KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2018
1
2
3
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Nomor : 214/SK/DIR/RSI-SH/II/2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO.

A. Kebijakan Umum

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang –
undangan (PMKP 1)
2. Direktur rumah sakit menetapkan Penanggung jawab data /PIC data unit
yang bertanggung jawab dalam proses pengumpulan data indikator
3. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Direktur rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur rumah sakit
kepada BPMNU.
7. Direktur rumah sakit dan Komite PMKP berkoordinasi dengan para kepala
bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi, serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di Rumah Sakit.
8. Direktur rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang harus dilaksanakan.
9. Direktur rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
perkembangan teknologi informasi
4
 10. Direktur rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain
untuk menerapkan system manajemen data di RS sesuai sumber daya yang
ada di Rumah Sakit.
11. Direktur rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan Indikator – indikator untuk di
terapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
12. Direktur rumah sakit menetapkan area implementasi untuk penilaian dan
peningkatan mutu yang diprioritaskan.
13. Direktur rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang di pilih.
14. Direktur rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang di sampaikan ke
buplik dapat di pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasil nya (out
come)
15. Menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi:
a. Identifikasi risiko
b. Pelaporan risiko (laporan insiden)
c. Prioritas risiko (risk grading matrix)
d. Investigasi kejadian tidak diharapkan .
e. Investigasi sederhana
f. Investigasi komprehensif (Root Cause Analysis / RCA)
g. Manajemen risiko (Failure Mode Effect Analysis /FMEA).

B. Kebijakan Khusus
1. Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini
dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
meliputi : Peraturan perundang – undangan, literature ilmiah untuk
mendukung asuhan pasien terkini, peraturan perundang – undangan terkait
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Direktur RS bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih,
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi didasarkan atas :
5
 a. Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan regional)
b. Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll)
c. Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan
d. Sistem pelayanan klinis kompleks yg perlu efisiensi
e. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
f. Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan
g. Proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar,
atau cenderung menimbulkan masalah.
3. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan
menggunakan indikator- indikator mutu sebagai berikut :
a. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan sesuai prioritas mutu yang ditetapkan
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen sesuai prioritas mutu yang ditetapkan.
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan.
4. Pelaksanan indikator mutu meliputi pemilihan indikator mutu yang
dilakukan evaluasi, menetapkan jenis indikator mutu yang dievaluasi,
menyunsun Profil Indikator mutu, sosialisasi indikator, trial indikator,
implementasi indikator mutu, pengumpulan dan pelaporan, analisis data,
validasi data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan
tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu serta pelaporan
ke direksi dan yayasan.
5. Ketua Komite Medis menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan
praktik klinis, alur klinis, dan/protocol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis, sebagai
panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh komite
medik.

6
6. Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas
melalui :
a. Pengukuran Capaian – Capaian indikator area klinik dan area
manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK – CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit
7. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berdasarkan
kebijakan, pedoman, panduan serta SPO mutu dan keselamatan dalam
menjalankan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8. BPMNU (Badan Pelaksana Mabarot Nahdatul Ul ama) menyetujui
rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
9. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem
tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah
sakit
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem

7
10. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit m elaksanakan
supervisi terhadap progres pengumpulan data dilaksanakan satu kali dalam
satu bulan.
11. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi d a n
k o o r d i n a s i dengan petugas yang berpengalaman, memiiki pengetahuan
dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan serta menganalisa data-
data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
12. Rumah sakit menetapkan penggunaan statistik dalam melakukan analisis
data.
13. Rumah sakit menetapkan analisis data yang harus dilakukan, yaitu:
a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisa
trend), misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis
melalui database eksternal
c. Membandingkan dengan standart – standart yang ditentukan oleh
peraturan perundang – undangan
d. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagi best practice (praktik terbaik), atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik).
14. Rumah sakit menetapkan data yang harus divalidasi antara lain meliputi :
a. Merupakan pengukuran area klinik yang baru
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah
sakit atau media lain
d. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan,
ada teknologi dan metodologi pengobatan baru.
15. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.
16. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien.
17. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
8
18. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien.
19. Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan berdasarkan
standar yang berlaku.
20. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a. Alur pelaporan
b. Formulir pelaporan,
c. Prosedur pelaporan;
d. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi;
e. Yang membuat laporan insiden :
1) Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/Insiden
2) Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
f. Batas waktu pelaporan, dari unit k e a t asan langsung pelapor paling
lambat 2 x 24 jam
21. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis
setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien, atau kejadian Sentinel Event
22. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara
anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
23. Rumah sakit menetapkan menetapkan kejadian insiden yang dilaporkan,
yang meliputi :
a. KPC adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera tetapi belum terjadi insiden
b. KNC adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
menyederai pasien, tetapi cidera serius, tidak terjadi karena
keberuntungan.
c. KTC adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cidera
9
d. KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis. termasuk kejadian berikut ini :
1) Kejadian Reaksi Tranfusi yang sudah dikonfirmasi, adalah seluruh
kejadian reaksi karena tindakan tranfusi darah
2) Kejadian serius karena efek samping obat, adalah insiden yang
disebabkan efek samping pemberian obat yang tidak sesuai
dengan identitas pasien, atau yang timbul karena kurangnya
pengkajian riwayat pasien contoh : Alergi
3) Kesalahan pengobatan : semua kejadian kesalahan obat yang
disebabkan karena (Salah Obat, Salah Pasien, Salah Dosis, Salah
Waktu Pemberian, dan Salah Cara Pemberian)
4) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi yang ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderate atau
mendalam dan pemakaian anestesi adalah seluruh efek samping
akibat tindakan Anestesi dan Sedasi
6) Kejadian lain :
Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular
e. Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:
1) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya :
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca
operasi,atau emboli paru),
b) Kematian bayi aterm,
c) Bunuh diri.
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
10
 pasien atau kondisi pasien.
3) Operasi Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah
atau produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan.
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang di
pulangkan bersama orang yang bukan orang tua nya, atau dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya.
6) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
24. Rumah sakit bersama Sub. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure
Mode Effect Analysis (FMEA) minimal 1 tahun sekali.
25. Rumah sakit melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah
sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian
atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian.
26. Direktur melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien minimal 1
(Satu) Tahun sekali
27. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
28. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menggunakan diagram 5 (lima) Siklus: Design, Measure, Assess,
Improve, And Redesign.
29. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) dan dalam bidang pengumpulan data.
30. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber
daya manusia dan alat teknologi pendukung.
31. Review dokumen tahunan (plan-annual review) dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahunnya.
32. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui
11
 dan menandatangani program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
33. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi
secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll.
34. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan
metodologi PDSA ( Plan, Do, Study and Action )
35. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

12