditasi

Penelitian Rencana perbaikan

pelayanan Pendidikan
dokter
berkelanjutan
Kepentingan Audit Evidence
pihak lain based
Personal
medicine
Sosialisasi development
pendoman plans
Audit yang Efektif
• Merupakan kegiatan pembelajaran
• Mendorong pengertian
• Efisiensi sumber daya
• Meningkatkan standar
• Mendorong perubahan
• Sumber informasi
• Mendorong proses penilaian sejawat
• Melibatkan pasien
 Siklus Audit*
Audit Medik/Klinik

Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data

Analisa Data
*disamping metode
perlu persiapan lingkungan
2. Teknis Audit Klinis
Pengorganisasian Audit Klinis
Komite Medik & Keperawatan (Sub-Komite Mutu Profesi)
Tim Ad-hoc Audit Klinis (Tim Kerja)
Asisten Audit Klinis (Rekam Medik)
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit
Re-Audit Penetapan
PenetapanKriteria
Kriteria

Menetapkan
Menetapkan Pengumpulan
Pengumpulan
Perubahan
Perubahan Data
Data

Analisa Data
Analisa Data
1. Penetapan topik audit

Rapat Komite Medik menentukan topik audit yang diikuti

oleh Direksi dan Sub-Komite Mutu Profesi, berdasar:
Data rutin rumah sakit
Survey kepuasan pasien
Observasi pemberian pelayanan
Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)
Pilih topik yang:
Dapat diperbaiki
High risk, cost, volume, problem
Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
Ada clinical guidelines-nya
2. Menyusun latar belakang, tujuan dan sasaran

Latar-belakang
Rasionalitas mengenai topik audit terpilih (pengertian
singkat, epidemiologi internasional-nasional-RS)
Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
Permasalahan yang ada
Tujuan: Memastikan atau memperbaiki mutu
Tidak hanya ”menghitung jumlah” atau ”memeriksa” tapi lebih
pada usaha peningkatan mutu pelayanan.
Contoh:
”Apakah kita telah memberikan pelayanan medik terbaik pada
pasien dengan ca-mamme?”
”Apakah penatalaksanaan pasien TB-paru sudah sesuai dengan
guidelines?”
Sasaran: ”untuk meyakinkan bahwa...”:
Appropriateness: Apakah pentalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai
standar?
Timeliness : Apakah pentalaksanaan yang diberikan ”tepat waktu”?
 Effectiveness : Apakah pentalaksanaan yang diberikan memberikan hasil
sesuai dengan yang diharapkan?
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan
Menetapkan Pengumpulan
Pengumpulan
Perubahan Data
Perubahan Data

Analisa Data
Analisa Data
3. Menyusun kriteria audit

Kriteria adalah:
Bukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita
telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal
mungkin.
Diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi penderita, atau peristiwa
lain yang ada kaitannya dengan penyakit atau kondisi yang
berhubungan dengan judul Audit Klinis
Kriteria yang dapat diaudit:
Proses diagnosis (bukan kriteria diagnosis)
Proses terapi, tindakan, bedah, dsb
Output: meski agak sulit karena akan terkait dengan faktor lain (penyakit
penyerta): Status keluar rumah sakit, LOS, Kematian, Komplikasi

Kriteria yang jarang diaudit:

Input: tidak lazim, karena biasanya terkait dengan keterbatasan budget,
sehingga siklus audit tidak bisa lengkap
Menulis kriteria: SMART
Specific: bersih, tidak ambigu dan bebas bumbu-bumbu “politik”
Measureable: dapat diukur
Agreed: disetujui oleh semua pihak
Relevant: relevan
Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru
www.sign.co.uk
www.cochrane.org
Perkecualian
Keadaan-keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medik untuk tidak memenuhi kriteria.
Merupakan suatu keadaan klinis yang ada dan dapat menerangkan alasan
tidak terpenuhinya suatu kriteria.
Petunjuk Pengumpulan Data
Menunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan medik yang dapat
dipercaya sebagai sumber data
Petunjuk-petunjuk harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus
disebutkan secara lengkap.
 PRAKTEK

Penetapan
Topik
dan
Kriteria Audit
Klinis
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data
Perubahan Data

Analisa Data
Analisa Data
5. Pengumpulan Data
Persiapan:
Tentukan variabel yang mungkin akan mempengaruhi hasil
Tentukan cara pengambilan data
Tentukan jumlah sampel
Cara Pengambilan Data
Retrospektif bila data yang anda kehendaki secara rutin telah
dikumpulkan misal pada suatu sistem komputer atau di dalam buku
catatan
Prospektif diambil pada pasien-pasien yang baru seperti dan saat mereka
masuk
Pelaksanaan
Umumnya dikerjakan oleh Asisten Panitia Audit (staf RM) berdasar
Instrumen Audit
Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak sesuai
standar)
Hasil dicatat dalam bentuk kode
Kode Hasil Audit
• Kode 1: Sesuai kriteria
• Kode 2: Tidak sesuai kriteria tapi memenuhi perkecualian (ada
alasan/justifikasi)
• Kode 3: Tidak sesuai kriteria tidak memenuhi perkecualian
6. Variabel
Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada pola dalam mutu pelayanan
yang diberikan kepada pasien
Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal tertentu (dari aspek
RS, dokter, perawat, pasien) yang mempengaruhi mutu pelayanan,
misalnya:
Dokter
Kelas perawatan
Asal bangsal
Umur pasien
dsb
7. Penentuan populasi dan sampel
Ambil seluruh populasi bila topik audit sangat penting (misalnya operasi)
Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak (misal 1.000)
Sampel pragmatis: 20-50 (biasanya 30) pasien sudah cukup
Sampel ilmiah: bila perlu pertanggung –jawaban atau publikasi ilmiah
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data
Perubahan Data

Analisa Data
Analisa Data
8. Analisa data
1. Re-check: analisa penyimpangan
Memastikan apakah hasil audit menurut asisten audit sudah benar (yang
disebut menyimpang benar-benar menyimpang)
2. Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat mewakili seluruh
populasi
3. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
4. Mengidentifikasi pola penyimpangan
5. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
Diagram Tulang Ikan / Ishikawa
Penyebab Masalah
A. Administrasi/manajemen RS
(fasilitas, peralatan, kebijakan)
B. Staf/ Bagian Pelayanan Medik
C. Anggota SMF/ individual
D. Pelayanan medik khusus (Lab,
X-ray, anestesi, dll)
E. Unit/ Pelayanan Keperawatan
F. Perawat/ individual
G. Pelayanan terapi bukan oleh
dokter
H. Kondisi atau ketidaktaatan
pasien
I. Faktor masyarakat
J. Perlu penyelidikan lebih lanjut
 PRAKTEK

Pengumpulan
Data
dan
Analisa Data
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data
Perubahan Data
Bagian terpenting
dari clinical audit
Analisa Data
Analisa Data adalah perbaikan
(Hanevi Djasri)
8. Tindak lanjut perubahan yang efektif

Ditujukan pada yang kompeten

Ada batas waktu
Tanggung jawab ditegaskan & dikomunikasikan
Dibuat rencana secara detail (POA)
Permasalahan, rencana tindakan, pelaksana, batas waktu,
persetujuan yang berwenang
 Audit
AuditMedik/Klinik
Medik/Klinik

Pemilihan Topik
Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data
Perubahan Data

Analisa Data
Analisa Data
Reaudit
Lakukan Audit Klinis ulang setelah selesai melakukan intervensi
Audit terhadap pasien yang datang setelah intervensi
Jumlah rekam medis yang hampir sama
Kriteria dan Perkecualian yang sama
Evaluasi apakah telah ada perbaikan, bila tidak maka perlu dirumuskan tindak
lanjut yang baru
Penyusunan Laporan Audit Klinis
Sistematika Laporan (file ppt):
• Judul, periode, nama tim
• Topik Audit
• Latar belakang, epidemiologi, tujuan
• Kriteria Audit
• Referensi yang digunakan
• Pengambilan Data
• Analisa Data
• Kepatuhan secara umum, akar masalah
• Rekomendasi
Catatan:
• Contoh laporan ini disusun oleh
salah satu peserta pelatihan
audit medis/klinis yang difasiitasi
oleh Hanevi Djasri, dr, MARS.
• Nama RS dirahasiakan, hanya
untuk kepentingan pelatihan
• Topik Audit: Tatalaksana
Leukemia Mieloblastik Akut
(AML)
Latar belakang
• Leukemia akut adalah kelainan hematopoietik ganas klonal yang
disebabkan oleh perubahan genetic pada sel punca hematopoietik normal,
yang menyebabkan terhentinya diferensiasi dan proliferasi sel blast yang
berlebihan.
• Masalah utama dalam tatalaksana AML adalah: bersifat fatal, sering relaps,
dan kemoterapi termasukk mahal.
• Tujuan audit: untuk meningkatkan mutu pelayanan diagnostik dan terapi
untuk menurunkan tingkat remisi dan meningkatkan angka ketahanan
hidup 2 tahun.
Kriteria audit
• Disusun berdasarkan hasil diskusi, pedoman dan referensi yang ada
1. Dilakukan pemeriksaan sitomorfologi BMP
2. Dilakukan pemeriksaan imunofenotyping BMP
3. Dilakukan pemeriksaan sitogenetika BMP
4. Dilakukan kemoterapi dengan regimen D3-7/LAM 8
5. Tidak didapatkan komplikasi berupa perdarahan
6. Tidak didapatkan komplikasi berupa infeksi
7. Tidak didapatkan remisi induksi BMP
8. Tidak didapatkan remisi konsolidasi BMP
9. Didapatkan outcome berupa 2 years survival
Populasi dan sampel rekam medik
• Rekam medik yang diaudit berasal dari pasien yang datang pada
periode 1 Januari 2019 sampai 31 Desember 2019.
• Jumlah pasien sebanyak 22 buah
• Semua pasien diambil sebagai sampel audit
Hasil audit
Hasil audit terdiri dari:
1. Tingkat kesesuaian antara standar penatalaksaaan sesuai kriteria
dengan pelaksanaan dilapangan
2. Penyebab/masalah utama ketidaksesuaian
3. Usulan rencana tindak lanjut untuk meningkatkan mutu dalam
bentuk POA
1. Tingkat kesesuai penatalaksanaan
Kriteria % kesesuaian

1. Kemoterapi D3-7/ LAM 8 100%

2. Dilakukan sitomorfologi BMP 95%
3. Tidak didapatkan komplikasi infeksi 50%
4. Tidak didapatkan komplikasi perdarahan 36.4%
5. Tidak didapatkan remisi induksi BMP 31.8%
6. Tidak didapatkan remisi konsolidasi BMP 18.2%
7. Dilakukan imunofenotyping BMP 10%
8. Didapatkan outcome 2 years survival 4.5%
9. Dilakukan sitogenetika BMP 0%
2. Penyebab masalah ketidaksesuaian
• Faktor manajemen:
• Ketersediaan fasilitas (sarana dan prasarana) untuk melakukan pemeriksaan
penunjang yang belum lengkap
• Faktor klinisi:
• Standar manajemen terapi masih kurang baik
• Faktor penyakit yang muncul kembali (relaps)
• Adanya komorbiditas atau komplikasi
• Faktor pasien:
• Ketidaktaatan pasien terhadap jadwal pengobatan
• Biaya pengobatan/dana terbatas
3. Rencana tindak lanjut
Kegiatan Tujuan Indikator Pelaksana Jangka
keberhasilan waktu
1. Menyediakan Untuk Seluruh AML Bagian 6 bln
peralatan klasifikasi jenis dilakukan pengadaan
pemeriksaan AML pemeriksaan barang RS
sitogenetik sitogentika
2. Menerapkan Mengurangi Tingkat infeksi/ Komite PPI RS 3 bln
Universal Precaution infeksi/ sepsis sepsis tidak lebih
< 15%

3. dst
Hasil re-Audit
Kriteria % kesesuaian audit I % kesesuaian Re-audit
1. Kemoterapi D3-7/ LAM 8 100% 100%
2. Dilakukan sitomorfologi BMP 95% 98%
3. Tidak didapatkan komplikasi infeksi 50% 70%
4. Tidak didapatkan komplikasi perdarahan 36.4% 60%
5. Tidak didapatkan remisi induksi BMP 31.8% NA
6. Tidak didapatkan remisi konsolidasi BMP 18.2% NA
7. Dilakukan imunofenotyping BMP 10% 90%
8. Didapatkan outcome 2 years survival 4.5% NA
9. Dilakukan sitogenetika BMP 0% 95%
 PRAKTEK

Penyusunan
Rekomendasi
dan
Penyusunan
Laporan
 Materi dapat didownload di
mutupelayanankesehatan.net

Terima Kasih
hanevi.djasri@ugm.ac.id