BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan hak setiap orang dan Negara memiliki kewajiban untuk menjaga dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia sesuai dengan amanat Pancasila dan Undang
Undang Dasar 1945. Rumah sakit merupakan salah satu sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, bermutu, mudah dan terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat.
Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari berbagai jenis pelayanan seperti : pelayanan
medik, medis dan penunjang medik yang diberikan kepada pasien dalam bentuk upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Rumah sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia, serta penyelenggaraan penelitian, pengembangan dan
penapisan teknologi medisg kesehatan.
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggraan
Komite medis dinyatakan bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan
diwujudkan melalui penyelenggaraan pelayanan kesehatan, termasuk pelayanan medis. Keberadaan staf
medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat
ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah sakit RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola klinis (clinical
governance) untuk melindungi pasien. Setiap staf medis dikendalikan dengan mengatur kewenangan
klinisnya (clinical privilage) untuk melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-
syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Untuk menjamin
agar komite medis berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medis dituangkan dalam
peraturan internal staf medis (medical staf by laws) yang disusun dengan berpedoman pada
PERMENKES No 755 tahun 2011.
Berdasarkan kondisi tersebut, diperlukan adanya Pedoman Penyelenggaraan Komite medis di
rumah sakit dan merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta budaya profesi yang baik
dan akuntabel.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 1

1.2 TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam membentuk dan
menyelenggarakan komite medis guna meningkatkan profesionalisme tenaga staf medis di
Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.

2. Tujuan Khusus
a. Terbentuknya persamaan pemahaman, persepsi dan cara pandang penyelenggaraan komite
medis di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
b. Terselenggaranya komite medis di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowosoyang memiliki makna
signifikan terhadap tata kelola klinis (clinical governance) yang baik dalam pelayanan
kesehatan di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
c. Terbangunnya iklim profesionalisme tenaga medis dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.

1.3 SASARAN
Sasaran Pedoman Pengorganisasian komite medis di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso adalah :
1. DirekturRSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
2. Wakil Direktur Medis dan Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
3. Kepala Medisg Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
4. Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.

1.4 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Pengorganisasian komite medis di Rumah Sakit adalah Struktur
organisasi komite medis, tugas pokok, fungsi, wewenang, dan tanggung jawab anggota komite
medis

1.5 DAFTAR ISTILAH

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
2. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Bupati untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan
tertinggi Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
3. Dewan Pengawas adalah sekelompok orang yang ditunjuk oleh Bupati untuk membina dan
mengawasi Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso, baik teknis maupun keuangan.
4. Komite Medik adalah organisasi non struktural perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 2

 disiplin profesi medis.
5. Subkomite adalah kelompok kerja di bawah Komite Medis yang dibentuk untuk mengatasi
masalah khusus.
6. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter subspesialis, dokter gigi spesialis
yang bekerja purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan rumah sakit.
7. Staf Medis Pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang
telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan
penempatan di rumah sakit dari pejabat yang berwenang dan hanya memiliki kewenangan untuk
melakukan tindakan medis di rumah sakit dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang staf
medis yang berhalangan.
8. Staf Medis Konsultan Tamu adalah seorang dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi tinggi dimedisg keahliannya yang diminta oleh
rumah sakit untuk melakukan tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.
9. Kelompok Staf Medis yang selanjutnya disebut KSM adalah sekumpulan staf medis dengan
spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau tenaga dokter spesialis dengan spesialisasi/
keahlian yang hampir sejenis (kemiripan disiplin ilmu) karena jumlah dokter spesialis tersebut
kurang dari 2 (dua). KSM bertanggung jawab kepada Direktur.
10. Peraturan Internal Staf Medis atau Medical Staff byLaws (MSbL) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit dan
memuat pengaturan tata kerja komite medik di rumah sakit meliputi pembentukan komite medik,
tugas dan fungsi serta mekanisme kerja komite medik beserta ketiga subkomitenya, mitra bestari
(peer-group) serta menjadi acuan mekanisme pengambilan keputusan oleh komite medik, dan
menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil sesuai dengan mekanisme
yang ditentukan.
11. Unit kerja adalah tempat staf medis menjalankan profesinya, yang dapat berbentuk instalasi, unit,
ruangan atau poli disesuaikan dengan kondisi dan situasi rumah sakit.
12. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu
yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
13. Penugasan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan
klinis yang telah ditetapkan baginya.
14. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis.
15. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 3

 16. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh komite
medis.
17. Mitra bestari (peer groups) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 4

 BAB II
GAMBARAN UMUM

2.1 RUMAH SAKIT UMUM Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Rumah sakit di Indonesia terus berkembang baik jumlah, jenis maupun kelas rumah sakit sesuai
dengan kondisi atau masalah kesehatan masyarakat, letak geografis, perkembangan IPTEK, peraturan
serta kebijakan yang ada.
Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari berbagai jenis pelayanan seperti: pelayanan medik,
keperawatan dan penunjang medik yang diberikan kepada pasien dalam bentuk upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Rumah sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia, serta penyelenggaraan penelitian,
pengembangan dan penapisanteknologi bidang kesehatan. Keperawatan sebagai profesi mempunyai
ciri antara lain memiliki tubuh ilmu (body of knowledge), pelayanan diberikan oleh perawat
professional dan memiliki kode etika profesi.

2.2 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang dibentuk di
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur RSU
Dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan.
Komite Medis mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme medis
sehingga pelayanan asuhan medis kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar (etis)
dan evidence based sesuai kode etik profesi serta diberikan oleh staf medis yang kompeten dengan
kewenangan yang jelas dan sesuai.
Komite Medis merupakan bagian dari organisasi rumah sakit bertujuan untuk menghimpun,
merumuskan dan mengkomunikasikan pendapat dan ide-ide staf medis, sehingga memungkinkan
penggunaan gabungan pengetahuan, ketrampilan dan sikap dari profesi medis.
Komite Medis bertugas membantu Direktur RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam melakukan
kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi tenaga medis serta pengembangan professional
berkelanjutan (continuing professional development/CPD) termasuk didalamnya menentukan standar
asuhan medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 5

 BAB III

3.1 VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS

A. Rumah Sakit
1) Visi
Terwujudnya Rumah Sakit Yang Terpercaya Dan Bermartabat Dengan Pelayanan Kesehatan
Rujukan Yang Profesional Dan Bermutu.
2) Misi
a) Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang fleksibel, efektif,
efisien dan akuntabel.
b) Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan profesional.
c) Meningkatkan sistem sarana dan prasarana penunjang yang memadai.
d) Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia yang
bermutu dan profesional

3) Motto
Kepuasan Pelanggan Adalah Kebanggaan Kami.

4) Nilai Dasar
1. Profesionalisme dalam berfikir.
2. Profesionalisme dalam berucap.
3. Profesionalisme dalam bersikap.

5. Tujuan
Sebagai pedoman bagi Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso khusunya komite
medis dalam melaksanakan kegiatan untuk menjaga dan meningkatkan profesionalisme
perawat dan bidan dalam memberikan pelayanan.

3.2 Komite Medis

1) Visi
Pelayanan medis yang bermutu tinggi oleh sumber daya manusia yang professional.
2) Misi
1. Memberikan pelayanan medis yang bermutu dan ber-etikaberdasarkan disiplin profesi
dengan standar pelayanan medis.
2. Meningkatkan dan mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia melalui
pendidikan, pelatihan serta penelitian dalam bidang medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 6

 3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
3) Tujuan
a) Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam membentuk dan
menyelenggarakan komite medis guna meningkatkan profesionalisme tenaga staf medis di
Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.

b) Tujuan Khusus
1. Terbentuknya persamaan pemahaman, persepsi dan cara pandang penyelenggaraan
komite medis di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
2. Terselenggaranya komite medis di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowosoyang memiliki
makna signifikan terhadap tata kelola klinis (clinical governance) yang baik dalam
pelayanan kesehatan di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
3. Terbangunnya iklim profesionalisme tenaga medis dalam rangka meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 7

 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 8

 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIS
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

a. PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIS

Kepengurusan Komite Medis di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso dibentuk
melalui Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso Nomor 3 Tahun 2014
tentang Pembentukan Komite Medis Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum
Dr. H. Koesnadi Bondowoso, serta Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi
Bondowoso Nomor : 188.4/76/430.91/2014 tentang Pengangkatan Anggota Komite Medis Rumah
Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso, dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua.
2. Sekretaris.
3. Sub Komite Kredensial.
4. Sub Komite Mutu Profesi.
5. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.

Direktur

Ketua Kabid
Komite Medis Medis

Sekretaris

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Kredensial Mutu Profesi Etik dan Disiplin Profesi

Struktur Organisasi Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 9

 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 10

6.2 KOMITE MEDIS RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TUJUAN, PERAN, FUNGSI DAN TUGAS
Bersumber dari buku pedoman penyelenggaraan Komite Medis rumah sakit yang diterbitkan oleh
Direktorat Bina Pelayanan Medis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2011, maka
Komite Medis di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso mempunyai tujuan, peran, fungsi
dan tugas sebagai berikut :
A. Tujuan
Komite Medis rumah sakit di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso mempunyai tujuan
sebagai berikut :
1) Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan medis dan kemedisan.
2) Memberikan masukan kepada pimpinan rumah sakit berkaitan dengan profesionalisme medisdan
medis dalam memberikan pelayanan medis dan kemedisan.
3) Menyelesaikan masalah-masalah terkait dengan penerapan disiplin dan kode etik medis dan
kemedisan.
4) Meningkatkan mutu pelayanan medis dan kemedisan.

B. Peran
Peran Komite Medis di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso adalah sebagai berikut :
1) Memfasilitasi pertumbuhan dan perkembangan profesi medis dan kemedisan melalui kegiatan
terorganisasi.
2) Mempertahankan pelayanan medis dan kemedisan yang berkualitas dan aman bagi pasien dan
keluarganya.
3) Menjamin tersedianya medisdan medis yang kompeten, etis sesuai kewenangannya.
4) Menyelesaikan masalah medis dan kemedisan yang terkait dengan disiplin etik dan moral
perawat/medis.
5) Melakukan kajian berbagai aspek medis dan kemedisan untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
6) Menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan dan prosedur medis dan kemedisan.
7) Membangun dan membina hubungan kerja tim di dalam rumah sakit.
8) Merancang mengimplementasikan serta memantau dan menilai ide-ide baru.
9) Mengkomunikasikan, mendidik, negosiasi dan merekomendasikan hasil kinerja perawat/medis
untuk pengembangan karirnya.

C. Fungsi
Fungsi kepengurusan Komite Medis di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso adalah
sebagai berikut :

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 11

 1) Menjamin tersedianya norma-norma ; standar praktek/asuhan/prosedur medis/kemedisan sesuai
lingkup asuhan dan pelayanan serta aspek penting asuhan area medis/kemedisan.
2) Menetapkan lingkup praktek, kompetensi dan kewenangan fungsional tenaga medis/kemedisan,
merumuskan norma-norma; harapan dan pedoman perilaku serta menyediakan alat ukur pantau
kinerja tenaga medis/kemedisan.
3) Menjamin kompetensi tenaga medis/kemedisan dengan melaksanakan assesment,
mempertahankan dan mengembangkan kompetensinya.
4) Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana peningkatan mutu medis/kemedisan di
tingkat rumah sakit.Memantau pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan evaluasi mutu
medis/kemedisan.
5) Mengintegrasikan proses peningkatan mutu medis/kemedisan dengan renstra rumah sakit.
6) Mengkomunikasikan menginformasikan hasil telaah mutu medis/kemedisan kepada semua medisg
yang terkait.
7) Memberi masukan/saran-saran solusi kepada manajemen tentang system pemberian asuhan dan
pengembangan SDM medis/kemedisan.
8) Memprakarsai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan medis/kemedisan.
9) Mempertahankan keterkaitan antara teori, riset dan praktek sesuai dengan perkembangan disiplin
ilmu medis/kemedisan.

D. Tugas
Secara garis besar tugas dari Komite Medis di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso
adalah:
1) Menyusun dan menetapkan standar asuhan medis/kemedisan di Rumah Sakit.
2) Memantau pelaksanaan asuhan medis/kemedisan.
3) Menyusun model praktek medis/kemedisan profesional.
4) Memantau dan membina perilaku etik dan professional tenaga medis/kemedisan.
5) Meningkatkan profesionalisme medis/kemedisan melalui peningkatan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK).
6) Bekerja sama dengan Direktur atau Medisg Medis dalam melaksanakan program kewenangan
tenaga perawat/medis.
7) Memberikan rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi tenaga
perawat/medis yang akan melakukan tindakan asuhan medis/kemedisan.
8) Mengkoordinir dan menyampaikan laporan kegiatan-kegiatan Komite Medis kepada seluruh
tenaga perawat/medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 12

 URAIAN TUGAS
A. Ketua
Ketua bekerja sama dan saling mengisi dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya yaitu
sebagai berikut :
1. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sub komite.
2. Memberikan masukan kepada Medisg Medis dan Direktur Rumah Sakit terhadap
ketenagaan, sistem dan standar pelayanan medis.
3. Bersama pengurus lain dan anggotanya menyususn rencana program Komite Medis.
4. Mengesahkan rencana program komite kepadaDirektur Rumah Sakit dan mensosialisasikan
dengan Medisg Medis dan anggota Komite Medis.
5. Terlibat langsung dalam pembuatan, pengembangan dan evaluasi standar praktek medis.
6. Memfasilitasi dalam penyusunan, pelaksanaan pengembangan mutu profesi medis.
7. Terlibat langsung dalam penyusunan standar etik, evaluasi penerapan kode etik profesi dan
proses pembinaan.
8. Memberikan rekomendasi terhadap pemecahan masalah medis.
9. Berkoordinasi dengan Medisg Medis dalam pelaksanaan, evaluasi standar praktek medis,
penerapan etik profesi dan peningkatan profesionalisme tenaga medis.
10. Melakukan kajian berbagai isu yang berkembang dan merujuk ke sub komite yang sesuai.
11. Memantau kegiatan/ program kerja dari sub komite.

B. Sekretaris
Sekertaris Komite Medis mempunyai tugas pokok dan fungsinya yaitu sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan tatausaha/kesekretariatan dan kerumahtanggaan Komite Medis.
2. Membuat agenda kerja bersama Ketua Komite dan Sub Komite Medis.
3. Menyusun dan memfasilitasi proses pelaksanaan program Komite Medis
4. Melaksanakan tugas-tugas kesekretariatan kegiatan Komite Medis.
5. Membuat dan mengedarkan undangan rapat-rapat yang terkait dengan kegiatan Komite
Medis.
6. Membuat notulen rapat dan membuat laporan kepada pihak terkait.
7. Mengendalikan surat masuk dan keluar Komite Medis.
8. Melaksanakan hal-hal yang ditugaskan oleh ketua Komite Medis yang berkaitan dengan
lingkup tanggung jawab sebagai sekretaris komite.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 13

SUB KOMITE MEDIS
Dalam melaksanakan peran dan fungsinya, Komite Medis rumah sakit memiliki 3 (tiga) Sub
Komite, yaitu Sub Komite Kredensial, Sub Komite Mutu Profesi dan Sub Komite Etik dan Disiplin
Profesi.

a. SUB KOMITE KREDENSIAL

Proses kredensial menjamin tenaga medis kompeten dalam memberikan pelayanan medis
dan kemedisan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses kredensial mencakup
tahapan review, verifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan
dengan kinerja tenaga medis.
Berdasarkan hasil proses kredensial,Komite Medis merekomendasikan kepada
Direktur/Kepala Rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis tenaga medis dalam
rangka memperoleh surat penugasan (clinical appointment) sesuai dengan standar kompetensi
dan jenjang karir.
Tujuan
1. Memberi kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga medis.
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga medis yang memberikan
asuhan medis dan kemedisan memiliki kompetensi dan Kewenangan Klinis yang jelas.
3. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga medis yang berada di semua level
pelayanan.
4. Penguatan dalam proses rekuitmen tenaga medis.
Tugas
Uraian tugas Sub Komite Kredensial adalah :
1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis.
2. Menyusun buku putih (white papper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait
kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan setiap jenis pelayanan medis dan
kemedisan sesuai standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite Medis dengan
melibatkan Mitra Bestari (peer group) dari berbagai unsur organisasi profesi medis dan
kemedisan, kolegium medis, unsur pendidikan tinggi medis dan kemedisan.
3. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM, meliputi:
a) Ijazah.
b) Surat tanda registrasi (STR).
c) Sertifikat kompetensi.
d) Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.
e) Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit atau orientasi
di unit tertentu bagi tenaga medis baru.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 14

 f) Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
4. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial :
a) Medisdan/atau medis mengajukan permohonan untuk memperoleh Kewenangan
Klinis kepada Ketua Komite Medis.
b) Ketua Komite Medis menugaskan Sub Komite Kredensial untuk melakukan proses
kredensial (dapat dilakukan secara individu atau kelompok).
c) Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review, verifikasi dan
evaluasi dengan berbagai metode : porto folio, assesmen kompetensi.
d) Melakukan rapat untuk menentukan seorang tenaga medis kompeten atau tidak sesuai
dengan level yang diusulkan.
e) Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga medis.
5. Sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Medis
untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
Kewenangan
Subkomite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian
kewenangan untuk memperoleh Surat Penugasan Klinis (clinical appointment)sesuai
kompetensi yang dimiliki setiap tenaga medis.
Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas Subkomite Kredensial, maka ditetapkan mekanisme sebagai
berikut :
1. Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik yang
diterapkan di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
2. Menyusun Kewenangan Klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan kredensial.
3. Melakukan assessment Kewenangan Klinis dengan dengan berbagai metode yang telah
disepakati.
4. Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh Penugasan
Klinis dari Kepala/Direktur Rumah Sakit.
5. Memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis untuk memperoleh Penugasan Klinis dari
Kepala/Direktur Rumah Sakit dengan cara :
a) Tenaga medis mengajukan permohonan untuk memperoleh Kewenangan Klinis
kepada Ketua Komite Medis.
b) Ketua Komite Medis menugaskan Sub Komite Kredensial untuk melakukan proses
kredensial (dapat dilakukan secara individu atau kelompok).
c) Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode ;
portofolio, assesmen kompetensi.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 15

 d) Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga medis.
6. Melakukan pembinaan dan pemulihan Kewenangan Klinis secara berkala.
7. Melakukan kredensial ulang (re-credentialing) secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan.

b. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Mutu profesi tenaga medis harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan
profesional berkelanjutan (Continuing Professional Development)yang disusun secara
sistematis, terarah dan terpola/terstruktur.
Tujuan
Memastikan mutu profesi tenaga medis sehingga dapat memberikan asuhan medis dan
kemedisan yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.
Tugas
Tugas Sub Komite Mutu Profesi adalah :
1. Menyusun data dasar profil tenaga medis sesuai area praktik.
2. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga medis
(CPD) melaui koordinasi dengan Wadir Pelayanan Medik dan Medis serta Medisg Medis.
3. Melakukan audit asuhan medis dan asuhan kemedisan.
4. Memfasilitasi proses pendampingan atau “coaching” (preceptorship/ mentorship)sesuai
kebutuhan.
5. Merencanakan dan mengusulkan kepada Kepala Medisg Medis tentang program-program
ilmiah (pertemuan, pelatihan internal/eksternal RS) berdasarkan hasil assesmen kompetensi
dan kemajuan IPTEK.
Kewenangan
Sub Komite Mutu Profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut
audit medis dan kemedisan, pendidikan medis dan kemedisan berkelanjutan serta
pendampingan.
Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas sub komite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme sebagai
berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan Medisg Medis untuk memperoleh data dasar tentang profil
tenaga medis di rumah sakit sesuai area praktiknya berdasarkan jenjang karir.
2. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite kredensial
sesuai perkembangan IPTEK serta perubahan standar profesi, sebagai dasar perencanaan
CPD.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 16

 3. Merekomendasikan perencanaan CPD kepada unit yang berwenang.
4. Koordinasi dengan dengan praktisi tenaga medis dalam melakukan pendampingan sesuai
kebutuhan.
5. Melakukan audit medis dan kemedisan dengan cara :
a) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
b) Penetapan standar dan kriteria.
c) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
d) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
e) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
f) Penetapkan perbaikan.
g) Rencana reaudit.
6. Menyusun laporan kegiatan SubKomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medis.

c. SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Profesionalisme tenaga medis dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan
penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan profesi. Penegakan
disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan
dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan medis yang diberikan benar-benar dapat
menjamin pelayanan pasien yang aman.
Tujuan
Subkomite etik dan disiplin profesi bertujuan :
1. Agar tenaga medis menerapkan prinsip-prinsip etik dalam memberikan asuhan medis dan
asuhan kemedisan.
2. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis yang tidak profesional.
3. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga medis.
Tugas
1. Melakukan sosialisasi kode etik dan disiplin profesi tenaga medis.
2. Melakukan pembinaan etik dan disipin profesi tenaga medis.
3. Melakukan penegakan disiplin profesi medis dan kemedisan.
4. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
masalah etik dalam kehidupan profesi serta asuhan medis dan asuhan kemedisan.
5. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau Surat Penugasan Klinis
(clinical appointment).
6. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan medis dan
asuhan kemedisan.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 17

 Kewenangan
Subkomite etikdan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul rekomendasi
pencabutan Kewenangan Klinis (clinical privilege) tertentu, memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi runcian Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege), serta
memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Mekanisme Kerja
1. Menyusun mekanisme penegakan disiplin dan etik profesi (jenis dan tingkat
pelanggaran, bentuk tindakan sesuai tingkat pelanggaran).
2. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tehapan :
a) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin didalam
rumah sakit.
b) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
c) Pemeriksaan melalui panel disiplin profesi dengan proses pembuktian (datangkan
saksi ahli bila diperlukan) secara tertutup dan rahasia
d) Membuat keputusan, keputusan diambil melalui panel, bila yang bersangkutan
keberatan maka dapat melekukan pembelaan dengan bukti-bukti, dan dipanelkan
kembali untuk memutuskannya.
e) Memberikan tindakan disiplin profesi medis berupa :
1) Teguran
2) Peringatan tertulis
3) Pembatasan dan pencabutan wewenang sementara/selamanya dan bekerja
dibawah supervisi.
3. Membuat keputusan, pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan
melibatkan panitia adhoc.
4. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa :
a) Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi medis dan kemedisan
di rumah sakit melalui ketua Komite Medis.
b) Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Direktur Medik Dan Medis /
MedisgMedis melalui ketua Komite Medis.
c) Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada Ketua Komite
Medis untuk diteruskan kepada kepala/Direktur rumah sakit.
5. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga medis meliputi :
a) Pembinaan secara terus-menerus melekat dalam pelaksanaan praktik medis dan
kemedisan sehari-sehari.
b) Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal materi/topik dan metode serta
evaluasi.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 18

 c) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, “coaching”,
simposium, “bedsite teaching”, diskusi kasus dan lain-lain disesuaikan dengan
lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.
6. Menyusun laporan kegiatan sub komite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 19

 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

HUBUNGAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Komite Medis merupakan kelompok profesi tenaga medis yang secara struktur fungsional berada
dibawah Direktur/Kepala Rumah Sakit dan bertanggungjawab langsung kepada direktur/kepala rumah
sakit. Komite Medis dibentuk melalui mekanisme yang disepakati, dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Komite Medis bertugas melakukan asesmen, memelihara dan mengembangkan kompetensi tenaga
medis melalui kegiatan kredensial, pembinaan etik dan disiplin serta pengembangan profesional secara
berkesinambungan.Direktur rumah sakit berkewajiban menyediakan segala sumber daya agar Komite
Medis dapat berfungsi dengan baik sesuai ketentuan.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 20

 BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

8.1 PENGERTIAN
Pembinaan dan pengawasan Komite Medis di Rumah Sakit adalah suatu proses penilaian, umpan
balik serta perbaikan seluruh kegiatan Komite Medis di Rumah Sakit secara komprehensif dan
berkesinambungan. Pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh unsur-unsur pimpinan dan Satuan
Pemeriksa Internal (SPI) Rumah Sakit.

8.2 LINGKUP PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medik dilakukan oleh Dewan Pengawas
Rumah Sakit dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan melibatkan perhimpunan atau
kolegium profesi yang terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya masing- masing.
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan
kinerja Komite Medik dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
3. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui :
a. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan
c. monitoring dan evaluasi.
4. Dalam rangka pembinaan maka pihak-pihak yang bertanggungjawab dapat memberikan sanksi
administratif berupa teguran lisan dan/atau tertulis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 21

 BAB IX
RAPAT KOMITE MEDIS

Rapat anggota Komite Medis dilakukan secara berkala diikuti oleh seluruh anggota. Selain itu
Komite Medis melaksanakan kerja sama dan koordinasi secara berkala dan berkesinambungan melalui
rapat koordinasi medis. Rapat yang dilaksanakan oleh Komite Medis meliputi rapat kerja, rapat pleno,
dan rapat tahunan.

10.1 Rapat Rutin.

a. Rapat Rutin Medis dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam sebulan diikuti oleh
seluruh pengurus Komite Medis.
b. Agenda rapat rutin adalah membahas masalah-masalah harian medis.
c. Rapat rutin medis dipimpin Ketua Komite Medis.

10.2 Rapat Kerja.

a. Rapat Kerja Medis dilaksanakan minimal sekali dalam satu periode kepengurusan.
b. Rapat Kerja Medis dipimpin oleh Ketua Komite Medis dan dihadiri oleh Kepala Bidang Medis,
seluruh anggota Komite Medis, Kepala Ruang/ Koordinator Medis.
c. Agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja medis dalam 3 (tiga) tahun, peninjauan ulang
terhadap Medical Staf By Laws.

10.3 Rapat Pleno.

a. Rapat Pleno Medis diadakan sewaktu-waktu bila dibutuhkan.
b. Rapat Pleno dipimpin oleh Kepala Bidang Medis dan dihadiri oleh Ketua beserta seluruh
Pengurus Komite Medis, serta panitia Ad Hoc Komite Medis.
c. Agenda rapat pleno adalah membahas persoalan-persoalan yang terjadi di bidang medis untuk
menghasilkan rekomendasi dalam pengambilan keputusan.

10.4 Rapat Tahunan.

a. Rapat Tahunan Medis diadakan satu kali dalam setahun.
b. Rapat Tahunan dipimpin oleh Ketua Komite Medis dan dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite
Medis, Kepala bidang Medis, Panitia Ad Hod Medis dan Kepala Ruang/ Koordinator Medis.
c. Agenda rapat tahunan adalah mengevaluasi hasil kerja selama satu tahun.
d. Keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-kurangnya oleh 2/3 peserta yang hadir.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 22

 BAB X
PENUTUP

Perlu kajian mendalam untuk mengidentifikasi masalah yang menjadi kendala bagi Komite Medis
dalam menjalankan perannya. Makaperlu adanya evaluasi dan monitoring secara berkala untuk menilai
sudah sejauh mana kemampuan Komite Medis untuk berperan dalam menjamin mutu asuhan medis di
Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
Buku pedoman ini disusun berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit
dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 Tentang Komite Medis Rumah
Sakit, yang telah disesuaikan dengan kondisi di Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
Dengan adanya buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai panduan bagi Komite
Medis Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam melaksanakan tugasnya dalam rangka
menjaga profesionalisme tenaga medis dan kemedisan, sehingga pelayanan medis dan kemedisan yang
diberikan sesuai dengan standar kompetensi profesi.

Bondowoso, 2015
Komite Medis
Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi
Bondowoso
KETUA

( Dr. Andreas Andrianto, Sp. B (K) Onk )

NIP : 19750508 201001 1 012

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 23

 Lampiran 1 .........

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 49 TAHUN 2013
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIS DI RUMAH SAKIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa tenaga medis merupakan tenaga pemberi pelayanan

terbesar dan memiliki tanggung jawab dan tanggung gugat
sesuai kewenangannya di rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan dan meningkatkan mutu
pelayanan medis dan pelayanan kemedisan serta
profesionalisme khususnya profesi medis dan medis diperlukan
suatu wadah keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata
norma profesi;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Komite Medis di rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 24

 Lembaran Negara Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1996 No. 49, tambahan
Lembaran Negara No. 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan
penyelenggaraan praktik perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/2010 Tentang Izin dan penyelenggaraan
praktik medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 938/Menkes/SK/VIII/2007
tentang Standar Asuhan Kemedisan; Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1796 tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE

MEDIS DI RUMAH SAKIT

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 25

1. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan.
2. Komite Medis adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga medis melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan profesi sehingga pelayanan asuhan medis dan
asuhan kemedisan kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar yang baik
(etis) sesuai kode etik profesi serta hanya diberikan oleh tenaga medis yang kompeten
dengan kewenangan yang jelas.
3. Kredensial (Credential) adalahdokumen pendidikan, pelatihan, pengalaman pekerjaan, sertifikasi,
lisensi dan dokumen professional lainnya yang dimiliki oleh tenaga medis.
4. Proses kredensial (Credentialing) adalah proses mereview, memverifikasi dan mengevaluasi
dokumen-dokumen. Proses kredensial memberi keputusan dan menjamin apakah tenaga medis
yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan asuhan
medis di rumah sakit
5. Re-Kredensial (Re-Credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap
tenaga medis yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) di
rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
6. Kewenangan Klinis Medis (clinical nursing privilege) adalah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit berdasarkan
penugasan yang diberikan Direktur/Kepala Rumah Sakit.
7. Surat Penugasan (Clinical Appointment) adalah surat yang diterbitkan oleh Direktur/Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga medisuntuk melakukan tindakan medis dirumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
8. Kelompok Tenaga Medis Fungsional yang disingkat KTKF adalah sekelompok orang (peer-
group) yang terdiri dari kelompok medisfungsional dan kelompok medis fungsional. Kelompok
medisfungsional mencakup Ners dengan spesialis, kumpulan ners seminat dan medisvokasional
yang memiliki kesamaan kompetensi dalam kelompoknya. Kelompok medis fungsional
mencakup medis ahli dan medis terampil.
9. Tenaga medis meliputi medisprofessional (ners dan ners spesialis), medisvokasional dan medis.
10. Ners adalah sarjana medis yang telah menyelesaikan pendidikan profesi.
11. Medisvokasional adalah medisdengan lulusan D III medis.
12. Tenaga medis meliputi medis terampil dan medis ahli dengan lulusan DIII kemedisan, DIV/S1
kemedisan, dan S2 Kemedisan.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 26

13. Pengembangan Pendidikan Berkelanjutan adalah pendidikan non formal bagi tenaga medis
melalui pelatihan-pelatihan bersertifikat, kursus, dan pengembangan kompetensi profesi.
14. Standar Profesi adalah acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan keparawatan dan
asuhan kemedisan yang diberikan oleh medisdan medis.
15. Sertifikasi adalah standarisasi secara profesional bagi mereka yang kompeten di medisg
pekerjaan masing-masing yang dikelola oleh organisasi profesi masing-masing.
16. Jenjang Karier merupakan sistem untuk meningkatkan kinerja dan profesi medisg pekerjaan melalui
peningkatan kompetensi.

Pasal 2

Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan pelayanan kemedisan yang berorientasi pada keselamatan
pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komitemedis di
setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme tenaga medisdan medis.

Pasal 3

1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2, semua pelayanan medis dan kemedisan yang dilakukan oleh setiap tenaga
medisn di rumah sakit dilakukan atas penugasan klinis kepala/direktur rumah sakit.
2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian kewenangan klinis medis
(clinical nursing privilege) oleh kepala/direktur rumah sakit melalui penerbitan surat penugasan
klinis (clinical appointment) kepada tenaga medis yang bersangkutan.
3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan
oleh kepala/direktur rumah sakit setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis.
4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan surat penugasan klinis
(clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medis.
5) Rekomendasi Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan
kredensial.
BAB II
KOMITE MEDIS

Bagian Kesatu
Umum

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 27

 Pasal 4

Komite Medis dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan kemedisan yang berorientasi pada keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.

Pasal 5

1) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
Direktur/Kepala Rumah Sakit.

2) Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf
medis.

Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan

Pasal 6

Kepengurusan Komite Medis dibentuk dan disyahkan oleh Direktur/Kepala rumah sakit.

Pasal 7

1) Susunan organisasi Komite Medis sekurang-kurangnya terdiri dari:

a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. subkomite.

2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi Komite Medis sekurang-
kurangnya dapat terdiri dari:
a. ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau
b. ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.
Pasal 8

1) Keanggotaan Komite Medis ditetapkan oleh Direktur/kepala rumah sakit dengan

mempertimbangkan latar belakang pendidikan, sikap profesional, reputasi, dan perilaku.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 28

2) Jumlah keanggotaan Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan
jumlah staf medis di rumah sakit.

Pasal 9

1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur/kepala rumah sakit dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

2) Sekretaris komite medis dan ketua subkomite ditetapkan oleh Direktur / Kepala rumah sakit
berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medis dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.

Pasal 10

1) Direktur/Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medis.
2) Komite Medis bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit.

Pasal 11

1) Anggota Komite Medis terbagi ke dalam sub-sub komite.

2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. subkomite kredensial yang berwenang menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang
adekuat sesuai kompetensi yang dimiliki setiap tenaga medis sesuai jenjang karir, termasuk
tugas-tugas delegasi yang dilimpahkan;
b. subkomite mutu profesi yang berwenang menentukan kebutuhan Pengembangan
Profesional Berkelanjutan (Continuing Proffesional development/CPD) bagi tenaga medis;
c. subkomite etik dan disiplin profesi yang berwenang melakukan pembinaan etik dan disiplin
profesi.
d. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata kerja subkomite kredensial, subkomite mutu profesi,
dan subkomite etik dan disiplin profesidilaksanakan dengan berpedoman pada lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan ini.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 29

 Bagian Ketiga
Tugas dan Fungsi

Pasal 12

1) Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme tenaga medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara :
a. melakukan kredensial bagi seluruh tenaga medis yang akan melakukan pelayanan medis dan
kemedisan di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi tenaga medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi medisdan medis.

2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medis memiliki fungsi sebagai berikut:
a. menyusun porto folio untuk self evaluasi perkembangan profesional;
b. menentukan persyaratan kredensial
c. menentukan tahapan proses kredensial
d. sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Medis
untuk diteruskan ke Direktur/Kepala Rumah Sakit;
e. melakukan pemulihan kewenangan klinik sesuai rekomendasi oleh atasan langsung;
f. melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;

3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medis memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. menyusun data dasar profil tenaga medis sesuai area praktik;
b. mengidentifikasi, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi CPD (Continuing
Professional Development)/ PPB (Pengembangan Profesional Berkelanjutan) tenaga medis
berkoordinasi dengan Direktur medik dan medis/Direktur medis dan Direktur SDM;
c. melakukan audit medis bersama Direktur Medik dan Medis/Direktur Medis;
d. mendorong medisklinik dan medis terlibat dalam perkembangan profesi;
e. meningkatkan kepuasan kerja tenaga medis untuk mengurangi turn over;
f. merencanakan dan mengusulkan kepada Direktur Medik dan Medis/Direktur Medis
tentang program-program ilmiah (pertemuan, pelatihan internal/eksternal RS)berdasarkanhasil
assesmen kompetensi dan kemajuan IPTEK;
g. memfasilitasi proses pendampingan “couch” (preceptorship / mentorship) selama
melaksanakan praktik medis; mengidentifikasi perubahan-perubahan kompetensi berdasarkan
fakta melalui kaji ulang.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 30

4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi tenaga medis dan
medis, komite medis memiliki fungsi sebagai berikut:
a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga medis.
b. menyusun tata kelola pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga medis.
c. melakukan penegakan disiplin profesi medis.
d. melakukan pembinaan etika medis dan etika kemedisan.
1. membantu menyelesaikan masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik
dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan medis dan kemedisan.
2. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan medis dan
kemedisan.
Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis berwenang:

1) memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis medis (delineation of clinical nursing
privilege);
2) memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
3) memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu; dan
memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
4) memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
5) memberikan rekomendasi pendidikan medis dan kemedisan berkelanjutan;

6) memberikan rekomendasi pendampingan (preceptorship); dan memberikan rekomendasi pemberian

tindakan disiplin;

Bagian Keempat
Kelompok Tenaga Medis Fungsional (KTKF)

Pasal 14

1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis dapat dibantu oleh KTKF.
2) Kelompok Tenaga Medis Fungsional (KTKF) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
oleh Direktur/Kepala rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medis

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 31

3) Kelompok Tenaga Medis Fungsional (KTKF) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal
dari tenaga fungsional medis dan medis, bila memungkinkan dapat ditambahkan kolegium medis
dan atau institusi pendidikan medis

BAB III
PENDANAAN

Pasal 15

1) Kepengurusan Komite Medis berhak memperoleh insentif sesuai dengan aturan dan kebijakan
keuangan rumah sakit.
2) Pelaksanaan kegiatan Komite Medis didanai dengan anggaranrumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 16

Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan Komite Medis dilakukan oleh Menteri, Badan Pengawas
Rumah Sakit, Dewan Pengawas Rumah sakit, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota, dan perhimpunan/asosiasi perumahsakitan dengan melibatkan organisasi profesi
yang terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.

Pasal 17

1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 diarahkan untuk

meningkatkan kinerja komite medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 32

2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan
c. monitoring dan evaluasi.
3) Dalam rangka pembinaan Komite Medis, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administratif berupa teguran lisan
dan teguran tertulis.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 18

Pada saat Peraturan ini berlaku, maka rumah sakit harus menyesuaikan organisasi komite medis
sesuai dengan Peraturan ini dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak
diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan ini.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19

Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang
mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Kesehatan ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 33

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 34
 Lampiran 2 .......
Rencana Kegiatan Komite Medis
Tahun 2014 - 2015

TARGET
NO KEGIATAN SASARAN STRATEGI INDIKATOR P.JAWAB
WAKTU

1 Sosialisasi dan rencana Medisdan Medis, 1) Sosialisasi SK Direktur tentang Adanya kesamaan Minggu II Ketua dan
tindak lanjut program kerja Medisg Medis, pembentukan Komite Medis di pemahaman tentang Agustus - Sekretaris.
Komite Medis. Diklat, Manajemen Rumah Sakit Umum Dr. H. tugas pokok dan 2014
Rumah Sakit. Koesnadi Bondowoso. fungsi Komite Medis.
2) Sosialisasi tupoksi Komite Medis
sesuai Permenkes No.49 Tahun
2013.

2 Pembentukan susunan Medisdan Medis 1) Penyusunan anggota Komite Terbentuknya susunan Minggu III Ketua dan
anggota Komite Medis dan yang ditunjuk. Medis (sub komite kredensial, sub organisasi Komite Agustus 2014 Sekretaris.
uraian tugas Sub Komite komite mutu profesi, sub komite Medis dengan SK
Medis. etik dan disiplin). Direktur.
2) Rapat anggota Komite Medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 35

 3 Pertemuan/Rapat Komite Seluruh anggota 1) Penyusunan draft NSBL untuk - Tersusunnya Minggu I - II Ketua dan
Medis : Komite Medis. disampaikan dan disetujui pada Peraturan Internal Staf September Sekretaris.
- Penyusunan Peraturan rapat Komite Medis. Medis yang disyahkan 2014
Internal Staf Medis 2)Penyampaian rencara program Direktur.
(nursing staffby law). kerja Sub Komite Medis pada rapat - Tersusunnya rencana
- Penyusunan program Komite Medis. program kerja masing-
kerja Sub Komite Medis. 3)Diskusi dan konsultasi program masing Sub Komite Minggu II
kegiatan Sub Komite Medis. Medis. Oktober 2014

TARGET
NO KEGIATAN SASARAN STRATEGI INDIKATOR P.JAWAB
WAKTU

1 Sosialisasi dan rencana Medisdan Medis, 3) Sosialisasi SK Direktur tentang Adanya kesamaan Minggu II Ketua dan
tindak lanjut program kerja Medisg Medis, pembentukan Komite Medis di pemahaman tentang Agustus - Sekretaris.
Komite Medis. Diklat, Manajemen Rumah Sakit Umum Dr. H. tugas pokok dan 2014
Rumah Sakit. Koesnadi Bondowoso. fungsi Komite Medis.
4) Sosialisasi tupoksi Komite Medis
sesuai Permenkes No.49 Tahun
2013.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 36

 2 Pembentukan susunan Medisdan Medis 3) Penyusunan anggota Komite Terbentuknya susunan Minggu III Ketua dan
anggota Komite Medis dan yang ditunjuk. Medis (sub komite kredensial, sub organisasi Komite Agustus 2014 Sekretaris.
uraian tugas Sub Komite komite mutu profesi, sub komite Medis dengan SK
Medis. etik dan disiplin). Direktur.
4) Rapat anggota Komite Medis.

3 Pertemuan/Rapat Komite Seluruh anggota 4) Penyusunan draft NSBL untuk - Tersusunnya Minggu I - II Ketua dan
Medis : Komite Medis. disampaikan dan disetujui pada Peraturan Internal Staf September Sekretaris.
- Penyusunan Peraturan rapat Komite Medis. Medis yang disyahkan 2014
Internal Staf Medis 5)Penyampaian rencara program Direktur.
(nursing staffby law). kerja Sub Komite Medis pada rapat - Tersusunnya rencana
- Penyusunan program Komite Medis. program kerja masing-
kerja Sub Komite Medis. 6)Diskusi dan konsultasi program masing Sub Komite Minggu II
kegiatan Sub Komite Medis. Medis. Oktober 2014

TARGET
NO KEGIATAN SASARAN STRATEGI INDIKATOR P.JAWAB
WAKTU

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 37

 8 - Penyusunan buku Ketua dan anggota 1) Mengumpulkan data tentang - Tersusunnya draft Minggu IV Ketua
pedoman etik medis. Sub.Komite Etik dan ketentuan kode etik dan disiplin kode etik dan disiplin Februari - Sub.Komite
- Penyusunan kriteria Disiplin Profesi medisdari berbagai perawat. Minggu II Etik Dan
pelanggaran etik dan sumber/literatur. - Kriteria bentuk/jenis Maret 2015 Disiplin
disiplin profesi serta 2) Menyusun draft kode etik dan pelanggaran serta Profesi
mekanisme penanganan disiplin perawat, bentuk mekanisme
pelanggaran (sanksi). pelanggaran dan sanksi serta alur penanganan dan
penanganan pelanggaran sanksi.

9 - Menyusun dan Manajemen rumah 1) Melakukan komunikasi dengan Terbitnya Surat Minggu II Ketua Komite
mengajukan anggota sakit. unsur Organisasi Profesi, Institusi Keputusan Direktur Maret 2015 Medis
Mitra Bestari Komite Pendidikan Medis/ Kemedisan. RSU Dr. H. Koesnadi
Medis. 2) Mengajukan susunan anggota Bondowoso tentang
Mitra Bestari kepada Direktur pembentukan Mitra
rumah sakit untuk diterbitkan SK. Bestari.

10 - Sosialisasi rencana Seluruh unit 1) Rapat rutin pada masing-masing Seluruh medisdan Minggu III Tim Sub
pelaksanaan Re- pelayanan (rawat ruang perawatan. medis mendapatkan Maret - Komite
Kredensialing. jalan dan rawat inap) 2) Bekerjasama dengan Medisg informasi tentang kode minggu II Kredensial dan
- Sosialisasi Pedoman etik Medis melaksanakan sosialisasi etik medis dan re- April 2015 Tim Sub
dan disiplin profesi kepada perwakilan medisdan kredensialing. Komite Etik
medisdan medis. medis.

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 38

11 - Penerbitan dan distribusi Seluruh medisdan Pendistribusian Buku Saku Seluruh medisdan Minggu III Ketu Sub
buku saku Pedoman Etik medis. Pedoman Etik Profesi kepada medis memiliki Buku April - Komite Etik
dan disiplin profesi medis. setiap unit pelayanan medis. Saku Pedoman Etik Minggu II
Profesi. Mei 2015

TARGET
NO KEGIATAN SASARAN STRATEGI INDIKATOR P.JAWAB
WAKTU

12 Pelaksanaan Re- Seluruh medisdan Proses kredensialing dilakukan Seluruh medisdan Minggu III Ketua Sub
kredensialing medisdan medis. secara bertahap kepada seluruh medis telah Mei - Komite
medis. medisdan medis di RSU Dr. H. mendapatkan Minggu IV Kredensial
Koesnadi Bondowoso. penugasan klinis. Juni 2015

13 Melakukan penyusunan Seluruh medisdan Pengumpulan berkas data seluruh White papper telah ada Minggu II - Ketua Sub
buku putih medis (white medis. medisdan medis di RSU Dr. H. pada masing-masing minggu IV Komite
paper) Koesnadi Bondowoso. unit kerja perawat. Mei 2015 Kredensial

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 39

Komite Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 40