Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAYS PENYAKIT DALAM RSUD KALISAT

ASMA BRONKHIALE
2015
Nama Pasien Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
:…………………. ……………. tahun ……………….kg ………………………… cm ………………………………….
Diagnosis Awal: Asma Kode ICD 10: J45.9 Rencana Rawat: 7 hari Biaya(Rp)
Bronkhiale
Ruang Rawat:………. Kelas: …………. Tarif/hari(Rp) Tgl Masuk Tgl Keluar Lama Rawat:
… ……………….. ………………………….. ………………………… ………………..…… hari ……….……
………… …
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit … … … … … … …
Diagnosis Utama Asma … … … … … … …
Penyerta ………….. … … … … … … …
Komplikasi Status
… … … … … … …
asmatikus
Asessmen Klinis Visite □ □ □ □ □ □ □ ………….
Konsultasi □ □ ………….
Gizi Medik
Pemeriksaan Penunjang:
▪ Darah lengkap, urin Lengkap, SGOT, □
SGPT, BUN, SK
▪ Foto Thorax □
▪ EKG □ ………….
Tindakan IVFD…………cc/hr □ □ □ □ □ □ □ ………….
O2…………………. □ □ □ □ □ □ □ ………….
Nebulizer…………./hari □ □ □ □ □ □ □ ………….
Obat Levofloxacin 750 mg □ □ □ □ □ □ □ ………….
Cetfriaxon 1x2 gram □ □ □ □ □ □ □
Metil Prednisolon 3x125 □ □ □ □ □ □ □
mg
Drip Aminophilin 5 □ □ □ □ □ □ □
mg/kg BB
Ventolin □ □ □ □ □ □ □
nebul………../hari
Parasetamol 3x1 □ □ □ □ □ □ □
Ambroxol 3x1 □ □ □ □ □ □ □
Nutrisi Diet TKTP □ □ □ □ □ □ □ ………….
Mobilisasi Bed Rest □ □ □ □ □ □ □
Duduk □
Jalan □
Hasil Kesadaran □ □ □ □ □ □ □
(Outcome)
Nafsu makan □ □ □ □ □ □ □

Demam □ □ □ □ □ □ □
Sesak □ □ □ □ □ □ □
Pendidikan Edukasi Penyakit □ □ □ □ □ □ □
& Rencana
pulang
Kontrol Poli Penyakit ①Istirahat, ②kontrol poli penyakit dalam 3 hari post KRS, ③Diet TKTP, ④ minum obat teratur
dalam ⑤Obat pulang: ciprofloxacin 2x1/Levofloxacin 1x500 mg (.............................), Ventolin puff prn
(..................................), Symbicort puff (……………….) Metil prednisolone 3x4 mg sehari
(...................................), Ambroxol 3x1

Varians …………………………….. … … … … … … …
…………………………….. … … … … … … …
Jumlah biaya
Nama perawat:….. Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
DPJP:……………………….. Utama Asma Br J45.9 Visite & Konsultasi
Verifikasi Keuangan: Penyerta ……………….. …………………………. IVFD dan injeksi
…………………………………… Komplikasi ………………... ………………………….

Anda mungkin juga menyukai