PENDAHULUAN

Di masa lalu rumah sakit sering dianggap sebagai lembaga sosial

yang kebal hukum berdasarkan “doctrin of charitable immunity” sebab
menghukum rumah sakit untuk membayar ganti rugi sama artinya dengan
mengurangi asetnya, yang pada gilirannya akan mengurangi kemampuan
untuk menolong masyrakat banyak. Namun sekarang paradigma rumah sakit
berubah, dimana rumah sakit merupakan institusi yang padat modal, padat
teknologi dan padat tenaga sehingga pengelolaan rumah sakit tidak bisa
semata-mata sebagai unit sosial. Sejak saat itu rumah sakit mulai dijadikan
sebagai subjek hukum dan sebagai target gugatan atas perilaku yang dinilai
merugikan.
Perubahan paradigma Rumah Sakit dari lembaga sosial menjadi
lembaga bisnis, rentan terhadap tuntutan dari pelanggannya yang tidak puas
atas pelayanan yang mereka terima dari Rumah Sakit. Oleh karena itu perlu
diantisipasi dengan adanya kejelasan tentang hak dan tanggung jawab
masing-masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan Rumah Sakit,
yang akan diatur dalam suatu Peraturan Internal Rumah Sakit.
Tujuan diberlakukannya Peraturan Internal Staf Medis ini adalah
mengatur tata kelola penyelenggaraaan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh staf medis, agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar
berdasarkan rasa keadilan.
Peraturan Internal Staf Medis ini dimaksud untuk memperbaiki dan
meningkatkan kinerja Komite Medis di RSUD Sumedang yaitu menjamin
Tatakelola Klinis untuk melindungi pasien. Dalam hal ini setiap Staf Medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinis dalam melakukan pelayanan
medis, yaitu hanya Staf Medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan
perilaku tertentu saja yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan
kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian ijin untuk
melakukan pelayanan medis, kewajiban untuk memenuhi syarat-syarat
kompetensi dan perilaku tententu untuk mempertahankan kewenangan klinis
tersebut dan pencabutan ijin.
Ketiga mekanisme tersebut harus dimiliki oleh Komite Medik RSUD
Sumedang untuk melindungi keselamatan pasien, dan peraturan Internal Staf

1
Medis ini merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta
budaya profesi yang baik dan Akuntabel.
Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis ini tidak terlepas dari
dukungan berbagai pihak, terutama Komite Medik dan Tim pembuatan
peraturan Internal Staf Medis RSUD Sumedang, dan tidak lupa kami
sampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya atas
kerjasama juga dukungan dari semua pihak, semoga mendapatkan balasan dari
Allah SWT.

2
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
Nomor : 445/ /SK/YANMED/2015
Tanggal : 23 APRIL 2015
Tentang : PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Staf Medis ini yang dimaksud dengan :

1. Komite Medis adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan Tata

Kelola Klinis (Clinical Governance) agar staf medis di RSUD
Sumedang terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
2. Staf Medik Fungsional adalah pengelompokan dokter, dokter gigi,
dokter / dokter gigi spesialis yang memberikan pelayanan di RSUD
Sumedang yang sesuai dengan spesialisasi/ keahliannya.
3. Staf Klinis adalah Staf Medik, Staf Penunjang Medik, dan Staf
Keperawatan yang berkolaborasi menyelenggarakan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang untuk
melaksanakan upaya kesehatan yang bermutu dan bertanggungjawab.
4. Staf Medik adalah dokter umum, dokter spesialis dan atau konsultan,
dokter subspesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
5. Kepala Staf Medik Fungsional (Ka SMF) adalah pemimpin
Kelompok Staf Medik yang diangkat oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang Rumah berdasarkan usulan ’dari SMF
masing-masing.

3
6. Ketua Komite Medik adalah pimpinan Komite Medik yang diusulkan
oleh Kepala-kepala SMF, ditetapkan dan diangkat oleh Direktur.
7. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang dberikan
oleh pasien /keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan / informasi
secara lengkap dan maksimal mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
8. Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang
identitas pasien , pemeriksaan , pengobatan , tindakan dan pelayanan
lain yang telah dberikan kepada pasien.
9. Komite Etik dan Medikolegal adalah wadah professional yang
dibentuk untuk membantu direktur rumah sakit dalam melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan rumah
sakit oleh staf klinis yang berkaitan dengan nilai/ norma etika dan aspek
hukum yang diangkat oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur.
10.Komite pencegahan dan pengendalian infeksi adalah wadah
professional yang dibentuk untuk membantu direktur dalam melakukan
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit, anggotanya di pilih
dan ditetapkan oleh direktur.
11.Komite Keselamatan, Kesehatan Kerja Dan Kewaspadaan Bencana
Rumah Sakit adalah wadah professional yang di bentuk untuk
membantu direktur dalam melakukan pencegahan kecelakaan dan
menjaga keselamatan serta kesehatan kerja rumah sakit yang
keanggotaannya dipilih dan ditetapkan oleh direktur.
12.Komite mutu dan keselamatan pasien adalah wadah professional
yang dibentuk untuk membantu direktur dalam pengawasan kebijakan
mutu, melakukan penjaminan mutu pelayanan rumah sakit dan
memastikan pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan keselamatan
pasien dengan mengelola risiko seminimal mungkin yang
keanggotaannya dipilih dan ditetapkan oleh direktur
13.Peraturan Internal Staf Medik adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis untuk menjaga profesionalisme staf medis di RSUD
Sumedang
14.Pelayanan Medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh staf medik
kepada pasen RSUD Sumedang sesuai dengan kompetensi profesinya.
15.Kewenangan Klinis adalah hak khusus seorang staf medik untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan

4
 RSUD Sumedang yang dilaksanakan berdasarkan Penugasan Klinis
untuk suatu periode tertentu.
16.Penugasan Klinis adalah penugasan Direktur RSUD Sumedang kepada
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan pelayanan medis di
RSUD Sumedang berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya.
17.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang
bertugas mengelola rangkaian asuhan medis seorang pasien antara lain
pemeriksaan medis, menegakkan diagnosis, merencanakan dan memberi
terapi, melakukan tindak lanjut (follow up) dan rehabilitasi.
18.Subkomite Kredensial adalah kelompok staf medis yang berada di
dalam Komite Medik yang ditugaskan oleh direktur RSUD Sumedang
untuk melakukan proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis.
19.Subkomite Mutu Profesi adalah kelompok staf medis yang berada di
dalam Komite Medis yang ditugaskan oleh Direktur RSUD Sumedang
untuk merumuskan dan melakukan pengawasan dalam kebijakan dan
penjaminan mutu pelayanan medis rumah sakit serta pengembangan
sumber daya manusia, administrasi dan produk jasa layanan.
20.Subkomite Etika dan Disiplin Profesi adalah kelompok staf medis
yang berada didalam Komite Medik yang ditugaskan oleh Direktur
RSUD Sumedang melakukan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
medik di Rumah Sakit sejalan dengan Etika dan Disiplin Profesi Medis.
21.Standar Pelayanan Kedokteran adalah pedoman yang harus diikuti
oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran.
22.Standar Prosedur Operasional (SPO ) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu yang merupakan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama dalam berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan medis berdasarkan standar profesi.
23.Buku Putih (white paper ) adalah dokumentasi syarat-syarat yang
etrkait kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan setiap jenis
pelayanan medis yang mengacu pada norma profesi yang ditetapkan
oleh kolegium setiap spesialisasi.

5
 24.Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan mengunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi dokter.
25.Mitra bestari adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.
26.Panitia Adhoc adalah staf yang tergolong sebagai mitra bestari yang
dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter
gigi spesialis, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis dan/ atau
institusi pendidikan kedokteran/ kedokteran gigi yang ditetapkan oleh
direktur atas usulan ketua komite medis yang membantu tugas dan
fungsi komite medis.

BAB II

TUJUAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Nama, Tujuan, dan Tanggung Jawab

Bagian Kesatu
Nama
Pasal 2

Secara umum Peraturan Staf Medis dimaksudkan sebagai tatanan peraturan

organik yang diperintahkan oleh Peraturan Rumah Sakit, yang mengatur
tentang tata kelola penyelenggaraaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
staf medis, sehingga dapat menyelenggarakan kegiatannya secara efektif,
efisien dan berkualitas yang bertujuan untuk melindungi semua pihak yang
terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan.

Tujuan
Pasal 3

Penyusunan Peraturan Internal Staf Medik bertujuan :

(1). Sebagai landasan hukum yang mengatur kedudukan dan hubungan hukum
antara Pemilik atau yang mewakili, Direksi dan Staf Medik, sehingga

6
 penyelenggaraan Rumah Sakit dapat berjalan efektif, efisien, dan bermutu
sesuai harapan pengguna jasa pelayanan kesehatan dan sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan yang berlaku.
(2). Digunakan sebagai pedoman dalam menyusun kebijakan operasional
pelayanan Rumah Sakit.
(3). Untuk memberikan kepastian hukum terhadap kepentingan Pemilik atau
yang mewakili, Direksi , Staf Medik dan pasien

Secara khusus Peraturan Internal Staf Medis digunakan sebagai :

(a) Prasarana Menjamin Efektivitas, Efisiensi Dan Kendali Mutu;
(b) Prasarana Perlindungan Hukum dan;
(c) Untuk Menyelesaikan Adanya Konflik Dalam Penyelengaraan Pelayanan
Medis.

Tanggung Jawab
Pasal 4
Staf Medik dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan bertanggungjawab
kepada Direktur, yang meliputi mutu pelayanan dan kendali biaya, etika
profesi dan terlaksananya standar profesi serta standar pelayanan Rumah Sakit.

BAB III
Kewenangan Klinis

Pasal 5

(1) Setiap dokter yang diterima sebagai staf medis RSUD Sumedang
diberikan kewenangan klinik (clinical privilege) oleh Direktur setelah
memperhatikan rekomendasi dari Komite Medis.
(2) Komite medis mengusulkan staf medik untuk mendapatkan kewenangan
medis kepada Direktur RSUD Sumedang setelah melalui proses
kredensial oleh Sukomite Kredensial.

7
 (3) Penentuan kewenangan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didasarkan atas jenis ijasah, sertifikat tambahan serta pengalaman yang
dimiliki staf medis.
(4) Dalam hal kesulitan menentukan jenis kewenangan klinik maka Komite
Medis dapat meminta informasi atau pendapat dari Kolegium terkait
mengenai jenis-jenis kewenangan sehubungan dengan ijasah atau
sertifikat yang dimiliki staf medis.
(5) Setiap pemberian kewenangan klinis dilaksanakan dengan Surat
Keputusan Direktur RSUD Sumedang dan disampaikan kepada staf
medis yang bersangkutan.
(6) Dalam hal staf medis menghendaki agar kewenangan kliniknya
diperluas maka yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan
kepada Diretur Rumah Sakit dengan mengajukan alasannya serta bukti-
bukti administratif yang diakui oleh pihak yang berkompeten yang
dapat mendukung permohonannya.
(7) Dikabulkan atau ditolaknya permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) dilakukan dengan Surat Keputusan Direktur utama Rumah Sakit
dan disampaikan kepada staf medis yang bersangkutan.
(8) Dalam keadaan darurat Direktur RSUD Sumedang dapat memberikan
penugasan klinis kepada seorang staf medis yang bukan anggota SMF
RSUD Sumedang dengan sepengetahuan Komite Medis

Pasal 6
(1) Kewenangan Klinis diberikan kepada Staf Medik sesuai keahlian dan
tingkat kompetensinya atas rekomendasi dari Komite Medik.
(2) Direktur akan menerbitkan Clinical Appointment sesuai kompetensi klinis.
(3) Jangka waktu pemberian Kewenangan klinis :
a. Dokter kontrak dan Dokter Mitra diberikan untuk selama 1 (satu)
tahun.
b. Dokter tetap diberikan untuk selama 2 tahun,
(4) Jangka waktu sebagaimana disebut ayat (3) sewaktu-sewaktu dapat dicabut
oleh Direktur bilamana terbukti melakukan pelanggaran etik profesi dan
membahayakan keselamatan pasien.

8
 Pembatasan Kewenangan Klinis
Pasal 7

(1) Pembatasan kewenangan klinis dapat dikenakan apabila Staf Medik dalam
melaksanakan tugasnya di Rumah Sakit tidak memenuhi kewajibannya
sebagai Staf Medik sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan, standar profesi maupun standar pelayanan Rumah Sakit yang
telah ditetapkan oleh Direktur dan atau ditemukan defek kompetensi /
kompetensi yang menurun dan fisik dan mental psikometris dan etik yang
dapat membahayakan keselamatan pasien.
(2) Pembatasan Kewenangan klinis bisa diberlakukan untuk sebagian atau
seluruhnya dari clinical appointment yang telah diberikan.
(3) Pembatasan Kewenangan klinis dapat bersifat sementara atau permanen.

Tata cara Pembatasan Kewenangan Klinis

Pasal 8

Komite medik dapat membuat rekomendasi pembatasan kewengan klinis bagi

Staf Medik setelah :
(1) Kepala SMF mengajukan surat usulan perihal pembatasan kewenangan
klinis seorang Staf Medik kepada Direktur melalui Komite Medik yang
ditembuskan kepada Sub Komite Etik Dan Disiplin Profesi Kedokteran
dan Subkomite Kredensial.

(2) Direktur setelah menerima surat usulan pembatasan kewenangan klinis,

meminta kepada Komite Medik yang dibantu dengan Sub Komite
Kredensial untuk meneliti (memverifikasi) kebenaran isi surat tersebut
dengan menyertakan Staf Medik yang diusulkan.
(3) Bila diperlukan, untuk kasus dugaan pelanggaran yang berkaitan dengan
mediko-etik dan disiplin profesi kedokteran , Komite Medik dapat
meminta rekomendasi dari Sub Komite Etik Dan Disiplin Profesi
Kedokteran.
(4) Bilamana berdasarkan penelitian (verifikasi) yang dilakukan oleh Komite
Medik terbukti telah melakukan pelanggaran sebagaimana dimaksud butir
(a) pada pasal ini, maka Direktur akan mengeluarkan surat keputusan

9
 pembatasan klinis kepada Staf Medik yang bersangkutan yang disertai
dengan jangka waktu pembatasan kewenangan klinis.

Pemulihan Pembatasan Kewenangan Klinis

Pasal 9

(1) Pemulihan pembatasan kewenangan klinis dilaksanakan apabila

kompetensi Staf Medik dinilai telah pulih kembali dan atau masa
berlakunya pembatasan kewenangan klinis terlampaui.
(2) Penetapan Pemulihan pembatasan kewenangan klinis diberikan kepada
Staf Medik setelah melaksanakan pembinaan dan atau masa pembatasan
kewenangan klinis telah terlampaui serta telah menyatakan kesediaannya
untuk melaksanakan kewajibannya kembali yang dibuktikan dengan surat
pernyataan dari yang bersangkutan.

Penambahan Kewenangan Klinis

Pasal 10

Penambahan Kewenangan Klinis dapat diberikan kepada Staf Medik yang

telah mendapatkan tambahan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan
yang dibuktikan dengan sertifikat formal yang diakui oleh Kolegium atau
Perhimpunan terkait dan direkomendasikan oleh Komite Medik (Subkomite
Kredensial).

Berakhirnya kewenangan melakukan kewenangan klinis

Pasal 11

Kewenangan klinis Staf Medik dapat berakhir,karena :

(1) STR dan atau SIP Staf Medik yang bersangkutan sudah tidak berlaku
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Kondisi fisik, mental (psikometris) dan etik Staf Medik yang
bersangkutan tidak mampu lagi melakukan tindakan medik secara baik.

10
(3) Staf Medik memasuki masa purna bakti dan tidak mengikatkan perjanjian
kerja lagi dengan RSUD Sumedang.
(4) Staf Medik yang tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang
ditetapkan dalam kontrak hubungan kerja.
(5) Staf Medik yang telah ditetapkan melakukan tindakan yang tidak
profesional dan atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana
ditetapkan Komite Medik karena melanggar peraturan perundang-
undangan termasuk Peraturan Internal Staf Medik.
(6) Pengunduran diri Staf Medik yang menyebabkan putusnya hubungan
kerja.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS

Pasal 12

(1) Seluruh staf medis yang memberikan pelayanan medis di RSUD

Sumedang harus memiliki Surat Penugasan Klinis yang dikeluarkan oleh
RSUD Sumedang Staf medis dalam menjalankan pelayanan medis
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Staf medis yang memberikan pelayanan medis harus menjadi anggota
SMF sesuai dengan jenis bidang pelayanannya dan wajib patuh pada
aturan yang berlaku di SMF yang bersangkutan.
(3) Surat Penugasan Klinis yang bersifat sementara (Temporary Clinical
Appointment) dapat diberikan kepada Konsultan tamu bila diperlukan
dalam keadaan tertentu.
(4) Surat Penugasan Klinis seorang staf medis dapat dibekukan dan atau/
diakhiri oleh Direktur rumah sakit atas dasar pertimbangan komite medis
atau alasan tertentu.
(5) Staf medis umum yang melaksanakan pelayanan medis pada SMF
Spesialis diberikan surat penugasan klinis yang bersifat TERBATAS
dan SEMENTARA setelah melalui proses kredensial oleh Subkomite
Kredensial Komite Medis.

11
 STAF
MEDIK FUNGSIONAL
BAB X

Fungsi Staf Medis Fungsional

Pasal 13

(1) Staf medis mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis,

pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dibidang
medis sesuai dengan bidangnya ( Spesialisasinya ).
(2) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan standar prosedur operasional yang sudah ditetapkan.

Organisasi Staf Medis Fungsional

Pasal 14

(1) SMF terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota.

(2) Dalam menjalankan tugas dan wewenangnya SMF bertanggung jawab
kepada Direktur RSUD Sumedang.
(3) Ketua SMF berasal dari anggota SMF dengan status dokter tetap yang
dipilih oleh seluruh anggota SMF dan diajukan kepada Direktur RSUD
Sumedang untuk ditetapkan oleh Surat Keputusan Direktur untuk masa
tugas selama 3 tahun.
(4) Sekretaris staf medis ditunjuk oleh ketua SMF.

Pengelompokan Staf Medis Fungsional

Pasal 15

Dalam memberikan pelayanan medis di RSUD Sumedang di kelompokan

sesuai dengan bidang profesi dan kompetensi yang terdiri dari 11 kelompok
SMF yaitu:
- SMF Penyakit Dalam
- SMF Anak
- SMF Kebidanan dan Kandungan
- SMF Bedah
- SMF Gigi dan Mulut

12
- SMF Mata dan Orthopedi
- SMF Anastesi dan THT
- SMF Kulit Kelamin dan Jiwa
- SMF Saraf dan Bedah Saraf
- SMF Penunjang Medis
- SMF Umum
Kewajiban Staf Medis Fungsional
Pasal 16

(1) Dalam melaksanakan pelayanan medis semua kegiatannya mengacu pada

Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional yang berlaku di
RSUD Sumedang
(2) Setiap Kelompok Staf Medis Fungsional membuat Standar Pelayanan
Medis , Standar Prosedur Operasional, Clinical Pathway sesuai dengan
bidang dan kompetensinya yang dibuat berdasarkan referensi yang dapat
dipertanggung jawabkan dan menjadi bagian dari Standar Pelayanan Medis
dan Standar Prosedur Operasional RSUD Sumedang.

Kewenangan Staf Medis Fungsional

Pasal 17

(1) Membuat kebijakan dalam memberikan pelayanan medis yang profesional

dan bermutu.
(2) Mengatur tata kerja internal SMF agar seluruh anggota staf medis dapat
melaksanakan tugasnya dalam memberikan pelayanan medis secara
bertanggung jawab dan disiplin pada aturan-aturan yang berlaku.
(3) Bersama Direktur merencanakan kebutuhan akan tenaga, sarana dan
prasarana yang dibutuhkan baik untuk kegiatan pelayanan maupun dalam
rangka pengembangan pelayanan.

Tugas Staf Medis Fungsional

Pasal 18

(1) Menyusun dan melaksanakan standar pelayanan operasional

13
 a. SMF wajib menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dengan
mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
dan ditetapkan oleh Direktur RSUD Sumedang.
b. SPO harus disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis ( clinical Pathway ), algoritme, protokol,
prosedur.
c. Panduan Praktik Klinis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2)
harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian anamnesis,
pemeriksaan fisik, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis dan kepustakaan
d. SPO yang berlaku harus dijadikan panduan bagi seluruh staf medis
yang memberikan pelayanan medis di RSUD Sumedang.
e. SPO Medis terdiri dari Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional Tindakan Medis.
f. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi meliputi pengaturan
tata kerja/ tugas dan wewenang anggota staf medis didalam SMF,
pertemuan klinis, rapat-rapat dan peraturan lain yang dianggap perlu.
g. SPO harus ditinjau kembali dan diperbaharui sekurang-kurangnya 2
tahun disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran/ kedokteran gigi dan perubahan sarana dan
prasarana rumah sakit.

(2) Menyusun dan melaksanakan indikator kinerja mutu klinis

SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/ mutu pelayanan
medis untuk dipakai saat melakukan evaluasi mutu pelayanan.

Kewajiban Anggota Staf Medis

Pasal 19

(1) Bertanggung jawab kepada seluruh kegiatan pelayanan medis sesuai

bidang spesialisasi/ kompetensinya yang bermutu dan profesional.
(2) Dalam memberikan pelayanan medis mengacu pada Standar Pelayanan
Kedokteran/ Standar Pelayanan Operasional maupun peraturan lain yang
berlaku di RSUD Sumedang.

14
(3) Setiap pasien yang mendapat pelayanan di RSUD Sumedang baik rawat
jalan maupun rawat inap ditangani oleh satu orang staf medis yang
bertanggung jawab sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP)
sesuai dengan permasalahan medisnya dan dalam satu kali pelayanan
secara bersamaan dapat ditangani oleh lebih 1 DPJP.
(4) Setiap pasien yang datang ke RSUD Sumedang untuk mendapatkan
pelayanan medis wajib dilayani oleh staf medis sesuai SPM/SPO tanpa
mempertimbangkan hal – hal diluar aspek medis seperti masalah
administrasi dll.

Kategori Staf Medik Berdasarkan Kompetensi

Pasal 20
Kategori Staf Medik berdasarkan kompetensinya meliputi : dokter umum,
dokter spesialis, dokter sub-spesialis / konsultan ,dokter gigi dan dokter gigi
spesialis.

Kategori Staf Medik Berdasarkan Status Hubungan Kerja

Pasal 21
Kategori Staf Medik berdasarkan status hubungan kerja terdiri dari : dokter
tetap, dokter kontrak, dokter Mitra dan dokter tamu.

Dokter Tetap
Pasal 22
(1) Dokter tetap adalah dokter dan dokter gigi yang direkrut oleh Rumah
sakit sebagai pegawai tetap sesuai Peraturan RSUD sumedang
(2) Pengaturan Hari Kerja dan Jam Kerja Dokter Tetap :
a) Hari kerja (klinik) dimulai dengan hari Senin s/d jumat, kecuali
hari minggu dan hari libur resmi.
b) Jam kerja dimulai dari jam 7.00 s/d jam 16.00. (istirahat jam 12.00
– 13.00)

15
 c) Diluar ketentuan yang dimaksud butir (a) dan butir (b) pada ayat
(2) ini, tidak menghapuskan kewajiban Staf Medik untuk tetap
memberikan pelayanan kepada pasien yang menjadi tanggung-
jawabnya.
d) Staf Medik yang bertugas sebagai dokter jaga di Instalasi Gawat
Darurat, dokter jaga perawatan khusus dan intensif, dokter jaga
rawat inap berdasarkan sistem kerja shift, maka hari istirahatnya
tidak selalu jatuh pada hari minggu dan hari libur resmi.
e) Dokter jaga spesialis atau dokter non-jaga spesialis yang menerima
permintaan konsultasi wajib memberikan pelayanan konsultasi
setiap saat diluar hari kerja dan jam kerja.
f) Dokter tetap wajib berada di RS pada saat hari kerja dan jam kerja.
(3). Pengaturan hari kerja dan jam kerja diluar ketentuan sebagaimana diatur
pada ayat (2) ditetapkan oleh Direktur.

Dokter Kontrak
Pasal 23
(1). Dokter kontrak adalah dokter dan dokter gigi yang direkrut oleh Rumah
Sakit, yang memiliki status hubungan kerja berdasarkan Perjanjian Kerja
Waktu Tertentu atau penuh waktu, yang ditempatkan di RSUD Sumedang,
bekerja untuk dan atas nama RSUD Sumedang serta bertanggung jawab
kepada Direktur.

(2). Pengaturan Jam Kerja Dokter Kontrak ditentukan sebagai berikut :

a) Dokter Kontrak Penuh Waktu mempunyai jam kerja sama dengan jam
kerja dokter tetap.
b) Dokter Kontrak Penuh Waktu Wajib berada di Rumah Sakit pada jam
kerja yang ditentukan.

Dokter Mitra Umum

Pasal 24
(1). Dokter Mitra Umum adalah dokter dan dokter gigi yang melakukan
praktik kedokteran di Rumah Sakit berdasarkan perjanjian perdata dengan
RSUD Sumedang, bekerja paruh waktu untuk dan atas nama RSUD

16
 Sumedang serta bertanggung jawab secara mandiri atas perkerjaan
profesinya dan bertanggung gugat secara penuh.

(2). Ketentuan Jam Kerja Dokter Mitra (umum) diatur sbb :

a) Dokter Mitra tidak terikat jam kerja seperti dokter tetap, tetapi
terikat pada jam kerja sesuai jadwal Klinik di Rawat Jalan.
b) Dokter Mitra tidak harus selalu ada di Rumah Sakit, kecuali pada
Jadwal Klinik di Rawat Jalan.

Dokter Tamu
Pasal 25

(1).Dokter Tamu adalah dokter dan dokter gigi yang kedudukannya bukan Staf
Medik Rumah Sakit yang karena reputasi atau keahliannya diundang secara
khusus berdasaskan perjanjian moment of name oleh RSUD Sumedang atas
permintaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan pada Pasien (DPJP)
untuk menangani atau melakukan pendampingan dalam penanganan kasus-
kasus yang tidak dapat ditangani oleh Staf Medik yang ada atau untuk
mendemonstrasikan suatu teknologi kedokteran baru.
(2). Persyaratan mendatangkan Dokter Tamu :
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) mengajukan permohonan
untuk mengundang / mendatangkan Dokter Tamu dengan persetujuan
Kepala SMF kepada Direktur melalui Komite Medik.
b) Dokter Tamu harus memiliki STR dari KKI dan SIP di tempat lain yang
dikeluarkan Dinas Kesehatan propinsi/ kabupaten.
c) Setelah persyaratan diatas dilengkapi, Direktur akan mengizinkan dokter
tamu melakukan tindakan medik di Rumah Sakit dengan mengeluarkan
clinical Appointment Sementara dan harus diberitahukan/ memiliki
Surat Tugas dari Dinas Kesehatan Provinsi.
d) DPJP wajib memberikan penjelasan (dan minta persetujuan) kepada
pasien/ keluarganya perihal tindakan kedokteran dengan bantuan medik
dari dokter tamu.
(3).Ketentuan Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Dokter Tamu
Dokter Tamu tidak bekerja mandiri tetapi bekerja bersama dengan dan
untuk kepentingan DPJP oleh karena itu DPJP bertanggung-jawab dan

17
 bertanggung Gugat penuh atas hasil kerja Dokter tamu sebagaimana telah
diperjanjikan.

BAB IV
PROSEDUR PENERIMAAN STAF MEDIK
Kualifikasi dan Persyaratan Umum
Pasal 26

(2) Memiliki kualifikasi pendidikan yang sah yang dibuktikan dengan

sertifikasi dan STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku.
(3) Sehat jasmani dan mental yang dinyatakan oleh Tim Seleksi yang
disediakan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang.
(4) Bersedia taat dan patuh terhadap kode etik kedokteran dan kedokteran
gigi.
(5) Bersedia melaksanakan pelayanan kesehatan , pendidikan dan penelitian
di Rumah Sakit dalam batas- batas kewenangan sebagaimana ditetapkan
dalam kebijakan Direktur sesuai kemampuan fasilitas/ daya dukung
Rumah Sakit dengan mempertimbangkan masukan / rekomendasi dari
Komite Medik.
(6) Bersedia menerima visi – misi Rumah Sakit sebagai pedoman dalam
melakukan pelayanan kesehatan di unit –unit pelayanan di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang.
(7) Memiliki asuransi resiko tindakan kedokteran , yang dibuktikan dengan
surat Polis Asuransi.

Mekanisme rekrutmen Staf Medik

Pasal 27

(2) Rekrutmen Staf Medik di unit pelayanan dilaksanakan berdasarkan

kebijakan Direktur yang mengacu peta Kebutuhan SDM (mapping SDM)
yang telah disahkan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang.
(3) Setiap permintaan rekrutmen harus disertai dengan kwalifikasi
kompetensi yang dibutuhkan.

18
(4) Berdasarkan permintaan rekrutmen dari unit pelayanan , Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sumedang akan melakukan pengumuman
melalui surat pemberitahaun melalui media lainnya (surat kabar ,website).
(5) Prosedur melamar ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang.
(6) Hasil pengumpulan (kolecting) lamaran kemudian diverifikasi dan
diseleksi kelengkapan administrasinya.
(7) Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, akan
direkomendasikan kepada Pimpinan Unit pelayanan yang membutuhkan
untuk menjalani seleksi di Unit Pelayanan.

Proses Seleksi Staf Medik di Rumah Sakit

Pasal 28

(2) Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi disampaikan kepada

Direktur, yang selanjutnya diserahkan ke Komite Medik.
(3) Bagian kepegawaian melakukan pemanggilan kepada pelamar yang
didisposisikan , untuk menjalani psikometri/ MMPI II (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory II).
(4) Hasil test psikometri disampaikan kepada Direktur melalui Bidang
Pelayanan Medis untuk dijadikan petimbangan dalam memutuskan
dilanjutkan atau tidak dilanjutkan mengikuti test berikutnya.
(5) Bagi yang dinyatakan lulus test psikometri, pelamar akan melanjutkan
proses kredensialing oleh Komite Medik (Sub Komite Kredensial).
(6) Komite Medik ( Sub Komite Kredensial ) menyampaikan rekomendasi
hasil kredensialing kepada Direktur yang berisi hasil seleksi yang telah
dlakukan.
(7) Berdasarkan hasil rekomendasi dari Komite medik (subkomite
Kredential) Direktur memberikan penilaian yang disampaikan kepada
RSUD Sumedang.
Seleksi Akhir
Pasal 29

(1) Bagi pelamar yang direkomendasikan diterima akan diikutkan test

kesehatan.

19
(2) Calon yang dinyatakan lulus test kesehatan, akan mengikuti seleksi
wawancara yang meliputi : pemahaman dan pendalaman visi dan misi
Pelayanan, Visi-misi dan tujuan, peraturan RSUD Sumedang yang
meliputi hak-hak dan kewajiban, nilai kompensasi serta benefit lainnya
serta menggali komitmen dari pelamar tersebut.

Penyampaian Hasil seleksi dan Pengikatan Hubungan Kerja

Pasal 30

Bagi calon yang dinyatakan lulus, maka RSUD Sumedang akan

menyampaikan pemberitahuan hasil seleksi dan pemanggilan kepada pelamar
melalui Bagian kepegawaian Rumah Sakit , yang dilanjutkan penanda tangan
perjanjian kerja antara pelamar (calon pegawai) dengan RSUD Sumedang.

BAB VI
KEWAJIBAN dan HAK STAF MEDIK
Kewajiban Staf Medik
Pasal 31

(1) Staf Medik dalam melaksanakan praktik kedokteran harus sesuai dengan
Ketentuan Standar Profesi, Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit,
Standar Prosedur Operasional dan ketentuan Internal Rumah Sakit yang
berlaku , untuk pencegahan , diagnosis, pengobatan dan pemulihan.
(2) Staf Medik wajib melaksanakan tugasnya sesuai dengan kompetensinya
yang mengacu kepada sertifikat kompetensi, STR dan SIP serta Clinical
Appointment dari Rumah Sakit.
(3) Staf Medik wajib melaksanakan kegiatan pendidikan, pelatihan dan
pembimbingan terhadap teman sejawat, dokter umum dan coass.
(4) Staf Medik wajib melaksanakan penelitian dan pengembangan profesi.
(5) Staf Medik wajib menyelenggarakan pelayanan medik prima yang
berpihak kepada pelanggan ( Good Clinical Governance ).
(6) Staf Medik senantiasa memberikan pelayanan medik dengan sistim
kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien ( patient’s safety ).

20
(7) Staf Medik wajib melaksanakan tugas lain diluar tugas pokok yang
diberikan oleh Ka Kelompok Staf Medik, Komite Medik dan Direksi.
(8) Staf Medik wajib meningkatkan kualitas diri sendiri atau kelompok yang
berkesinambungan dengan mengadopsi perkembangan iptek kedokteran
yang dinamik serta berdaya guna bagi peningkatan kendali mutu dan
kendali biaya bagi kepentingan pasien.

Hak Staf Medik

Pasal 32

(1) Hak Staf Medik tetap / organik diatur dalam Peraturan Yayasan dan
Peraturan pelaksanaan yang berlaku serta berhak mendapat bantuan
hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang
undangan, Peraturan Rumah sakit dan peraturan pelaksanaannya, Standar
Kompetensi, Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur
Operasional serta Clinical Appointment Rumah Sakit.
(2) Hak Staf Medik kontrak sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja , Peraturan
Rumah Sakit serta berhak mendapat bantuan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang undangan ,
Peraturan rumah sakit dan peraturan pelaksanaannya, Standar
Kompetensi, Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur
Operasional, Clinical Appointment Rumah Sakit serta sesuai dengan isi
perjanjian kerja.
(3) Hak Staf Medik mitra diatur dalam surat perjanjian kerja.
(4) Mendapatkan kesempatan konsultasi dari dokter lain yang tercatat sebagai
Staf Medik Rumah Sakit.
(5) Staf Medik (DPJP) berhak mendatangkan dokter tamu (visiting doctor)
yang tidak tercatat sebagai Staf Medik Rumah Sakit, baik untuk
kepentingan konsultasi dan atau untuk membantu melaksanakan sebagian
tindakan kedokteran yang tidak dapat dilakukan sendiri setelah mendapat
ijin dari Direksi dan melengkapi persyaratan sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang undangan yang berlaku.
(6) Staf Medik dapat memperoleh izin meninggalkan pekerjaan untuk
sementara waktu karena sakit atau karena alasan-alasan lain yang dapat

21
 diterima, serta mendapatkan hak-hak lain yang mengikutinya sesuai
peraturan perundang undangan.
(7) Staf Medik berhak menjadi Dokter Penanggung-jawab Pelayanan (
DPJP ) sepanjang mempunyai kompetensi spesialis / subspesialis atau
dokter umum pada area pelayanan tertentu yang mendapatkan Clinical
Appointment dari Rumah Sakit.
(8) Hak Staf Medik berhubungan dengan pelaksanaan tugas fungsionalnya
diatur dalam dalam peraturan tersendiri.

Jasa Pelayanan
Pasal 33

Besaran Jasa Medik ditetapkan oleh Direktur mengacu kepada Pola Tarif yang
disetujui oleh Bupati/ Pemerintah Daerah.

Rujukan
Pasal 34

Staf Medik wajib sesegera mungkin merujuk ke dokter atau fasilitas kesehatan
lain bilamana terdapat keterbatasan kemampuan sarana, prasarana, peralatan,
alasan waktu atau karena hal lain yang dapat diterima dan atau tidak mampu
lagi untuk melakukan atau meneruskan upaya pelayanan kesehatan terhadap
pasien.

Informasi Medik
Pasal 35

(1) Staf Medik yang memberikan konsultasi dan atau melakukan tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi kepada pasien wajib memberikan
informasi / penjelasan secukupnya kepada pasien / keluarga.
(2) Informasi yang dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya berupa
ringkasan kondisi pasien , tindakan kedokteran yang akan dilakukan
termasuk alternatif pilihan tindakan kedokteran yang akan dilakukan,

22
 perkiraan biaya serta kemungkinan risiko yang mungkin timbul akibat
dilakukannya tindakan kedokteran .
(3) Pemberian informasi medik kepada pasien/ keluarga perihal akan
dilakukan tindakan medik yang beresiko harus dinyatakan secara tertulis
dan ditanda tangani oleh yang pasien / keluarga yang disaksikan oleh
tenaga kesehatan lain yang menyertai.
(4) Staf Medik wajib menjaga rahasia informasi medik pasien bahkan setelah
pasien meninggal dunia.
(5) Ketentuan tentang tata cara penyampaian informasi medik dan bentuk
informasi diatur kemudian dalam standar pelayanan Rumah Sakit.

Persetujuan, Penolakan dan

Pencabutan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Pasal 36

(1) Setiap tindakan kedokteran wajib mendapatkan persetujuan dari pasien/

keluarganya untuk memenuhi hak pasien.
(2) Persetujuan maupun penolakan untuk tindakan kedokteran beresiko yang
diberikan oleh pasien / keluarganya harus dalam bentuk tertulis dan
ditanda tangani oleh pasien / keluarga.
(3) Dalam hal pasien/keluarganya menyatakan mencabut persetujuan
tindakan kedokteran yang telah diberikan sebelum dilakukan tindakan
kedokteran harus dinyatakan secara tertulis dan ditanda tangani oleh
pihak yang telah memberikan persetujuan/ menanda tangani.

Rekam Medik
Pasal 37

(1) Staf Medik wajib menulis rekam medik segera setelah memberikan
tindakan kedokteran kepada pasien.
(2) Rekam Medik ditulis selengkap mungkin sekurang-kurangnya sesuai
yang diatur dalam peraturan perundang undangan.
(3) Tata cara pencatatan, penyimpanan dan pemeliharaan Rekam Medik
diselenggarakan berdasarkan peraturan perundang-undangan.

23
(4) Direksi menunjuk Unit Pelaksana Rekam Medik dan Subkomite Rekam
Medik sebagai penanggung jawab pengelolaan Rekam Medik.
(5) Tata cara pelaksanaan pengelolaan Rekam Medik diatur lebih lanjut
dalam Pedoman yang ditetapkan oleh Direksi.

Pertanggung Jawaban Hukum Staf Medik

Pasal 38

(1) Setiap Staf Medik bertanggung jawab atas kesalahan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit.
(2) Setiap Staf Medik bertanggung jawab secara keperdataan kepada Rumah
Sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit.
(3) Setiap Staf Medik yang memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit, maka ia bertanggung jawab secara hukum atas segala bentuk
kerugian yang dialami pasien akibat kelalaian dalam melakukan pelayanan
medik.
(4) Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Staf Medik Tetap yang memberi
pelayanan di Rumah Sakit sesuai standar profesi, standar prosedur
operasional dan standar Rumah Sakit yang diduga karena kelalaian yang
menyebabkan kerugian bagi pasien

Tindakan Koreksi ( Corrective Action = CA )

Pasal 39

(1) Tindakan Koreksi dan atau pencegahan dilakukan apabila Staf Medik
dalam memberikan pelayanan medik berpotensi membahayakan
keselamatan pasien yang dianggap sebagai Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD).
(2) Laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dapat dibuat oleh siapa pun
yang melihat ,disampaikan secara tertulis disertai identitas pelapor kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKPRS ) sesuai prosedur
yang telah disusun oleh KKPRS.

24
(3) KKPRS menindak lanjuti laporan dengan melakukan audit yang dimulai
dengan penelusuran akar masalah dan kemudian membuat rekomendasi
tindakan koreksi dan penilaian yang dilaporkan kepada Direksi.
(4) Direksi dapat menerima atau mengembalikan rekomendasi tersebut untuk
dilengkapi.
(5) Direksi menindak-lanjuti rekomendasi KKPRS dengan memberikan
keputusan.
(6) Keputusan yang dimaksud pada ayat (5) bisa berbentuk penolakan
tindakan koreksi, instruksi dilakukannya tindakan preventif, pemberian
peringatan tertulis, skorsing atau pembatasan kewenangan klinis untuk
jangka waktu tertentu bahkan sampai pemberhentian.

Penahanan (Criminal Arrest)

Pasal 40

(1) Dalam hal terjadi penahanan terhadap Staf Medik oleh pihak yang
berwajib karena dugaan melakukan tindakan kriminal, maka Komite
Medik wajib melakukan penelitian dan membuat rekomendasi kepada
Direksi.
(2) Rekomendasi Komite Medik dapat berisi pencabutan kewenangan klinis
untuk sementara waktu atau permanen yang disampaikan kepada Direksi
sesuai hasil penelitian yang dilakukan.

Konflik antar Staf Medik

Pasal 41

Setiap konflik/perselisihan antar Staf Medik sedapat mungkin diselesaikan

intern anggota Staf Medik sendiri, bila tidak dapat diselesaikan maka
diteruskan kepada Ketua SMF yang bersangkutan atau Komite Medik, Komite
Etik dan Hukum dan terakhir kepada Direktur.

25
 BAB VII
KETENTUAN IZIN, CUTI dan PENGAKHIRAN HUBUNGAN KERJA

Ketentuan Ijin Meninggalkan Tugas

Pasal 42

Dalam keadaan mendesak atau karena sesesuatu hal Staf Medik tidak dapat
melaksanakan kewajibannya menangani pasien untuk sementara waktu, maka
Staf Medik yang bersangkutan :
(1) Wajib memberitahukan dan meminta ijin kepada pasien /keluarga serta
Ketua SMF atau Direktur melalui Komite Medik.
(2) Menunjuk dokter pengganti yang sama jenis profesi maupun kompetensi
(sesuai STR) yang didelegasikan secara tertulis dan diberi tahukan dari
pasien.
Cuti
Pasal 43

Staf Medik tetap yang akan mengambil cuti atau meninggalkan tugas
sementara waktu harus mengajukan permohonan kepada Direktur minimal 10
hari sebelumnya , dengan ketentuan :
(1) Bagi Staf Medik anggota SMF harus mendapat persetujuan dulu dari Ka
SMF.

(2) Dokter tetap, dokter kontrak , dokter mitra yang menjalani cuti, maka
pengaturan terhadap tugas yang ditinggalkannya akan diatur oleh Ka
SMF.
(3) Dokter mitra yang menjalani cuti, tugas yang ditinggalkannya akan diatur
oleh Direksi.
(4) Staf Medik yang akan meninggalkan tugas harus melapor kepada Kepala
bidang Pelayanan Medik, ka bidang Penunjang Medik sebagai atasannya
dan Bagian SDM.

26
 Pengakhiran Hubungan Kerja
Pasal 44
Berakhirnya hubungan kerja Staf Medik dengan rumah sakit , disebabkan Staf
Medik :
(1) Meninggal dunia.
(2) Memasuki masa pensiun.
(3) Pindah tugas dari Rumah Sakit
(4) Mengundurkan diri.
(5) Diberhentikan , karena terbukti melakukan pelanggaran etika profesi ,
disiplin dan peraturan rumah sakit , peraturan perundang-undangan yang
berlaku yang dikenai sanksi pemutusan hubungan kerja.

Tatacara Pengunduran Diri

Pasal 45

Staf Medik yang akan mengundurkan diri harus mengajukan permohonan

secara tertulis kepada Direksi selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya serta sudah menyelesaikan semua kewajibannya.

Perpanjangan masa tugas Staf Medik Kontrak dan Mitra

Pasal 46

(1) Prosedur perpanjangan masa tugas bagi Staf Medik kontrak dan mitra,
harus mengajukan surat permohonan secara tertulis kepada Direksi
selambat lambatnya 30 hari sebelum masa tugas berakhir.
(2) Dalam rangka evaluasi terhadap Staf Medik kontrak dan Mitra, Direksi
meminta Komite Medik / Subkomite Kredensial untuk melakukan proses
rekredensialing tentang clinical priviledges yang dimiliki Staf Medik
dimaksud untuk dipakai sebagai pertimbangan dalam memutuskan
menolak atau menyetujui perpanjangan masa tugasnya.
(3) Bagi Staf Medik kontrak dan mitra yang tidak mengajukan permohonan
perpanjangan, maka masa tugasnya berakhir dan secara otomatis
kehilangan kewenangan klinisnya.

27
 BAB VIII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIK
Kepala SMF
Pasal 47

(1) Kepala SMF dipilih dari Staf Medik Fungsional (SMF) nya.
(2) Persyaratan untuk diangkat menjadi Kepala SMF, antara lain :
a. Memiliki komitmen terhadap visi, misi, tujuan dan kebijakan Rumah
Sakit serta mempunyai kompetensi dan kredibilitas yang tinggi dalam
profesinya.
b. Memiliki karakter yang terbuka, bijaksana dan jujur, mempunyai
kepribadian yang dapat diterima dan dihormati di lingkungan
profesinya.
c. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi serta
peka terhadap perkembangan perumah sakitan.
(3) Kepala SMF bertanggung-jawab secara fungsional kepada Komite Medik
dan secara struktural kepada Direktur.
(4) Kepala SMF diangkat dan diberhentikan oleh Direktur dengan
sepengetahuan komite medis.

Kewajiban Kepala SMF

Pasal 48

Kepala SMF berkewajiban :

(1) Melaksanakan fungsi perencanaan, pengorganisasian, koordinasi serta
monitoring, evaluasi atas pelaksanaan kebijakan Rumah Sakit, peraturan,
prosedur dan pelaksanaan program kerja yang telah dibuat dalam SMF -
nya.

(2) Program kerja dimaksud pada ayat (1) adalah penjabaran dari Kebijakan
Strategis Rumah Sakit.

(3) Dalam koordinasi Direksi mensosialisasikan dan mengawasi

terlaksananya Peraturan Internal Staf Medik serta kebijakan- kebijakan
yang berlaku di Rumah Sakit secara konsekuen di SMF - nya.

28
(4) Bertanggung-jawab terhadap proses orientasi Staf Medik baru, kegiatan
pelayanan medik, penelitian dan pengembangan, serta pengawasan
terhadap kinerja Staf Medik dalam koordinasinya.

(5) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh Komite Medik dan Direksi.

(6) Membuat laporan secara berkala setiap triwulan kepada Direksi dan
Komite Medik tentang realisasi program kerja SMF, kinerja SMF, dan
melampirkan usulannya yang bersifat positif dan bertanggung-jawab.

(7) Membantu Direksi dan Komite Medik dalam mengawasi dan memberi
penilaian terhadap kinerja Staf Medik dalam lingkup SMF -nya.

Hak-Hak Kepala SMF

Pasal 49
(1) Memilih staf pembantunya untuk mengisi struktur dan personalia
organsiasi SMF.
(2) Menugaskan Staf Medik fungsional dokter spesialis sebagai DPJP.
(3) Memakai fasilitas Rumah Sakit dalam melaksanakan kegiatan operasional
yang berkoordinasi dengan pihak terkait.
(4) Memperoleh kesempatan untuk mengikuti Diklat dan pertemuan-
pertemuan ilmiah yang sesuai dengan profesinya dengan seijin dari
Direktur dengan batas waktu maksimal 10 hari dalam 1 tahun.
(5) Mengadakan pertemuan dengan SMF lainnya untuk memperlancar fungsi
koordinasi antar SMF
(6) Mengadakan kerjasama ilmiah dengan pihak luar Rumah Sakit dengan
seijin Direktur.
(7) Mengundurkan diri dari jabatan Kepala SMF dengan alasan yang dapat
diterima.
(8) Mendapatkan bantuan hukum sepanjang melaksanakan tugasnya sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional yang telah ditetapkan oleh Direktur.
(9) Mengusulkan kebutuhan Staf Medik dalam lingkup SMF -nya dalam
rangka peningkatan kompetensi, profesionalisme Staf Medik, tata ruang
bangunan, dan kebutuhan alat kedokteran serta sumber daya lainnya
dalam SMF -nya.
(10) Mengusulkan Pengangkatan dan Pemberhentian Staf Medik dalam
lingkup SMF -nya.

29
(11) Mengusulkan pengadaan sarana dan prasarana bangunan, alat medik /
kesehatan dalam lingkup kerjanya kepada Direksi.

Pertemuan-Pertemuan SMF
Pasal 50
(1) Kepala SMF mengadakan pertemuan reguler dengan Direktur dan atau
dengan SMF lainnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan 1 kali.
(2) Ka SMF dapat meminta pertemuan khusus dengan Direktur setiap saat
untuk menyelesaikan suatu masalah yang khusus.
(3) Pertemuan di SMF sendiri diadakan secara reguler dan Khusus.
(4) Pertemuan reguler adalah pertemuan yang dilakukan secara teratur
sekurang-kurangnya sekali dalam 1 bulan.
(5) Pertemuan khusus adalah pertemuan yang diadakan khusus untuk
menyelesaikan suatu masalah yang mendesak.
(6) Setiap pertemuan dilaksanakan sesuai jadwal ,acara pertemuan, dan
dibuat catatan, notulensi rapat serta kesimpulan.
(7) Notulensi rapat dilaporkan kepada Komite Medik dengan tembusan
kepada Direktur.
(8) Pertemuan harus diadakan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu
pelayanan medik.

BAB XI

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 51

(1) Setiap pasien yang mendapat pelayanan di RSUD Sumedang dipastikan

adanya satu orang staf medis yang bertanggung jawab memberikan
pelayanan (DPJP UTAMA) sejak masuk rumah sakit sampai pasien
pulang.
(2) Bersamaan dengan perubahan diagnosa sehingga pasien harus alih rawat
dari SMF yang pertama kali menangani kepada SMF yang baru sesuai
dengan perkembangan penyakitnya maka DPJP UTAMA nya juga
berubah.

30
(3) Bila satu pasien karena penyakitnya diharuskan ditangani oleh lebih dari
satu orang staf medis berbeda disiplin ilmu ( rawat bersama lebih 1 SMF)
maka staf medis yang menangani keadaan klinis pasien yang paling berat
(mengancam jiwa) sebagai DPJP UTAMA dan staf medis lainnya
adalah DPJP TAMBAHAN.
(4) Bila didapat seorang pasien dengan penyakitnya dapat ditangani oleh lebih
dari satu staf medis yang berlainan profesi/spesialis dan semuanya
berkompeten untuk menanganinya maka yang paling berhak memberikan
pelayanan mengacu pada BUKU PUTIH ( WHITE PAPPER ) yang berlaku
di RSUD Sumedang.
(5) Pemberian pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan medis dan standar prosedur operasional yang berlaku.
(6) Pasien mendapat pelayanan sesuai dengan diagnosa penyakitnya dan
ditangani oleh staf medis yang paling kompeten yang ada di RSUD
Sumedang. Bila pasen sedang ditangani oleh salah satu staf medis yang
kemudian ternyata didapat keadaan klinisnya diluar kompetensinya maka
wajib pasien tersebut dikonsultasikan kepada staf medis yang lebih
kompeten/ahli.
(7) Semua jaringan yang dikeluarkan dari tubuh pasen wajib dilakukan
pemeriksaan patologi anatominya.

BAB XII

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

STAF MEDIK
Pasal 52

(1) Peraturan Internal Staf Medis RSUD Sumedang ini ditinjau kembali
selambat-lambatnya setiap 5 tahun.
(2) Apabila dirasakan adanya kebutuhan, sewaktu-waktu dapat dilakukan
peninjauan kembali atas peraturan internal staf medis ini dengan melalui
proses rapat pleno Komite Medis dan disetujui oleh direktur.

31
 BAB XIII

PENUTUP

Pasal 53

(1) Peraturan Internal Staf Medis RSUD Sumedang ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya
peraturan ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan peraturan ini.

Ditetapkan di Sumedang
Pada Tanggal : 23 April 2015

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG,

HILMAN TAUFIK. Ws

32