INDIKATOR MUTU KUNCI
INDIKATOR AREA KLINIS
1. Assessment pasien
2. Pelayanan laboratorium;
3. Pelayanan radiologi dan imeging
4. Prosedir bedah
5. Penggunaan Antibiotika dan Obat
Lainnya
6. Kesalahan pengobatan
(medication error) dan kejadian
nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan Anestesi dan
Sedasi
8. Penggunaan Darah dan
Produk Darah
9. Ketersediaan, Isi dan
Penggunaan Catatan Medik
10. Pencegahan dan Kontrol
Infeksi, Surveilans dan
Pelaporan
11. Riset klinik
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan
dan Obat untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien. INDIKATOR AREA KESELAMATAN
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan PASIEN
Perundang-Undangan.
3. Manajemen Risiko. 1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
4. Pemanfaatan Sumberdaya Rumah Sakit.
3. Peningkatan keamanan obat.
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan 4. Kepastian tepat lokasi, tepat
Keluarga. prosedur, tepat pasien operasi.
6. Harapan dan Kepuasan Staf 5. Pengurangan resiko infeksi terkait
7. Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik pelayaan kesehatan.
6. Pengurangan resiko jatuh.
8. Manajemen Keuangan.
9. Pencegahan dan Pengendalian dari
Kejadian yang dapat Menimbulkan
Masalah Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien dan Staf.
 INDIKATOR AREA KLINIS
NO INDIKATOR MUTU KUNCI INDIKATOR MUTU PRIORITAS
IAK 1 Assessment pasien a. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
c. Pelaksanaan skrining nutrisional.
d. Assessment nyeri pada pasien rawat inap.
e. Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien rawat inap.
IAK 2 Pelayanan laboratorium; a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Waktu tunggu pemeriksaan lab cito.
e. Angka kerusakan sampel darah.
f. Angka kesalahan pengambilan sampel.
g. Pelaporan nilai kritis laboratorium.
IAK 3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; a. Waktu tunggu pelayanan rontgen thorax.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen.
d. Angka pemeriksaan ulang Rontgen.
e. Angka reaksi obat kontras.
f. Respon time pem cito dari IGD.
IAK 4 Prosedur bedah; a. Waktu tunggu operasi elektif.
b. Kejadian kematian di meja operasi.
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang.
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi.
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi.
g. Angka penundaan operasi.
h. Angka kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi).
i. Angka ketidak lengkapan informed consent.
j. Angka ketidak lengkapan laporan operasi.
k. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi.
l. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi.
m. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah.
n. Marking.
IAK 5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; a. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotic.
b. Penulisan resep sesuai formularium
c. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi test.
d. Pemberian antibiotic profilaxis sebelum operasi.
e. Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotik injeksi.
f. Peresepan analgetik pasien rawat jalan
IAK 6 Kesalahan medikasi (medication error) dan a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC); b. Ketetapkan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat inap.
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat.
d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event.
e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat.
f. Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan.

IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi; a. Kelengkapan asesmen pre anestesia.

b. Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrette Score.
c. Efek samping anestesi pada pasien SC.
d. Komplikasi anastesi karena overdosis.
e. Reaksi anastesi.
f. Salah penempatan endotracheal tube.
g. Pengkajian pre anastesi general sebelum pembedahan.
h. Efek samping obat.
i. Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi.
j. KTD selama anaestesi.
IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah; a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif.
b. Angka kesalahan golongan darah.
 c. Angka kesalahan jenis darah.
d. Angka reaksi transfusi.
e. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi.

IAK 9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan a. Kelengkapan catatan laporan operasi.
medik; b. Tingkat kelengkapan RM.
c. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan.
d. Kelengkapan pengisian Informed Consent pada tindakan pembedahan.
e. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan.
f. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap.

IAK Pencegahan dan pengendalian infeksi, a. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP).
10
surveilans dan pelaporan; b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
c. Infeksi Luka Operasi (ILO).
d. Infeksi Saluran Kemih (ISK).
e. Angka Phlebitis.
f. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia.
g. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih.
h. Anggota tim PPI yang terlatih.
i. Tersedia APD di setiap instalasi/departement.
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care
 Associated Infections) di rumah sakit.
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting a. Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD.
untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
c. Angka obat yang mencapai kadaluarsa.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan a. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS).
perundang-undangan b. Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien.
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja.
d. Ketepatan waktu laporan RS (RL).
e. Kelengkapan laporan HIV.
f. Laporan KPRS paling lambat 2 x 24 jam.
g. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rumah sakit.
1. Manajemen risiko a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius.
b. Kejadian tertusuk jarum suntik.
c. Kejadian pasien pulang APS.
d. Dilakukan FMEA setahun sekali.
e. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material
Safety Data Sheet).
f. Angka laporan insiden keselamatan pasien yang ditindaklanjuti.
2. Pemanfaatan sumberdaya rumah sakit a. Utilisasi endoskopi.
b. Utilitasi ruang Kelas III.
 c. Utilisasi peralatan kedokteran CT Scan.
d. Utilisasi ventilator.
e. Pemanfaatan BOR

3. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI.
b. Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM).
c. Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien.
d. Survei kepuasan pasien satu bulan sekali.
e. Harapan pelanggan (pasien dan keluarga)

4. Harapan dan kepuasan staf a. Tingkat kepuasan karyawan.

b. Tingkat kepuasan dokter.
c. Tingkat kepuasan perawat.
d. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji.

5. Demografi pasien dan diagnostik klinis a. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien).
b. Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF.
c. Prosentase pasien BPJS Kes PBI.
6. Manajemen keuangan 7. Cost recovery rate.
8. Current Ratio.
9. Return of Invesment (ROI).
10. Ketepatan waktu pelaporan laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan
 operasional.

1. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian a. Edukasi hand hygiene.

yang dapat menimbulkan masalah bagi b. Ketaatan cuci tangan pengunjung.
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf c. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri.
d. Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya.
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan identifikas i pasien dengan benar.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi tinggi.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan cuci tangan.
6. Pengurangan resiko jatuh Angka kejadian pasien jatuh