Nomor RM : …………………………….

Nama : …………………………….
Tanggal Lahir : ……………… Umur : …….
Jenis Kelamin : L/P

CLINICAL PATHWAY
TB PARU

Expected Length of Stay :7 (Tujuh hari)

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM)
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.
Semua instruksi dokter, catatan perawat dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/Perawat yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan sticker CP TB Paru sudut kanan atas pada cover rekam medis (Poliklinik atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
5. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklist () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi
varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Poli Paru, IRDM, Ruang Rawat Penyakit Dalam
8. Penulisan sticker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam
 Tanggal:

Hari rawat 1 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertibruangrawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
-Hipertensi
Pengkajian/ -Penyakit Kardiovaskuler
Pemeriksaan -Penyakit Serebrovaskuler
Awal untuk -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Penegakan
-Edema Paru Kardiak dan non-kardiak
Diagnosis -Infeksi Bakteri
-Batu ginjal dan saluran kemih
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
DPJP/Residen/Perawat
Umum 1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Penunjang Hitung Jenis
LED
o Rontgen Thorax
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan
Kebutuhan
pengobatan yang akan diberikan serta rencana perawatan pasien
Edukasi
Nutrisi Diet Biasa
 Tentukan Jenis regimen OAT yang akan diberikan:
1. Kasus baru: 2 RHZE/4RH atau 2 RHZE/4R3H3
2. Kasus Kambuh: Lakukan pemeriksaan kultur resistensi BTA,
sementara itu pengobatan diberikan kembali dengan regimen
OAT yang lebih kuat:
 Bula sebelumnya mendapatkan kategori 1, diberikan
kategori 2
 Bila sebelumnya mendapatkan terapi kategori 2 , lakukan
pemeriksaan Xpert. Bila hasilnya positif diberikan terapi
untuk MDR TB di RS tujukan TB MDR
3. Kasus gagal Pengobatan
Sebelum ada hasil uji resistensi BTA: Pengobatan diberikan
kembali dengan regimen yang lebih kuat:
 Bila sebelumnya mendapat terapi kategori 1, dilanjutkan
dengan terapi kategori 2
 Bila sebelumnya mendapat terapi kategori 2, lakukan
pemeriksaan Xpert.
Bila hasilnya positif, pasien dirujuk ke RS rujukan TB
MDR
4. Kasus dengan pengobatan TB yang tidak teratur:
 Putus berobat kurang dari 1 bulan
Lanjutkan pengobatan dengan regimen yang semula
sampai selesai
 Putus berobat antara 1-2 bulan
o Bila hasil BTA negatif lanjutkan pengobatan sampai
Tatalaksana selesai sesuai regimen semula
Umum o Bila 1 atau lebih hasil BTA positif:
 Lama pengobatan sebelumnya <5 bulan: lanjutkan
pengobatan sesuai dengan regimen sebelumnya
sampai selesai
 Lama pengobatan sebelumnya >5 bulan: Pengobatan
TB dimulai lagi dengan regimen yang lebih kuat
(diberikan kategori 2, bila sebelumnya mendapat
kategori 1. Bila sebelumnya sudah mendapat kategori
2, lakukan pemeriksaan Xpert/ kultur resisten BTA. Bila
Xpert positif, pasien dirujuk ke RS yang mempunyai
fasilitas pengobatan TB MDR
 Putus berobat >2 bulan
o Hasil BTA negatif, pengobatan dihentikan, pasien
diobservasi, bila gejalanya semakin parah perlu
dilakukan pemeriksaan kembali sputum BTA 3x serta
pemeriksaan kultur resistensi BTA
o Bila satu atau lebih hasil BTA positif, berikan regimen
OAT dengan regimen yang lebih kuat (diberikan
kategori 2 bila sebelumnya sudah mendapatkan
regimen kategori 1. Bila sebelumnya telah mendapat
regimen kategori 2, dilakukan pemeriksaan Xpert/kultur
resistensi BTA)
 Bila Xpert positif pasien dirujuk ke RS yang mempunyai
fasilitas pengobatan TB MDR

Kategori 1:
Isoniazid
Obat-obatan Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol
 Kategori 2:
Streptomisin

MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin

Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
Outcome Hemodinamik stabil untuk transfer ke ruang isolasi
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 2 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
-Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
o Fungsi hati
o Fungsi ginjal
Pemeriksaan o GDS
Penunjang o HbA1C
Pemeriksaan sputum BT langsung ke-3
Pemeriksaan kultur BTA dan resistensi tes sesuai
indikasi
Pemeriksaan Xpert sesuai indikasi
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit dan kondisi pasien, kemungkinan komplikasi,
dan rencana terapi yang mulai diberikan
Kebutuhan
2. Mobilisasi pasif
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
rencana asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet Biasa
Tatalaksana Pengobatan OAT dimulai sesuai dengan kategori yang telah
Umum ditentukan sebelumnya
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Obat-obatan Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
 Streptomisin

MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin

Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
 Administrasi Pasien lengkap
 Pasien dan keluarga mwmahami rencana terapi serta
kemungkinan komplikasi selama perawatan
Outcome  Pasien dan keluarga memahami tentang biaya dan
administrasi
 Pasien dapat bekerjasama selama perawatan
 Pasien/ keluarga menandatangani inform consent.
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 3 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang Pemerisaan sputum langsung BTA ke-3
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya keteraturan berobat
Kebutuhan 2. Mobilisasi aktif
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet biasa
Tatalaksana
Pengobatan OAT dilanjutkan
Umum
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
Streptomisin
Obat-obatan
MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin
 Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

 Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan,

proses, serta kemungkinan-kemungkinan yang mungkin
terjadi selama perawatan
Outcome  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya
dan penyelesaian administrasi
 Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses
perawatan
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 4 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang Pemerisaan sputum langsung BTA ke-3
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya keteraturan berobat
Kebutuhan 4. Mobilisasi aktif
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet biasa
Tatalaksana
Pengobatan OAT dilanjutkan
Umum
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
Streptomisin
Obat-obatan
MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin
 Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

 Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan,

proses, serta kemungkinan-kemungkinan yang mungkin
terjadi selama perawatan
Outcome  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya
dan penyelesaian administrasi
 Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses
perawatan
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 5 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang Pemerisaan sputum langsung BTA ke-3
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya keteraturan berobat
Kebutuhan 6. Mobilisasi aktif
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet biasa
Tatalaksana
Pengobatan OAT dilanjutkan
Umum
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
Streptomisin
Obat-obatan
MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin
 Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

 Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan,

proses, serta kemungkinan-kemungkinan yang mungkin
terjadi selama perawatan
Outcome  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya
dan penyelesaian administrasi
 Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses
perawatan
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 6 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang Pemerisaan sputum langsung BTA ke-3
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
7. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya keteraturan berobat
Kebutuhan 8. Mobilisasi aktif
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet biasa
Tatalaksana
Pengobatan OAT dilanjutkan
Umum
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
Streptomisin
Obat-obatan
MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin
 Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

 Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan,

proses, serta kemungkinan-kemungkinan yang mungkin
terjadi selama perawatan
Outcome  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya
dan penyelesaian administrasi
 Pasien mengerti dan dapat bekerjasama selama proses
perawatan
Rencana
Rawat inap isolasi
Perawatan
Rujuk/
Konsultasi dengan divisi Pulmonologi
Konsultasi
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 7 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Penegakan
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
Pemeriksaan
Penunjang
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Rencana control di poliklinik setelah perawatan selesai
2. Edukasi mengenai obat pulang yang akan diberikan oleh
Kebutuhan dokter serta menentukan waktu untuk kontrol kembali
Edukasi
Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Diet Biasa
Tatalaksana Pengobatan OAT dilakukan
Umum
Kategori 1:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol

Kategori 2:
Streptomisin
Obat-obatan
MDR
Kelompok 1:
Agen lini pertama peroral
Pyrzinamide
Etambutol
Rifabutin
 Kelompok 2:
Agen lini injeksi
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin

Kelompok 3:
Floroquinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

Kelompok 4:
Agen lini kedua bakteriostatik oral
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cyclocerine
Terizidone
Protionamide

Kelompok 5:
Agen yang belum jelas peranannya dalam terapi MDR TB
Clofazimine
Linezolid
Amoxicilin/clavulanate
Thiocetazone
Imipenem/cilastatin
Dosis tinggi Isoniazid
Clarithromycin

OUTCOME Rencana pengobatan sudah jelas baik regimen maupun lama

pengobatannya
Rencana
Rawat Jalan Poliklinik TB Paru
Perawatan
Rujuk/ Konsultasi ulang dengan divisi Pulmonologi sebelum pasien
Konsultasi pulang
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang Rencana Evaluasi Tindak

Mengapa terjadi Paraf
terjadi (Jam) terjadi Tindak Lanjut Lanjut

NB:
 Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang
terjadi.
 Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP
 Kolom waktu diisikan dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/siang/malam