PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

00 1/1

RS PKU MUHAMMADIYAH
BIMA
Jl. Gajah Mada No. 6 Kota
Bima
Telp: 0374-42100 Fax: 0374-
4262
Diterbitkan
Tanggal Terbit : Direktur,
STANDAR PENYUSUNAN
OPERASIONAL

dr. H. Muhamad Ali, Sp.PD

NBM 1080453

Definisi Kegiatan menyusun clinical pathway mulai dari pembentukan tim,

penentuan topik, penelusuran literatur, focus group diskusion sampai
tersusun draf clinical pathway yang siap untuk diuji coba.
Tujuan 1. Tersusun clinical pathway untuk setiap topik sehingga dapat diuji
coba di unit kerja.
2. Penerapan clinical pathway untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan klinis dan mengendalikan pembiayaan.
Kebijakan Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya.
Prosedur 1. Tim mutu Rumah Sakit menggalang komitmen dengan
manajemen mengenai pentingnya penyusunan dan penerapan
clinical pathway.
2. Tim mutu bersama dengan manajemen memberntuk tim inti
penyusun clinical pathway.
3. Tim inti penyusun clinical pathway menentukan area klinis dan
topik yang akan dibuat clinical pathway berdasarkan
pertimbangan high volume, high cost, high risk dan prone
problem. Tim inti menyepakati jumlah clinical pathway yang
disusun sebanyak lima jenis kasus prioritas selama satu tahun.
4. Tim inti membentuk tim kecil sesuai dengan area klinis dan topik
 clinical pathway yang akan disusun.
5. Tim kecil melakukan identifikasi outcome klinis yang diharapkan
dan menentukan cara pengukurannya.
6. Tim kecil menentukan alur pelayanan dan menentukan cara
pengukurannya.
7. Tim kecil menyusun draf clinical pathway dan instruksi
penggunaan clinical pathway.
8. Tim kecil mengevaluasi draf clinical pathway berdasarkan
masukan dari konsulen ahli dan evaluasi rekam medis. Evaluasi
draf clinical pathway menggunakan formulir evaluasiyang
terdapat dalam panduan clinical pathway.
9. Tim inti clinical pathway menyusun rencana pelatihan pengisian
clinical pathway kepada unit-unit terkait.
10. Tim inti melakukan koordinasi dengan bagian rekam medis dan
unit pelaksana untuk uji coba clinical pathway.

Unit Terkait 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Manajemen
 UJI COBA CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

1/1
RS PKU MUHAMMADIYAH
BIMA
Jl. Gajah Mada No. 6 Kota Bima
Telp: 0374-42100 Fax: 0374-4262

Diterbitkan
Tanggal Terbit : Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H.Muhamad Ali, Sp.PD

NBM 1080453

Definisi Kegiatan uji coba penerapan draft clinical pathway di unit terkait.
Tujuan Tersusun clinical pathway yang dapat diaplikasikan di unit terkait secara
optimal.
Kebijakan Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya.
Prosedur 1. Tim inti clinical pathway mengumpulkan draf final dari
masing-masing tim kecil penyusun clinical pathway.
2. Tim inti mengidentifikasi unit-unit terkait dengan
pelaksanaan clinical pathway, antara lain staf medis
fungsional, IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi,
Penunjang Medis.
3. Tim Inti berkoordinasi dengan bagian rekam medis untuk
penyimpanan dan distribusi formulir clinical pathway.
4. Tim inti menyepakati rentang waktu uji coba clinical pathway
minimal selama tiga bulan.
5. Tim inti mengadakan sosialisasi petunjuk pelaksanaan uji
coba penerapan clinical pathway kepada unit-unit terkait,
 antara lain staf medis fungsional, IGD, Rawat Inap, Rawat
Jalan, Farmasi, Penunjang Medis.
6. Unit terkait melaksanakan uji coba clinical pathway sesuai
dengan petunjuk pelaksanaan.
7. Tim inti mengadakan evaluasi uji coba clinical pathway
minimal dengan mengambil 30 sampel rekam medis untuk
setiap kasus, atau sebanyak kasus yang didapatkan selama
tiga bulan tersebut.
8. Hasil evaluasi digunakan untuk merevisi formulir clinical
pathway yang akan diterapkan. Evaluasi paska pelaksanaan
uji coba menghasilkan formulir final clinical pathway.

Unit Terkait 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Manajemen
 PENGISIAN FORMULIR CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

1/1
RS PKU MUHAMMADIYAH
BIMA
Jl. Gajah Mada No. 6 Kota Bima
Telp: 0374-42100 Fax: 0374-4262

Diterbitkan
Tanggal Terbit : Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H.Muhamad Ali, Sp.PD

1080453

Definisi Kegiatan pengisian formulir clinical pathway oleh petugas yang

berwewenang.
Tujuan Pelaksanaan clinical pathway secara optimal di unit terkait sehingga
tercapai kendali mutu dan kendali biaya.
Kebijakan Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya.
Prosedur 1. Di setiap formulir clinical pathway terdapat petunjuk pengisian
formulir.
2. Setiap kolom dalam formulir clinical pathway diisi oleh petugas
yang melakukan tindakan atau pelayanan.
3. Untuk setiap tindakan atau pelayanan yang telah dilakukan,
petugas memberi tanda centang pada kotak.
 4. Untuk setiap tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan
tetapi tidak dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda
centang pada kotak dan mengisi pada kolom variasi disertai
dengan tanggal/ waktu dan alasan.
5. Untuk setiap tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak
terdapat kotak dalam kolom clinical pathway maka ditulis di
kolom variasi disertai dengan tanggal/ waktu dan alasan.
6. Cara mengisi header :
a. Header diisi oleh perawat bangsal yang menerima pasien.
b. Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas pasien.
c. Kolom catatan khusus diisi riwayat pasien penting
mempengaruhi terapi, misalnya alergi.
7. Cara mengisi footer :
a. Footer diisi oleh bagian rekam medis (coder)
b. Kolom tanggal masuk, tanggal keluar, diagnosa utama,
diagnosa penyerta, tindakan utama, kode ICD 10 dan kode
ICD 9 diisi sesuai dengan kondisi pasien.
c. Verifikator mengisi tanda tangan jika pengisian clinical
pathway telah diverifikasi.
8. Clinical pathway ini hanya digunakan sebagai pedoman, segala
keputusan klinis dikembalikan sepenuhnya kepada klinisi sesuai
dengan kondisi pasien.

Unit Terkait 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Manajemen
 IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

1/1
RS PKU MUHAMMADIYAH
BIMA
Jl. Gajah Mada No. 6 Kota Bima
Telp: 0374-42100 Fax: 0374-4262

Diterbitkan
Tanggal Terbit : Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Muhamad Ali, Sp.PD

1080453

Definisi Kegiatan penerapan clinical pathway di unit terkait

Tujuan Pelaksanaan clinical pathway secara optimal di unit terkait sehingga
tercapai kendali mutu dan kendali biaya.
Kebijakan Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya.
Prosedur 1. Dokter penanggung jawab menegakkan diagnosa pasien. Pasien
dengan diagnosa yang termasuk dalam daftar clinical pathway
maka selanjutnya ditatalaksana sesuai dengan clinical pathway.
 2. Perawat atau bidan mengambil formulir clinical pathway untuk
dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien.
3. Perawat atau bidan mengisi bagian identitas pasien di formulir
clinical pathway.
4. Dokter, perawat, bidan, petugas gizi maupun penunjang medis
maupun non medis melakukan tindakan dan pelayanan sesuai
dengan clinical pathway.
5. Jika terdapat alasan klinis dimana dokter tidak dapat melakukan
tata laksana sesuai dengan clinical pathway maka dicatat sebagai
varian. Clinical pathway hanya sebagai panduan, sedangkan
segala keputusan klinis tetap sepenuhnya diputuskan oleh dokter
penanggung jawab pasien.
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan
tetapi tidak dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda
centang pada kotak dan mengisi pada kolom variasi disertai
dengan tanggal/ waktu dan alasan.
7. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak
terdapat kotak dalam kolom clinical pathway maka ditulis di
kolom variasi disertai dengan tanggal/ waktu dan alasan.

Unit Terkait 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Manajemen
 EVALUASI CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman :

1/1
RS PKU MUHAMMADIYAH
BIMA
Jl. Gajah Mada No. 6 Kota Bima
Telp: 0374-42100 Fax: 0374-4262

Diterbitkan
Tanggal Terbit : Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H.Muhamad Ali, Sp.PD

1080453

Definisi Kegiatan evaluasi penerapan clinical pathway.

Tujuan Memperbaiki mutu clinical pathway dan implementasinya.
Kebijakan Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya.
Prosedur 1. Evaluasi clinical pathway dilakukan oleh tim mutu rumah sakit.
2. Evaluasi Varians :
- Varians dievaluasi setiap tiga bulan, dengan menilai pasien
yang dipulangkan sampai satu bulan sebelumnya.
- Varians tersebut dievaluasi kondisi yang melatarbelakangi
timbulnya varians tersebut.
- Varians yang menjadi target adalah 10-40% dari penerapan
clinical pathway.
- Hasil evaluasi varians diteruskan kepada Komite Medis untuk
ditindaklanjuti.
3. Evaluasi Panduan Praktek Klinis (SPM dan SAK) :
- Panduan praktek klinis sebaiknya dievaluasi setiap 2 tahun
dengan mempertimbangkan adanya bukti-bukti klinis yang
terbaru.
- Evaluasi Panduan Praktek Klinis dilakukan oleh Komite
Medis dan Komite Keperawatan.
4. Evaluasi formulir clinical pathway :
- Setiap tahun tim mutu mengevaluasi isi formulir clinical
pathway berdasarkan evaluasi panduan praktek klinis dan
evaluasi varians clinical pathway.
- Perubahan isi clinical pathway dilakukan setiap tiga tahun
sekali atau sebelumnya jika diperlukan.

Unit Terkait 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Manajemen