RS PERMATA HATI

1. Visi Menjadi rumah sakit yang memiliki kualitas prima, terpilih

dan terjangkau oleh segenap lapisan masyarakat.

2. Misi 1. Melaksanakan upaya pelayanan Kesehatan secara

paripurna, berkualitas dan terjangkau oleh segenap
lapisan masyarakat.
2. Mengembangkan SDM yang professional dan
berkualitas.
3. Menggunakan teknologi Kesehatan modern
4. Menyelenggarakan kegiatan secara professional,
efektif dan efisien.

3. Falsafah Mengutamakan Kesembuhan, Keselamatan Pasien, dan

Kepuasan Keluarga

3. Motto PERMATA “ PEduli Ramah MAnusiawi TAnggap”

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:
tentang sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun
keselamatan pasien di 2011)
rumah sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
rumah sakit dalam identitas pasien
mengidentifikasikan 2. Ada tiga identitas yaitu menggunakan NAMA, TANGGAL
pasien? LAHIR dan NOMOR REKAM MEDIS. Minimal ada dua
idenitas NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS.
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas pasien? 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium, dan pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas

saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH
Pin DNR : UNGU
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
pemasangan gelang
identifikasi?
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation -
menjelaskan tentang cara Background – Assesment – Recommendation) dalam
komunikasi yeng efektif melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
di rumah sakit? antar pemberi layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background: Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (TULBAKON) terhadap perintah yang
diberikan
 3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP, pasien menjadi
tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala
shift perawat.
7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:
obat-obat high alert 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbonat,
medication di rumah 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA
sakit? ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna
merah bertuliskan “ Hight Alert “
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif ( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “
Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”
5. Untuk obat LASA diberikan label warna “kuning” dan
penyimpanannya diberi jarak dengan obat yang lain,
sehingga dapat menghindari kesalahan saat pengambilan
oleh petugas farmasi.

8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada
penandaan lokasi yang pasien adalah Operator / orang yang akan melakukan
akan dioperasi di RS ini? tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa ”O“ lingkar dan diberikan tanda “X” silang di
dalam tanda lingkar, di titik yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat menggunakan surgical skin marking
pen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya
harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi )
atau multiple level ( tulang belakang ).
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi
Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk
pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic
marking.
s9. Tahukah Anda bagaimana Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi
prosedur check list pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
keselamatan operasi? sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

10. Bagaimanakah standart Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan
prosedur cuci tangan yang kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
benar di rumah sakit? yakni:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua
cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik
 Hand Hygiene Technique With Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds

Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based

Formulation

11. Bagaimanakah Cara Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
Mengkaji Pasien Risiko menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
Jatuh? ditetapkan oleh RS Permata Hati. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE FALL
SCALE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor
usia 1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
 3. 7-13 tahun 2
4. ≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2

2. Perempuan 1

Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4

2. Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
3. Gangguan perilaku/ psikiatri 2
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan kognitif 1. Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
2. Lupa akan adanya keterbatasan 2
3. Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor lingkungan 1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
2. Pasien menggunakan alat bantu/ 3
bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi/ perabot rumah
3.Pasien diletakkan ditempat tidur 2
4.Area di luar RS 1
Respon terhadap: 1. Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ 2. Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi 3. > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/ sedasi/ anestesi

2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: sedatif, 3

medikamentosa obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazen, antidepresan,
pancahar, deuretik, narkose
2. Penggunaan salah satu obat 2
diatas
3. Penggunaan medikasi lainnya/ 1
tidak ada medikasi

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING

Tanggal: Nama:
No.Rekam medis:
 Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu
jatuh kerumah sakit karena jawaban ya
jatuh? =6
Jika tidak, apakah Ya/ tidak
pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?

Status Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu

mental delirium? (tidak dapat jawaban ya
membuat keputusan, = 14
pola pikir tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien Ya/ tidak
disorientasi?(salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang lain)
Apakah pasien Ya/ tidak
mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah dan
cemas)
Penglihatan Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
memakai kacamata? jawaban ya
Apakah pasien Ya/ tidak =1
mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien Ya/ tidak
mempunyai glukoma,
katarak, atatu
degenerasi macula?
Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ tidak Ya = 2
berkemih perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkotinensia,
nuktoria)

Transfer Mandiri ( boleh 0

(dari tempat menggunakan alat
tidur ke kursi bantu jalan )
dan kembali Memerlukan sedikit 1
ketempat bantuan ( 1 orang ) /
tidur) dalam pengawasan
Memerlukan bantuan 2 Jumlah nilai
yang nyata ( 2 orang ) transfer dan
Tidak dapat duduk 3 mobilitas.
seimbang, perlu Jika nilai
 bantuan total. total 0-3,
maka skor =
Mobilitas Mandiri ( boleh 0 0. Jika nilai
menggunakan alat total 4-6,
bantu jalan ) maka skor 7
Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang (
verbal/ fisik )
Menggunakan kursi 2
roda
Imobilisasi 3
Total skor

Keterangan skor:
0 – 5 : risiko rendah
6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi

MORSE FALL SCALE

FAKTOR SKALA POIN SKOR
RISIKO
Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis tidak 0
medis)
Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/ alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/ kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus Ya 20
tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/mobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
total
 Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan
tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

Tentang maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh.

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh
pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
11. Apa yang dilakukan bila dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat
ada pasien yang jatuh? laporan insiden keselamatan pasien

12 Menggunakan apa untuk Untuk mengkaji pasien resiko jatuh di rawat jalan menggunakan
pasien yang beresiko jatuh metode pengkajian GET UP & GO, dan pasien di rawat jalan di
di rawat jalan? berikan pita warna kuning di pasang di lengan sebelah kanan.

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah anda tentang Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan
 bagaimana hak pasien di mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
rumah sakit? tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur
operasional
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
pasien yang dideritanya
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
rumah sakit terhadap dirinya
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak
sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

2. Tahukah anda tentang Kewajiban pasien selama di rumah sakit menurut PERMENKES
kewajiban pasien di no 69 tahun 2014 pasal 28 yaitu :
rumah sakit? 1. Mematuhi peraturan yang berlaku dirumah sakit
 2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung
jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
dirumah sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesui kemampuan dan pengetahuan tentang masalah
kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial
dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Memberikan rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dirumah sakit dan disetujui oleh pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana tetapi yang direkomendasikan oleh
tenagakesehatan dan/ tidak mematuhi petunjuk yang
diberiakn oleh tenaga kesehatan dalam ranka
penyembuhan penyakit atas maslah kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

3. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai.
edukasi kepada pasien &
keluarga?
4. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan:
pemberian informed PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
consent kepada pasien INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
dan keluarga? TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien

SPO Pemberian Informed Consent

2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi

3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien

dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP)
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun dan telah
menikah dan dianggap berkompeten.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed
consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
 mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai

orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan

( informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung

e. Bagi pasien yang dianggap tidak berkompeten, yang tidak

mempunyai keluarga terdekat, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan menurut
hak berikut:
1) Wali
2) Lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung

4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis

( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko

5. Bagaimana pasien Pelayanan Rohani terdiri dari pelayanan atas permintaan pasien,
mendapatkan informasi yang membutuhkan pelayanan Rohani akan mengisi formulir
pelayanan Rohani di RS? permintaan pelayanan Rohani. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Rohani

6. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien

melindungi kebutuhan akan dibatasi dengan tirai
privasi pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
7. Bagaimana RS 1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
melindungi pasien pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
terhadap kekerasan fisik? fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/
pengunjung pasien maupun petugas
2.Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan
etika rumah sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

8. Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien dan tersedianya loker
melindungi barang milik tempat penitipan barang pasien di customer service
pasien?
9. Apa yang dilakukan RS Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
jika pasien menolak/ menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam
(resusitasi) atau medis pasien dan di formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
pengobatan yang Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam
diberikan? medis pasien
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat
dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
 menjelaskan uraian
jabatan Anda?
2 Bagaimana anda bisa
bekerja di RS ini?
3 Apakah anda mendapat
pendidikan dan pelatihan
untuk meningkatkan ilmu
anda?
4 Coba peragakan cara
BHD?
5 Khusus team permata
biru, coba peragakan cara
team kode biru?
6 Khusus kepala ruangan,
Bagaimana cara anda
menilai kinerja bawahan
anda?
7 Khusus Komite Medis,
Komite Keperawatan,
Komite tenaga kesehatan
lainnya, bagaiman anda
mengkredensial pegawai?
memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
pngertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab kepada,
bertanggungjawab atas, tugas pokok, uraian tugas
Mengajukan surat lamaran - ujian tertulis - tes wawancara --
wawancara 2/kredensial (khusus tenaga kesehatan) -- orientasi
umum -- orientasi khusus -- SPK.
Ya, melalui program diklat
3A -- cek respon -- panggil bantuan / panggil permata biru -- cek
nadi, nadi (-) -- RJP 30 : 2.
Team Permata Biru
Simulasi BHL
Mengisi Form Penilaian yang sudah ada, menilai kinerja
karyawan melalui melihat langsung dan menanyakan kepada
karyawan yang lainnya.
1. Komite Medik
 Dokter Spesialis /Dokter Umum
Calon dokter menetapkan kewenangan klinisnya -- kemudian
direktur membuat surat untuk kredensial dan penetapan
kewenangan klinis ke komite medis -- komite menyurati komite
subkredential -- sub komite kredensial menetapkan waktu
kredential --- kredensial --- komite subkredensial membuat surat
rekomendasi di teruskan kan ke direktur --- direktur membuat spk
berdasarkan surat rekomendasi dari komite medik.
2. Komite Keperawatan
Calon perawat/bidan menetapkan kewenangan klinisnya --
kemudian direktur membuat surat untuk kredensial dan penetapan
kewenangan klinis ke komite keperawatan -- komite menyurati
komite subkredential -- sub komite kredensial menetapkan waktu
kredential --- kredensial --- komite subkredensial membuat surat
rekomendasi di teruskan kan ke direktur --- direktur membuat spk
berdasarkan surat rekomendasi dari komite keperawatan
3. Komite tenaga kesehatanlainnya
Calon tenaga kesehatan lainnya (apoteker, aa, fisisoterapi,
radiografer, rm dll) menetapkan kewenangan klinisnya --
kemudian direktur membuat surat untuk kredensial dan penetapan
 kewenangan klinis ke komite tenaga kesehatan lainnya -- komite
menyurati komite subkredential -- sub komite kredensial
menetapkan waktu kredential --- kredensial --- komite
subkredensial membuat surat rekomendasi di teruskan kan ke
direktur --- direktur membuat spk berdasarkan surat rekomendasi
dari komite keperawatan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
 sampah infeksius dan menetapkan pemisahan sampah infeksius dan non infeksius.
non infeksius/ benda Sampah infeksius dibuang di tempat sampah infeksius berkantong
tajam/ cair? plastik kuning
Sampah non infeksius dibuang di tempat sampah non infeksius
berkantong plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu
safety boks
Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset
2 Pada saat apa saja APD APD di gunakan apabila kita beresiko terpajan cairan tubuh pasien
digunakan
3 Siapa saja yang harus Semua petugas yang berada di lingkungan RS Permata hati tanpa
melakukan penanganan terkecuali.
tumpahan cairan tubuh 1. Ambil alat spill kit yang sudah di sediakan di tiap unit.
pasien jika ditemukan 2. Beri tanda “ awas lantai licin”
3. Setelah itu keluarkan plastic sampah infeksius 2 buah lalu
kembangkan
4. Beri tanda area tumpahan dengan menggunakan rinso bubuk/
abu gosok/ pasir
5. Letakkan tissue pada tumpahan cairan
6. Setelah terserap tissue, ambil tissue tsb dengan menggunakan
sapu dan sekop yang di sediakan
7. Buang sampah pada kantong infeksius yang telah di siapkan
8. Kemudian tuang cairan chlorin 0,5% yang sudah di siapkan
9. Kemudian beri tissue kembali untuk d serap
10. Ambil kembali tissue dengan menggunakan sekop dan sapu
yang sudah disiapkan
11. Ikat samapah seperti ikatan pocong
12. Lepaskan APD sesuai tata cara pelepasan nya
13. Kemas alat spill kit bila sudah di gunakan
4 Bagaimana cara etika 1. Menggunkan tissue, tutup mulut dengan tissue kemudia buang
batuk yang benar pada sampah Infeksius
2. Dengan masker, jika batuk berkelanjutan gunakan masker
untuk menghentikan penularan
3. Menggunkan lengan dalam, jika tidak mempunyai tissue atau
masker bisa dengan menggunakan lengan bagian dalam

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

( MFK )
NO PERTANYAAN JAWABAN
.
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue guna
menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
atau titik kumpul

JALUR EVAKUASI

Dari aula lantai 3 rawat inap dan 2 rawat inap ikuti jalur evakuasi
melalui tangga ataupun selasar hingga ke lantai dasar, VK, OK,
rawat jalan keluar melalui pintu utama disisi Utara menuju titik
kumpul di halaman parkir depan gedung Rumah Sakit Permata
Hati.

Laundry, Gizi, CSSD, ICU, Laboratorium, Kamar Jenazah,

Sekertariat melalui jalur sisi timur menuju titik kumpul di sebelah
timur IGD menuju titik kumpul di halaman parkir depan gedung
Rumah Sakit Permata Hati.
2 Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR:
penggunaan APAR? 1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

3 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu

4 Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2
jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA TUBAN berasal dari sumber air
bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )

KODE DARURAT
HAL-HAL YANG PERLU PANGGILAN
KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT

KEBAKARAN Merah

KEGAWAT DARURATAN MEDIS

( CARDIO Biru
PULMONARY ARREST)

GANGGUAN KEAMANAN Abu-abu

 PENCULIKAN BAYI Merah Muda

GEMPA Hijau

ANCAMAN BOM
HITAM

PERINTAH UNTUK EVAKUASI UNGU

PMKP PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Pengertian pmkp? peningkatan mutu keselamatan pasien
2. Sebutkan jenis insiden  Kejadian potensial cedera : Kondisi yang berpotensial
keselamatan beserta menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
contoh? (lantai licin, ac bocor mengakibatkan konsleting listrik)
 Kejadian nyaris cedera : Insiden yang belum terpapar
kepada pasien
Contoh : (perawat akan memberi obat ke pasien sebelum
di injeksikan ke pasien perawat sadar dimana obat pasien
salah, perawat sadar saat mengecek obat untuk pasien
dari petugas apotik salah membaca resep dan
memberikan obat dan perawat menyadari sehingga tidak
terjadi kesalahan pemberian obat ke pasien).
 Kejadian tidak cedera : Insiden yang sudah terpapar
kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera
Contoh : (perawat salah memberi dosis obat ke pasien
tetapi tidak ada efek yang terjadi kepada pasien)
 Kejadian tidak diharapkan : Insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien
Contohnya : kesalahan operasi, penculikan bayi, dll
 Sentinel : Suatu Kejadian tidak diinginkan yang
menyebabkan kematian atau cedera serius.
Contoh : (pasien jatuh hingga meninggal, kesalahan
asuhan keperawatan/kebidanan sehingga terjadi
kematian, salah memberikan obat sehingga kejadian
pasien meninggal, dll)

3. Sebutkan indikator  Indikator Nasional

mutu apa saja yang ada  Indicator unit dibagi 3 area yaitu:
di rumah sakit ?
- Area klinis
- Area manajemen
- Area SKP

4. Apa itu budaya Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-
keselamatan pasien? nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku
individu maupun kelompok yang menentukan komitmen
serta kemampuan manajemen pelayanan kesehatan
maupun keselamatan.
Budaya keselamatan dicirikan dengan komunikasi yang
berdasar atas rasa saling percaya dengan persepsi yang
sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan
 keyakinan akan manfaat langkah- langkah pencegahan
agar tidak terjadi kejadian tidak diharapkan di rumah
sakit.

5. Alur pelaporan insiden Apa bila insiden keselamatan terjadi di suatu unit membuat
keselamatan pasien? kronologi kejadian 2x24 jam - risk grading – laporan
kejadian dan hasil investigasi – komite pmkp
analisis/regrading – rekomendasi/pembelajaran – laporkan
direksi – laporan dewan pengawas/kabid - sosialisasi

6. Apa yang di maksud Kepatuhan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah

dengan kepatuhan kepatuhan petugas apabila terjadi insiden keselamatan dan
pelaporan insiden ? langsung melaporkan ke komite pmkp dengan membuat
kronologi kejadian.
Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) merupakan hal
penting dalam mutu pelayanan Rumah Sakit (RS), sebab
pelaporan IKP (insiden keselamatan pasien) dapat digunakan
pihak manajemen mutu pelayanan RS/komite pmkp sebagai
koreksi bagi organisasi untuk memperbaiki sistem
pelayanan.