CLINICAL PATHWAY

Nama Pasien : Rujukan : Ya/ Tidak

: Laki-laki Pengirim : dr.
Jenis Kelamin
Perempuan DPJP : dr. Rudi Hermanto Sinaga, Sp.B
Tanggal lahir :
No. Rekam Medik :
Tanggal Masuk : Pembiayaan : Umum/ BPJS/ Naker/ ………………………..

Diagnosis awal : Batu Saluran Kemih ……………….…………………………………...………….………………………………..…….

Penyulit Komplikasi : ……..……….………………………………………………….…………………………………

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Diagnosis Pemeriksaan dokter
2. Penunjang
Diagnosis
.Darah lengkap (Hb Plt AL )
.Masa perdarahan
.Masa Pembekuan (CT/BT)/ ………
.HbsAg
Laboratorium .Elektrolit Bila ada
Sesuai indikasi/ instruksi
.GDS/ GDP/ GD 2jpp
DPJP
.Fungsi Ginjal: ureum, creatinin
.Foto Roentgen X-ray abdomen Sesuai instruksi DPJP
.Foto Thorak (Chest x-ray) Atas indikasi >40thn
Radiologi .USG abdomen/ urologi
.EKG Atas indikasi >40thn
.Dokter Bedah DPJP
Pemeriksaan pre-
.Dokter Anestesi
3. Konsultasi operatif
.Dokter Interna
Atas indikasi
Dokter lainnya……………………………
1. Penjelasan Diagnosis
.Rencana Tindakan
.Tata cara
.Tujuan
4. Edukasi .Resiko
.Komplikasi
.Prognosis
Lainnya……………………………………….
2. Rencana tindakan Ditandatangani keluarga
5. Pengisian Form .Lembar edukasi dan atau pasien, dokter,
.Informed consent dan saksi
Laparotomi sectio alta, evakuasi batu
open meatotomi, debridement/ drain irigasi
s/d ……………………………………………..
6. Tindakan
1. Kelengkapan Form Bedah
medis dan jadwal
.Jadwal rencana operasi
.Golongan operasi
.Jenis anestesi
.Biaya
Administrasi dan keuangan
7. Prosedur
Administrasi Bagian Keperawatan
Pendaftaran ke kamar operasi
(IGD/ Rawat Inap)
8. Persiapan
STANDING ORDER
operasi
1. Persiapan puasa 6-12 jam
2. Mencukur rambut di sekitar daerah operasi Sesuai SOP
3. Pemasangan iv line Sesuai SOP

I. Perawat 4. Pemberian cairan (jenis), dan jumlah tetesan

Sesuai instruksi DPJP
selanjutnya (RL/NaCl 0.9% / 8 jam)
5. Pemasangan kateter foley Sesuai indikasi, sesuai
6. Pemasangan nasogastric tube instruksi DPJP
7. Pemberian obat pre-operatif
 Sesuai intruksi DPJP,
Antibiotik ceftriaxon 1gr/ cefotaxim 1gr/
didahului skin test alergi
…………….…………….
secara intrakutan 0,1 cc
8. Pemeriksaan tanda vital:
.TD, HR, RR, Temp. Sesuai SOP
.Berat Badan, Tinggi Badan
9. Memakai baju operasi dan Penutup kepala

10. Memeriksa kelengkapan Form Bedah:

. Form edukasi/ KIE
.Informed consent
.Hasil pemeriksaan penunjang (lab, EKG, foto
roentgen)
.Administrasi dan keuangan
9. Pasca Operasi STANDING ORDER TERAPI
1. Antibiotik:
Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam Sesuai instruksi DPJP
Cefotaxim 1gr/ 8 jam dan disesuaikan dengan
Levofloxacin 500-750mg/ 24 jam obat yang tersedia
Metronidazole 500mg/ 8 jam
……..…………………………………………….
2. Analgetik
Ketorolac 30mg/ 8 jam Sesuai instruksi DPJP dan
Paracetamol 1gr/ 8 jam disesuaikan dengan obat
Metamizole 1amp/ 8 jam yang tersedia, bila sakit
Tramadol drip 1 amp/ 8 jam diberikan.
……………………………………………………
3. Anti mual/ muntah
Sesuai instruksi DPJP,
Ondansentron 8mg/ 8 jam
bila mual muntah
Ranitidin 50mg/ 12 jam
diberikan.
II. DPJP: Terapi ……………………………………………………
Pasca Operasi 4. Peritaltik usus
Omeprazole 40mg/ 12 jam Sesuai instruksi DPJP
……………………………………………………
5. Anti perdarahan
Asam tranexamat 500mg/ 8 jam
Sesuai instruksi DPJP
Vitamin K 1-2 amp/ 8 jam
……………………………………………………
6. Roborantia
Sesuai instruksi DPJP
Neurobion Drip 1amp/ 12 jam dan disesuaikan dengan
Vitamin C 500-1000mg/ 8 jam obat yang tersedia
……………………………………………………
7. Regulasi gula darah
Bila ada, sesuai indikasi,
Syringe pump insulin dosis………….
sesuai instruksi DPJP
……………………………………………………
10. Monitoring STANDING ORDER
1. Pemeriksaan tanda vitaL: Sesuai instruksi DPJP.
TD, HR, RR, Temp. Penilaian post operasi,
Balans cairan /1jam, /2 jam, /4jam, / 6 jam, /8 jam selanjutnya setiap 8-12
2. Pemeriksaan kesadaran, warna kulit, kejelasan jam sesuai kondisi
komunikasi pasien.
Setiap jam dalam 12 jam
3. Produksi urine pertama (urine harus
mencapai >30cc/ jam)
4. Produksi drain/ NGT Pemantauan/ penilaian
post operasi, selanjutnya
5. Memantau penutup luka operasi (saat setiap 6-8 jam.
I. Perawat
pemindahan dari OK dan selama di Berkoordinasi dengan
ruang perawatan) dokter jaga ruangan dan
DPJP
6. Memantau/ menilai bila ada keluhan:
.Sakit Berkoordinasi dengan
.Mual/ muntah dokter jaga ruangan,
.Demam selanjutnya dilaporkan
.Flatus ke DPJP
.Buang air besar
.Perut kembung
 .Transfusi darah sesuai indikasi
……………………………………………………
7. Menilai kapan dimulainya minum/ makan Sesuai instruksi DPJP

8. Menilai dimulainya bladder training Penilaian dilakukan

berdasarkan indikasi
9. Menilai melepas selang kateter urine pemasangan selang/
drain sebelum atau
10 Menilai untuk melepas selang NGT durante tindakan
operasi. Sesuai instruksi
11. Menilai untuk melepas drain DPJP.
12. Perawatan luka pasca operasi Sesuai instruksi DPJP
1. Memeriksa tanda-tanda vital Post operasi, selanjutnya
setiap hari/ sesuai
TD, HR, RR, Temp., kesadaran instruksi DPJP
6-12 jam post operasi
2. Memeriksa dan menilai bising usus
(sampai bising usus +)
3. Memeriksa dan menilai penutup/ luka operasi
4. Menilai produksi urine Pasien dalam
5. Menilai produksi NGT/ drain pengawasan
6. Memeriksa dan menilai bila ada keluhan:
.Sakit
II. Dokter Jaga
.Mual/ muntah
Ruangan
.Demam
.Flatus
.Transfusi darah sesuai indikasi Berkoordinasi dengan
…………………………………………………… DPJP Bedah/ Anestesi/
7. Monitoring pasca operasi Penyakit Dalam
8. Pengawasan monitoring regulasi gula darah
dengan insulin (syringe pump.............., insulin
subkutan.............)

9. Monitoring komplikasi pasca operasi

1. Edukasi penjelasan pasca operasi
2. Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan
keluhan
3. Memastikan semua instruksi pemberian obat
dijalankan
Berkoordinasi dengan
III. DPJP 4. Memastikan semua instruksi tindakan di perawat ruangan dan
ruangan IGD/ rawat inap dijalankan dokter jaga ruangan
5. Monitoring komplikasi
6. Perawatan luka operasi
7. Perencanaan pemulangan
8. Kondisi lainnya
Diet cair dan atau makanan lunak Pemberian post operasi
bila bising usus + atau
flatus +. Jenis diet dan
11. Pemberian
waktu pemberian diet
Nutrisi Diet makanan bertahap
sesuai instruksi DPJP.
Berkoordinasi dengan
ahli gizi di ruangan.
1. Perawatan luka di
Sesuai instruksi DPJP
rumah
Dijelaskan oleh
2. Pemberian dan cara minum obat
Apoteker/ kefarmasian
12. Tindakan 3. Kapan waktu kontrol pertama dan selanjutnya Sesuai instruksi DPJP
pulang dan
4. Edukasi kapan mulai beraktivitas ringan, sedang,
edukasi Sesuai instruksi DPJP
berat
5. Edukasi mulai bisa bekerja kembali Sesuai instruksi DPJP
6. Edukasi kontrol bila ada keluhan yang
Sesuai instruksi DPJP
mengganggu
1. Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan
13. Outcome 2. Pasien pulih dan kondisi post operasi tanpa
klinis mengalami komplikasi
3. Pasien memburuk/ meninggal
Sangkulirang, tanggal…… Bulan ……. Tahun ………..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan/ DPJP Bedah,

dr.Rudi Hermanto Sinaga, Sp.B

NIP. 19841231 201903 1 008