Indikasi
Namapasien
Jeniskelamin
Umur
Diagnosa Utama
Penyakit penyerta /
Komplikasi
Biaya
Tarif / Hari
KEGIATAN
:
:
: Laki-lakiPerempuan
:
: Tetanus
:
:
:
URAIAN KEGIATAN
No. RekamMedis
Tgl Masuk / Jam
Tgl Keluar / Jam
Rujukan
Pengirim
DPJP
:
:
Kelas
:
: YaTidak
:
:
HARI KE
1 2 3 4 5 6
KET
7 8 9 10 11 12 13 14
Assesment klinis :
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Penyakit Dalam
...................
Pemeriksaan
Penunjang
1 Laboratorium
- Darah rutin
- HB, Leuko, Trombo, HT,
GDS, Kreatinin,
Radiologi
Tindakan
INfus
- Urianalisis
- EKG
- Ro Thorax
....................................
.........
Obat-obatan
ATS 20.000 IU
Diazepam Injeksi
Metronodazol
........................................
Nutrisi
........................................
........................................
Rehab Mudik
Hasil (Outcome)
Trismus
Opistotonus
Febris
Miokarditis
Aspirasi Pneumonia
........................................
1
........................................
........................................
Pemulangan
Penjelasan Penyakit
Kontrol Poli teratur
Sumedang, ..2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(dr.......,Sp.S)
KEGIATAN
URAIAN KEGIATAN
KET
HARI KE
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Assesment klinis :
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Penyakit Dalam
...................
Pemeriksaan
Penunjang
1 Laboratorium
Darah rutin
- HB, Leuko, GDS, LED, CRP,
Kreatinin, Na, K
Radiologi
- SGOT, SGPT.
- Urianalisis
- Ro LumboSacral
- CT Scan Kepala
LP
Tindakan
INfus
.............................................
2
Obat-obatan
INH
Rifampisim
Ethambutol
Pirazinamid
Streptomisin
B6
Kortikosteroid
...........................................
...........................................
...........................................
Nutrisi
...............................................
...............................................
Hasil (Outcome)
Kesadaran CM
Febris
Penjeratan
Arteritis
Aracnoiditis
.................................................
.................................................
.................................................
Pemulangan
Penjelasan Penyakit
Kontrol Poli teratur
Sumedang, ..2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(dr.......,Sp.S)