HOSPITAL BYLAWS

RS UNIMEDIKA SEPATAN
TANGERANG

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 1

 BAB I. PENDAHULUAN

Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang didirikan dengan tujuan menjadi sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan yang bermutu dan professional serta sesuai dengan
standar profesi dan peraturan yang berlaku dengan mengusahakan tercapainya kesejahteraan dan
kebugaran fisik dan mental bagi setiap insan secara inovatif dan menyeluruh.

Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang menyadari bahwa pelayanan yang diberikan selalu
berdasarkan kepada dedikasi untuk memberikan pelayanan yang berkualitas, cepat, tepat, efisien dan
efektif serta melakukan penelitian, pengembangan terus menerus dengan penuh kasih dan berdasarkan
filosofi nilai-nilai kepercayaan yang luhur.

Sesuai dengan misi kami yaitu menjalankan satu jaringan yang terintegrasi untuk memberikan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh dengan penuh belas kasih dan professional, maka kaml
menjadikan para dokter sebagai mitra kerja yang setara untuk memberikan pelayanan kesehatan
terbaik bagi setiap kebutuhan dan harapan pasien. Kami juga meningkatkan professionalisme staf
secara berkesinambungan agar dapat memberikan pelayanan terbaik bagi para pasien dan memenuhi
tujuan dan kebutuhan stakeholders serta berupaya terus memelihara kestabilan operasional
semaksimal mungkin agar dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan Rumah Sakit.

Maka untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, disusunlah Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi
peraturan internal staf medis dan peraturan internal staf keperawatan.

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) mengacu kepada visi dan misi rumah sakit serta
memuat peraturan pokok tertulis guna dijadikan sebagai konstitusi pengaturan tertinggi dalam
penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan operasional di lingkungan Unimedika Sepatan Tangerang.

Dengan adanya Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws), diharapkan para stake
holder/pemangku kepentingan berperan serta, terlibat dan memiliki tanggung jawab dalam
pengelolaan RS Unimedika Sepatan Tangerang serta adanya kepastian hukum dalam melaksanakan
tugas.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 2

 BAB II. PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (Hospital Bylaws)
RS UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG

Pasal 1. Lingkup dan Fungsi

1. Lingkup
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) terdiri dari :
a. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah peraturan internal yang mengatur
staf medis dan hubungannya dengan pengelola rumah sakit.

b. Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff Bylaws) adalah peraturan internal yang
mengatur staf Keperawatan dan hubungannya dengan pengelola rumah sakit.

2. Fungsi
a. Sebagai acuan bagi pemilik rumah sakit dalam melakukan pengawasan
b. Sebagai acuan bagi Direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit dan menyusun kebijakan
yang bersifat teknis operasional
c. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu dalam pengelolaan rumah sakit
d. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan rumah sakit
e. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik di rumah sakit antara pemilik, Direktur rumah sakit
(pengelola) dan staf medis.

Pasal 2. Tujuan dan Manfaat

1. Tujuan
a. Umum :
Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang memiliki tatanan peraturan dasar yang mengatur
pemilik rumah sakit atau yang mewakili, Direktur rumah sakit dan tenaga medis/keperawatan
sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif, efisien dan berkualitas.

b. Khusus
1) Rumah sakit memiliki pedoman dalam hubungan antara pemilik atau yang mewakili,
Direktur rumah sakit dan staf medis / staf keperawatan.
2) Rumah sakit memiliki pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional dan dalam
pengaturan staf medis/staf keperawatan rumah sakit.

2. Manfaat

a. Rumah sakit, memiliki acuan hukum dan kepastian hukum dalam pembagian kewenangan dan
tanggung jawab eksternal maupun internal serta sarana perlindungan hukum bagi rumah sakit.
b. Pengelola rumah sakit, memiliki acuan tentang batas kewenangan, hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang jelas, menjaga hubungan serasi dan selaras serta sebagai pedoman untuk
menyusun kebijakan teknis operasional.
c. Pemilik, mengetahui tugas dan kewajiban, menjadi acuan dalam menyelesaikan konflik internal
dan menilai kinerja Direktur rumah sakit.
d. Pemerintah, mengetahui arah dan tujuan rumah sakit didirikan dan menjadi acuan dalam
menyelesaikan konflik di rumah sakit.
e. Masyarakat, mengetahui visi, misi dan tujuan rumah sakit serta mengetahui hak dan kewajiban
pasien.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 3

 BAB III. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)

Pasal 3. Pengertian

Dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang
ini yang dimaksud dengan,
1) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis
(clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit.
2) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit UniMedika Sepatan Tangerang (UniMedika Sepatan Tangerang
selanjutnya disingkat UMST).
3) Rumah Sakit UniMedika Sepatan Tangerang adalah institusi dibawah PT. HERA YOYO SUDARSA
yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan.
4) BOD (BOARD OF DIRECTOR) adalah Dewan Pengawas Rumah Sakit yang bertanggung jawab kepada
pemilik Rumah Sakit.
5) Pengelola Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang adalah Direktur Rumah Sakit Unimedika
Sepatan Tangerang, dibantu oleh Wakil Direktur Rumah Sakit.
6) Direktur Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang adalah seorang dokter S1 Kedokteran dan S2
Manajemen yang professional, kompeten dan berpengalaman minimal 5 tahun memimpin Rumah
Sakit, yang diangkat oleh Direksi PT. HERA YOYO SUDARSA dengan Surat Keputusan dari Direktur
Utama PT. HERA YOYO SUDARSA.
7) Wakil Direktur Rumah Sakit Unimedika Setu adalah seorang dokter S1 Kedokteran yang
profesional, kompeten dan berpengalaman minimal 3 tahun di Rumah Sakit, yang diusulkan
Direktur Rumah Sakit kepada Direksi PT. HERA YOYO SUDARSA, untuk disetujui dengan Surat
Keputusan Direktur Utama PT. HERA YOYO SUDARSA.
8) Komite Medik adalah wadah non struktural dan merupakan perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
9) Komite Penunjang Medik adalah wadah non struktural kelompok profesional penunjang medik
yang mengkoordinasikan penegakan etika dan mutu penunjang medik di rumah sakit.
10) Komite Keperawatan adalah wadah non struktural kelompok profesional keperawatan yang
mengkoordinasikan penegakan etika dan mutu keperawatan di rumah sakit.
11) Komite Etik adalah wadah non-struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan
keanggotaannya dipilih serta diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
12) Quality & Risk adalah wadah non struktural yang melakukan monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan terhadap K3, PMKP, SDG’S dan PPI di rumah sakit.
13) Komite Farmasi dan Terapi adalah wadah non struktural yang melakukan monitoring dan evaluasi
mutu pelayanan penggunaan obat di rumah sakit.
14) Internal Auditor adalah wadah struktural yang bertugas melaksanakan pemeriksaan intern di
Rumah Sakit.
15) Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis Iulusan
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan, memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) yang sah, serta telah mendapatkan penempatan atau terikat
perjanjian dengan Rumah Sakit.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 4

16) Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi umum, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis, yang
bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, melakukan kegiatan keprofesian meliputi
pelayanan, pendidikan dan penelitian secara purna waktu maupun paruh waktu di satuan kerja
pelayanan di Rumah Sakit, serta telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.
17) Kelompok Staf Medis Fungsional adalah staf medis yang dikelompokkan berdasarkan Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP), terdiri dari Kelompok Staf Medis Bedah dan Kelompok
StafMedis Non Bedah.
18) Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya, yang dapat berupa pelayanan promotif, preventif,
diagnostik, konsultatif, kuratif atau rehabilitative
19) Tindakan Medis adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap
pasien, baik untuk tujuan preventif, diagnostik, terapeutik ataupun rehabilitatif.
20) Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu
yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
21) Penugasan Klinis (Clinical appointment) adalah penugasan kepada seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan bagi staf medis yang bersangkutan.
22) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege).
23) Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis
(Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis yang telah diberikan
dalam waktu 3 tahun.
24) Telaah Keprofesian (Clinical Appraisal) adalah telaah yang ditinjau dari segi knowledge
(pengetahuan), skill (ketrampilan) dan kompetensi yang bersangkutan dibidang keahlian
profesinya.
25) Dokter Tetap atau Dokter Purna Waktu adalah Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis atau Dokter/
Dokter Gigi dengan status pegawai Rumah Sakit yang bekerja memberikan pelayanan dan/ atau
tindakan medis secara purna waktu (sepenuhnya) pada jam kerja yang telah ditetapkan.
26) Dokter Paruh Waktu adalah dokter spesialis/ dokter gigi spesialis yang bekerja memberikan
pelayanan medis dan/ atau tindakan medis secara paruh waktu (part time) sesuai kesepakatan /
Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
27) Dokter Tamu adalah dokter atau dokter gigi yang status kepegawaiannya bukan sebagai pegawai
Rumah Sakit, yang karena kompetensinya diundang/ ditunjuk untuk melakukan/ memberikan
pelayanan dan/ atau tindakan medis di Rumah Sakit dalam rangka pendidikan dan penelitian, untuk
jangka waktu dan/atau kasus tertentu atas tanggung jawab Staf Medis Fungsional/ Komite Medik.
28) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah dokter spesialis yang bertugas mengelola
rangkaian tata kelola medis seorang pasien.

Pasal 4. Pengorganisasian

1. Nama, Tujuan Dan Tanggung Jawab

a. Nama:
 Nama kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis yang
berhak memberikan pelayanan medik di rumah sakit ini adalah Kelompok Staf Medik (KSM)
Rumah sakit.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 5

  Pengelompokan anggota KSM adalah berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di
Rumah sakit.
 Untuk Kelompok Dokter Umum, masuk dalam KSM Dokter Umum dan untuk Kelompok Dokter
Gigi dan Dokter Gigi Speasialis masuk dalam KSM Gigi dan Mulut.Untuk Kelompok Dokter
Spesialis, masuk dalam KSM sesuai dengan bidang spesialisasinya.

b. Tujuan:
Tujuan dari pengorganisasian Kelompok Staf Medik (KSM) adalah agar Staf Medis di Rumah sakit
dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan
pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.

c. Tanggung Jawab:
Secara administratif manajerial Kelompok Staf Medik (KSM) berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Departemen Medik dan Penunjang.

Pasal 5. Pengertian Staf Medis Fungsional

Struktur Organisasi
1) Anggota KSM dikelompokkan ke dalam masing-masing Kelompok Staf Medik (KSM) sesuai dengan
profesi dan keahliannya, minimal dengan 2 (dua) orang anggota. Kelompok KSM yang ada di UMST
adalah:
 KSM Bedah
 KSM Ilmu Kesehatan Anak
 KSM Ilmu Penyakit Dalam
 KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
 KSM Mata
 KSM THT-KL
 KSM Gigi dan Mulut
 KSM Saraf
 KSM Jiwa
 KSM Kulit dan Kelamin
 KSM Anesthesiologi dan Terapi Intensif
 KSM Radiologi
 KSM Patologi Klinik
 KSM Patologi Anatomi
 KSM Dokter Umum

2) Susunan Kepengurusan Kelompok Staf Medik (KSM) sekurang-kurangnya terdiri dari:

 Ketua KSM merangkap anggota
 Sekretaris merangkap anggota

3) Dalam kepengurusan Kelompok KSM dapat dibentuk:

 Koordinator Pelayanan merangkap anggota
 Koordinator Pendidikan merangkap anggota dan
 Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota
 Masa bakti kepengurusan KSM adalah minimal 3 (tiga) tahun.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 6

4) Ketua Kelompok Staf Medik
 Pemilihan calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pieno Kelompok KSM.
 Ketua KSM dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari 3 (tiga) orang calon Yang diajukan
oleh kelompok KSM.
 Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua KSM, Direktur Utama dapat meminta
pendapat dari Komite Medik.
 Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota KSM, menyusun uraian
tugas, wewenang dan tata kerja serta jasa pelayanan anggota
 KSM dengan rincian sebagai berikut:
- Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi/manajerial,
di bawah koordinasi Asisten Direktur Medik & Penunjang dan bidang keilmuan (Panduan
Praktik Klinik) di bawah koordinasi Komite Medik
- Mengevaluasi hasil indikator mutu klinis
- Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

5) Sekretaris Kelompok Staf Medik

 Sekretaris KSM dipilih Oleh Ketua KSM dan anggota tetap KSM.
 Sekretaris KSM bertugas membantu Ketua KSM dalam bidang administrasi dan manajerial.

6) Koordinator Pelayanan
 Koordinator Pelayanan dipilih oleh Ketua KSM dan anggota tetap KSM.
 Koordinator Pelayanan KSM bertugas membantu Ketua KSM dalam mengkoordinir kegiatan
pelayanan medis.

7) Koordinator Pendidikan
 Koordinator Pendidikan dipilih Oleh Ketua KSM dan anggota tetap KSM.
 Koordinator Pendidikan KSM bertugas membantu Ketua KSM dalam mengkoordinir kegiatan
pendidikan bagi anggota KSM.

8) Koordinator Penelitian dan Pengembangan

 Koordinator Penelitian dan Pengembangan dipilih oleh Ketua KSM dan anggota tetap KSM.
 Koordinator Penelitian dan Pengembangan KSM bertugas membantu Ketua KSM dalam
mengkoordinasikan kegiatan penelitian, pengembangan dan pelatihan anggota KSM.

Pasal 6. Tim Klinis

1) Tim Klinis Rumah Sakit dibentuk untuk menangani kasus-kasus pelayanan medik yang memerlukan
koordinasi lintas profesi.
2) Tim Klinis sebagaimana dimaksud, terdiri dari
 Tim Kanker
 Tim Audit Medik
 Tim Kesehatan Penanggulangan Bencana
 Tim Patient Safety
 Tim Pemeriksaan Kesehatan
3) Jumlah Tim Klinis dapat ditambah atau dikurangi sesuai dengan kebutuhan.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 7

 Pasal 7. Tugas Staf Medis Fungsional

1) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan, akibat
penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan.
2) Memberikan pelayanan Medik yang bermutu kepada pasien sesuai dengan Standar Pelayanan
Medik dan Standar Prosedur Operasional yang berlaku di Rumah sakit.
3) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/pelatihan berkelanjutan.
4) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis dan etika
kedokteran yang ditetapkan.
5) Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta yang ada dalam program SMF dan Rumah
Sakit.
6) Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator mutu
klinik.

Pasal 8. Kewajiban Staf Medis Fungsional

1) SMF wajib menyusun Panduan Pelayanan Klinik yang terdiri dari:

 Panduan Praktik Klinik bidang keilmuan masing - masing dan Standar Prosedur Operasional
 Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan tugas
tenaga medis/dokter di rawat jalan, rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat intensif,
pengaturan tugas di kamar operasi, kamar bersalin, dan Iain sebagainya, pengaturan
visite/ronde, pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus langka, kasus sulit,
kasus penyakit tertentu), prosedur konsultasi dan Iain Iain melalui koordinasi dengan Kepala
Departemen Medik dan Penunjang.
2) SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan medis yang meliputi indikator
output atau outcome.
3) Menjalankan uraian tugas dan kewenangannya sesuai dengan yang telah ditetapkan.

Pasal 9. Syarat Keanggotaan

Syarat untuk menjadi anggota Kelompok StafMedik (KSM):

1) Mempunyai Ijazah dari Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/Swasta Yang diakui
Pemerintah dan memilki Surat Penugasan dan/atau Surat Tanda
2) Registrasi (STR) yang masih berlaku dan Pejabat Yang Berwenang.
3) Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.
4) Telah melalui proses penerimaan calon anggota KSM Rumah sakit yang dilaksanakan Oleh Komite
Medik dan Direksi Rumah sakit.
5) Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment) sebagai anggota KSM, berupa Kewenangan
Klinik (Clinical Privilege) dari Direktur Utama Rumah sakit.
6) Mengikuti program pengenalan tugas (orientasi) di lingkungan kerja rumah sakit.
7) Mengikuti ketentuan disiplin jam kerja yang berlaku di Rumah sakit.

Pasal 10. Kategori Keanggotaan KSM

Kategori keanggotaan KSM adalah:

1) Anggota tetap KSM, yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja purna waktu atau paruh waktu di Rumah sakit.
HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 8
2) Anggota tidak tetap KSM, yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang berstatus sebagai dokter tamu dan dokter magang di Rumah sakit.
3) Masa berlaku keanggotaan adalah selama 3 (tiga) tahun sejak Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) Direktur Utama dikeluarkan dan dapat diperpanjang kembali dengan mengikuti
rekredensial.

Pasal 11. Kewenangan Klinis (Clinical Privileges)

1) Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota KSM untuk melaksanakan pelayanan medis
sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
2) Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis tidak dapat menjadi anggota KSM dan
bekerja di Rumah sakit.
3) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah sakit, meliputi :
 kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege)
 kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege) dan
 kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
4) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis tertentu diberikan dengan
berpedoman pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra bestari (peer group) profesi
bersangkutan.
5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Rumah Sakit atas Rekomendasi Komite Medis, setelah
melalui Proses Kredensial yang dilakukan oleh SubKomite Kredensial.
6) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat di delegasikan kepada dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, dokter/dokter gigi, perawat atau bidan sesuai dengan kompetensinya.
7) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan melalui usulan Komite Medik.

Pasal 12. Mitra Bestari

1) Mitra Bestari (peer group) merupakan sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis termasuk evaluasi
kewenangan klinis.
2) Staf medis dalam mitra bestari tidak terbatas dari staf medis yang ada di rumah sakit, tetapi dapat
juga berasal dari luar rumah sakit yaitu perhimpunan dokter spesialis (kolegium) atau fakultas
kedokteran.
3) Direktur Utama bersama Komite Medik dapat membentuk panitia ad hock yang terdiri dari mitra
bestari sebagaimana dimaksud untuk menjalankan fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi,
maupun penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.

Pasal 13. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

1) Dokter Penanggung Jawab Pasien merupakan staf medis yang diberikan tugas khusus sebagai
penanggung jawab dalam pelayanan kepada pasien di Rumah sakit.
2) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa utama terhadap pasien
3) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien sesudah pasien masuk rawat
inap, dengan memperhatikan kendali biaya dan kendali mutu.
4) DPJP melaksanakan tugas:
 Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnose penyakit dan
pemberian terapi dan melakukan evaluasi keberhasilan terapi.
HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 9
  Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan kondisi pasien kepada pasien,
keluarga pasien dan tim pelayanan.
 Memberikan edukasi kepada pasien.
 Melakukan presentasi kasus medis dihadapan komite medik.
5) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar kompetensi DPJP, maka
Kepala Divisi Medik & Penunjang dapat menyarankan alih DPJP.
6) Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur.

Pasal 14. Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

1) Penugasan Klinis diberikan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi Komite Medik kepada
seorang anggota KSM dengan suatu surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yang berlaku
untukjangka waktu 3 (tiga) tahun.
2) Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
diperbaharui sesuai dengan kompetensi dari anggota KSM setelah dilakukan kredensial oleh
Komite Medik.
3) Kewenangan Klinis anggota KSM berstatus dokter tamu dan/atau dokter magang diberikan
dengan suatu surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) oleh Direktur yang berlaku untuk
jangka waktu dan/atau kasus tertentu dan tetap merupakan tanggung jawab dari Staf Medis
Fungsional/ Komite Medik.
4) Pemberian Penugasan Klinis ulang (Clinical Re-Appointment) dapat diberikan setelah yang
bersangkutan mengikuti prosedur Re-Kredensial dari Komite Medis.
5) Pencabutan/pembatasan Kewenangan klinis yang tertuang dalam Surat Penugasan Klinis
dilakukan oleh Direktur dengan memperhatikan rekomendasi Komite Medis.

Pasal 15. Komite Medik

1) Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi.
2) Komite Medis merupakan organİsasİ non struktural yang dibentuk dan bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah sakit.
3) Komite Medis melaksanakan tugas penapisan profesionalisme staf medis, mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis, serta menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi
staf medis.
4) Pelaksanaan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dilakukan oleh SubKomite-SubKomite.

Pasal 16. Susunan Organisasi Komite Medik

1) Susunan organisasi komite medik Rumah sakit terdiri dari:

 Ketua
 Sekretaris
 Subkomite

2) Subkomite di dalam Komite Medis, terdiri atas:

1
HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG
0
  Subkomite Kredensial
 Subkomite Mutu Profesi
 Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
3) Tiap-tiap Subkomite bertanggungjawab kepada Komite Medik mengenai pelaksanaan tugas dan
kewajiban yang dibebankan kepadanya.
4) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi dan perilaku.
5) Jangka waktu keanggotaan Komite Medis adalah 3 (tiga) tahun.

Pasal 17. Ketua Komite Medik

1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur, dengan mempertimbangkan usulan hasil pleno
anggota Komite Medis.
2) Ketua Komite Medis dipilih oleh Direktur dari 3 (tiga) orang calon yang diajukan.
3) Dalam menentukan Ketua Komite Medis, Direktur dapat meminta pendapat dari Dewan
pengawas.
4) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang
bekerja di rumah sakit.

Pasal 18. Tugas, Fungsi Dan Kewenangan

1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara:
 Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit
 Memelihara mutu profesi staf medis
 Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:
 Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
 Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
- Kompetensi
- Kesehatan fisik dan mental
- Perilaku
- Etika profesi
3) Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan
4) Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
5) Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
6) Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada komite medik
7) Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan
adanya permintaan dari Komite Medik
8) Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
9) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 11
  Pelaksanaan audit medis
 Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis
 Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit tersebut
 Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.
10) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
 Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
 Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
 Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
 Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien.
11) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik berwenang:
 Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation ofclinical privilege)
 Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
 Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu
 Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
 (delineation ofclinicalprivilege)
 Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
 Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
 Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
 Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Pasal 19. Sub Komite Kredensial

1) Pengorganisasian
2) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas 2 (dua) orang staf medis.
3) Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua dan sekretaris, yang ditetapkan oleh
dan bertanggung jawab kepada ketua komite medis.
4) Tugas dan wewenang subkomite kredensial adalah:
 Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok StafMedis
 Melakukan pemeriksaan dan pengkajian:
- Kompetensi
- Kesehatan fisik dan mental
- Perilaku
- Etika profesi.
 Mengevaluasi data Pendidikan Profesional Kedokteran Berkelanjutan (P2KB/ P3KGB) tenaga
medis
 Mewawancarai pemohon kewenangan klinis
 Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada Komite Medik
 Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari Komite Medik.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 12

 Pasal 20. Proses Kredensial

1) Proses kredensial yang dilakukan oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen:

 Kompetensi:
- Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu.
- Kognitif
- Afektif
- Psikomotor.
 Kompetensi fisik
 Kompetensi mental/perilaku
 Perilaku etis (ethical standing).
2) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan
prosedur, dan terdokumentasi.
3) Proses kredensial yang dilakukan oleh Tim Mitra Bestari yang merupakan bentukan dari
Subkomite Kredensial harus mendapatkan persetujuan Direktur.
4) Setelah dilakukannya proses kredensial maka komite medik akan menerbitkan rekomendasi
kepada Direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
5) Kewenangan klinis diatas diberikan dengan memperhatikan derajat kompetensi dan cakupan
praktik.

Pasal 21. Proses Rekredensial

1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis dalam hal:
 Masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf medis
telah habis masa berlakunya
 Staf medis yang bersangkutan diduga melakukan kelalain terkait tugas dan kewenangannya
 Staf medis yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental.
2) Dalam proses rekredensial subkomite kredensial dapat memberikan rekomendasi:
 Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
 Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
 Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
 Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
 Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi
 Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui mekanisme pendampingan
(proctoring) bagi staf medis yang kewenangan klinisnya ditambah atau dikurangi.

Pasal 22. Sub Komite Mutu Profesi

1) Pengorganisasian
 Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas 2 (dua) orang staf medis.
 Pengorganisasian subkomite mutu profesi terdiri dari ketua dan sekretaris, yang ditetapkan
oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 13

2) Tugas dan wewenang subkomite mutu profesi adalah:
 Menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas pelayanan medis yang diberikan
oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation), yang dilakukan dengan
mengusulkan penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
 Melakukan audit medis
 Mengadakan pertemuan ilmiah internal Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/
Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis
 Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/Program
Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis rumah sakit
 Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi tenaga medis yang membutuhkan
 Memberikan usulan untuk melengkapi kebutuhan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan
dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis.
3) Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis dilakukan dengan pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui:
 Memantau kualitas, melalui morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian
(death case), audit medis, journal reading.
 Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui pelatihan singkat (short course), aktivitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan. d. Ketentuan lebih lanjut
mengenai pelaksanaan pemantauan dan pengendalian mutu profesi diatur dalam petunjuk
teknis yang ditetapkan oleh Direktur.

Pasal 23. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

1) Pengorganisasian
 Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas 2 (dua) orang staf medis.
 Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi terdiri dari ketua dan sekretaris yang
ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik
2) Tugas subkomite etika dan disiplin profesi:
 Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
 Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
 Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada pelayanan
medis pasien.
3) Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,
antara lain:
 Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit
 Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
 Daftar kewenangan klinis di rumah sakit
 Standar kompetensi kedokteran
 Kode etik kedokteran Indonesia
 Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang
baik)
 Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 14

 Pedoman pelayanan medik klinik

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 15

  Standar prosedur operasional pelayanan medis.
4) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua subkomite
etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalamjumlah ganjil
dengan susunan sebagai berikut:
 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa;
 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat
berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas permintaan komite medik
dengan persetujuan kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.
 Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
 Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang
ditetapkan Oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medik.

Pasal 24. Pembiayaan

1) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan tugas Komite Medik dan SubKomiteSubKomite
dibebankan kepada anggaran rumah sakit.
2) Komite Medik dan SubKomite-SubKomite mendapatkan insentif/honorarium yang dibebankan
kepada anggaran rumah sakit.

Pasal 25. Pembinaan Profesionalisme dan Etika

Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah,

diskusi, simposium, lokakarya, dan kegiatan Iain yang dilakukan Oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti
unit pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya.
1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan
di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik.
2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan
pengambilan keputusan etis.

Pasal 26. Amandemen/Perubahan

1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu Pihak yang terkait
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu BOD, Manajemen UMSTdan Komite Medis serta Komite
keperawatan.
3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan apabila ada
pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3
(tiga) minggu sebelumnya.
4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
5) Addendum sebagaimana dimaksud merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Internal Rumah Sakit.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 16

 BAB IV. PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
(NURSING STAFF BY LAWS)

Pasal 27. Ketentuan Umum

1) Staf Keperawatan (Nursing Staff) merupakan tenaga yang bekerja baik secara mandiri atau
berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada tatanan pelayanan kesehatan yang pekerjanya terikat
denga kode etik profesi, standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan keperawatan.
2) Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff ByLaws) adalah peraturan penyelenggaraan
profesi staf keperawatan dan mekanisme tata kerja komote keperawatan yang mengacu pada
peraturan internal rumah sakit dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3) Rumah sakit adalah Rumah Sakit Unimedika Sepatan Tangerang merupakan institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, bedah sentral dan gawat darurat.
4) Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan professionalism tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi dan pemeliharaan etika disiplin profesi.
5) Kewenangan klinis (Clinical Privilege) tenaga perawat adalah uraian intervensi keperawatan yang
dilakukan oleh tenaga perawat berdasarkan area prakteknya.
6) Penugasan klinis (Clinical appointment) adalah penugasa direktur rumah sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan
7) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan keperawatan dan tindakan delegasi
dalam periode tertentu.
8) Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga perawat yang telah memiliki kewenangan
klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
9) Perawat adalah seseoran yang telah menyelesaikan program pendidikan keperawatan baik didalam
maupun diluar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia, teregister dan diberi
kewenangan untuk melakukan praktek keperawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
10) Bidan adalah seorang yang lulus dari pendidikan bidan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
11) Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan
yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis.
12) Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesinya.

Pasal 28. Tujuan Umum dan khusus

1) Tujuan umum, Sebagai pedoman komite keperawatan dalam menyelenggarakan tata kelola klinis
yang baik (Good Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan
penegakan etik dan disiplin profesi sehingga menikatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
2) Tujuan khusus
 Memberi kejelasan kewenangan klinik bagi setiap tenaga keperawatan
 Meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang berorientasi pada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 17

  Menghasilkan tenaga keperawatan dapat menerapkan prinsip etik dan menegakkan disiplin
profesi keperawatan yang memuaskan baik pada klien, keluarga, kelompok dan masyarakat.
 Memberikan dasar hokum bagi mitra bestari dalam pengembalian keputusan.

Pasal 29. Kewenangan Klinis keperawatan

1) Landasan utama perawat dapat melakukan praktek keperawatan professional adalah memilki
kompetensi keilmuan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan pelatihan serta mematuhi
standar profesi. Perawat dalam menjalankan praktek keperawatan harus sesuai dengan kewenangan
klinis yang diberikan berdasarkan peraturan di rumah sakit.
2) Kewenangan klinis merupakan kewenangan untuk melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan
sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya. Kewenangan klinis diberikan oleh komite
keperawatan melalui subkomite kredensial dan akan dievaluasi secara berkala.
3) Rincian kewenangan klinis dan syarat-syarat kompetensi setiap jenis pelayanan keperawatan yang
disebut buku putih (white paper) sebagai dasar panduan dalam melakukan kredensial dan re-
kredensial dan ditetapkan oleh komite keperawatan. Dalam menentukan kewenangan klinis untuk
pelayanan keperawatan komite keperawatan dapat meminta pendapat dari mitra bestari. Buku putih
ini berisi tentang ketentuan dokumen persyaratan terkait kompetensi melalui ijazah, STR, sertifikat
kompetensi, logbook, surat orientasi di rumah sakit, surat keterangan sehat dan lain-lain yang
diperlukan.
4) Dalam keadaan bencana alam, kegawatdaruratan akibat bencana masal, kerusuhan yang
menimbulkan banyak korban maka semua staf keperawatan rumah sakit dapat diberikan kewenangan
klinis untuk dapat melakukan tindakan penyelamatan di luar kewenangan klinis yang dimiliki,
sepanjang yang bersangkutan memilki kemampuan untuk melakukannya.
5) Proses penilaian kewenangan klinis dilakukan pada saat proses kredensial dengan melihat
kemampuan soft skill maupun hard skill yang sudah ditentukan. Proses penilaian dilakuakan oelh
komite keperawatan melalui subkomite kredensial. Jika hasilnya adalah kompeten selanjutnya
mendapatkan persetujuan dari direktur rumah sakit.
6) Pemberian dan pengakhiran kewenangan klinis direkomendasikan oleh subkomite etik dan disiplin
profesi melalui komite keperawatan serta disetujui oleh direktur rumah sakit. Pengakhiran
kewenangan klinis diberikan jika terjadi pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi
keperawatan dan pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya akan merugikan klien dan masyarakat.
7) Berdasarkan hal tersebut, penegakkan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan
secara terencana dan terarah sehingga asuhan keperawatn yang diberikan dapat
dipertanggungjawabkan serta menjamin keamanan dan kepuasan klien.

Pasal 30. Penugasan Klinis

1) Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan berdasarkan rincian
kewenangan klinis, melalui proses kredensial yang direkomendasikan oleh komite keperawatan.
2) Tujuan diberikan penugasan klinik yaitu:
 Mempertegas kewenangan klinis dalam melindungi keselamatan pasien.
 Pengakuan dan penghargaan bagi tenaga keperawatan yang berada di semua level pelayanan
keperawatan.
3) Masa berlaku penugasan klinis adalah 3 (tiga) tahun, selanjutnya dapat diterbitkan kembali sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 18

4) Penugasan klinis dapat dicabut sebelum jangka waktu berakhir apabila terjadi:
 Pelanggaran terhadap standar pelayanan
 Pelanggaran nilai moral etik dan disiplin profesi keperawatan yang akan merigikan klien dan
masyarakat.
 Kondisi fisik atau mental yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan pelayanan
keperawatan.

Pasal 31. Delegasi tindakan medis dikeperawatan

1) Dalam profesi tenaga keperawatan dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan tindakan yang bersifat
delegasi. Kewenangan tenaga keperawatan unyuk melakukan tindakan medik merupakan tindakan
yang bersifat delegasi yang memerlukan kewenangan klinis tertentu perlu di kredensial.
2) Tindakan medik yang bersifat delegasi tetap menjadi tanggung jawab tenaga medis yang memberikan
delegasi, diatur secara tersendiri oleh direktur rumah sakit, sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang

Pasal 32. Pengorganisasian komite keperawatan

1) Komite keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi, memelihara etika dan disiplin profesi.
2) Komite keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis {clinical
governance} yang baik agar mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan yang berorientasi pada
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi

3) Struktur organisasi komite keperawatan sebagai berikut:

o Ketua komite keperawatan
o Sekretaris komite keperawatan
o Sub komite, yaitu:
 Sub komite kredensial.
 Sub komite mutu profesi
 Sub komite etik dan disiplin profesi

4) Ketua komite keperawatan adalah seorang perawat profesional dengan reputasi, prilaku, pengalaman
kerja yang di tunjuk oleh direktur rumah sakit setiap tiga tahun. Sekretaris komite keperawatan dan
ketua sub komite diusulkan oleh ketua komite keperawatan dan disahkan oleh direktur rumah sakit.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keprewatan dibantu oleh panitia adhoc terdiri dari
tenaga keprawatan yang tergolong sebagai mitra bestari (peer group) berasal dari organisasi profesi,
kolegium atau institusi pendidikan perawat dan.

Pasal 33. Fungsi, kewenangan dan tugas komite keperawatan

1) komite keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesinoliasme tenaga keperawatan yang

bekerja di rumah sakit dengan cara:
 melalakukan kredential bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan di rumah sakit.
 Memelihara mutu tenaga keperawatan.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 19

  Mejaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan mempunyai kewenangan:
 memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
 memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
 memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
 memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
 memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan
 memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan berkelanjutan.
 Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi pemberian tindakan
disiplin.

3) Dalam melaksanakan fungsi kredensial, komite keperawatan mempunyai tugas sebagai berikut:
 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih (white paper).
 Melakukan verifikasi persyaratan kredensial.
 Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga keperawatan
 Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinik
 Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
 Melaporkan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan untuk diteruskan ke
direktur rumah sakit

4) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi komite keperawatan memiliki tugas sebgai
berikut:
 Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
 Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
 Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
 Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis {clinical appointment}
 Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan
 Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan berkelanjutkan
(PKB)
 Memberikan rekomendasi pendampingan.

5) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin, dan etika profesi tenaga keperawatan, komite
keperawatan mempunyai tugas sebagai berikut:
 Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan
 Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
 Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik dalam
kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan
 Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis
 Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan dan
kebidanan

Pasal 34. Risalah Rapat

1) Rapat komite keperawatan terdiri dari:

 Rapat rutin dilaksanakan minimal sekali sebulan
 Rapat dengan kelompok staf keperawatan dan dilaksanakan minimal sekali sebulan
 Rapat dengan direktur rumah sakit dilaksanakan minimal sekali sebulan
HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 20
  Rapat darurat di selenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang timbul sesuai
kebutuhan
2) Quorum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota komite keperawatan
3) Setiap rapat wajib dibuatkan notulen oleh sekretaris komite keperawatan atau peserta rapat yang
ditunjuk menjadi sekretaris.
4) Notulen rapat di tanda tangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.

Pasal 35. Tugas, Kewenangan, fungsi dan Subkomite Kredensial

1) Proses kredensial menjamin tenaga keperawatan kompeten dalam memberikan pelayanan

keperawatan dan kebidanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses kredensial
mencakup tahapan review, identifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan
dengan kinerja tenaga keperawatan.
2) Berdasarkan hasil proses kredensial, komite keperawatan merekomendasikan kepada direktur rumah
sakit untuk menetapka penugasan klinis yang akan diberikan kepada tenaga keperawatan berupa
surat pengasan klinis. Penugasan klinis tersebut berupa daftar kewenangan klinis yang di berikan oleh
kepala / direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau
asuhan kebidanan dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu.

3) Tujuan:
 Memberikan kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
 Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan yang memberikan
asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan kewenangan klinis yang jelas
 Pengkajian dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di semua level
pelayanan
4) Tugas subkomite kredensial adalah:
 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih keperawatan (white paper).
 Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait kompetensi
yang di butuhkan melakukan setiap jenis pelayanan keperawatan dan kebijaksanaanm sesuai
dengan standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh komite keperawatan dengan melibatkan
mitra bestari (PEER GROUP) dari berbagai unsur organisasi profesi keperawatn dan kebidanan,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan kebidanan.
 Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi:
o Ijasah.
o STR (Surat Tanda Registrasi)
o Sertifikat kompetensi
o Logbook yang berisi uraian capaian kerja
o Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau orientasi di
unit tertentu bagi tenaga keperawatan baru.
o Surat hasil pemeriksaan kesehatan kesehatan sesuai ketentuan
 Merekomendasikan tahapan proses kredensial
o Perawat dan bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
kepada ketua komite keperawatan
o Ketua komite keperawatan menugaskan kepada subkomite kredensial untuk melakukan
proses kredensial (dapat di lakukan secara individu atau kelompok)
o Sub komite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review, verifikasi dan evaluasi
dengan berbagai metode (porto folio, asesmen kompetensi).

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 21

 o Sub komite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
 Subkomite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan untuk
di teruskan ke direktur ruamah sakit.
 Merekomdasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tensga keperawatan
 Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang di tetapkan.

5) Kewenangan Subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian

kewenangan untuk memperoleh surat penugasan klinis (clinical appointment).

Pasal 36. Mekanisme Kerja Subkomite kredensial

1) Untuk melaksanakan tugas subkomite kredensial, maka ditetapkan mekanisme sebagai berikut:
 Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik yang ditetapkan
oleh rumah sakit
 Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan kredensial dimaksud
 Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode yang disepakati
 Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh penugasan klinik
dari direktur rumah sakit.
 Memberikan rekomendasikan kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik dari
direktur rumah sakit dengan cara:
o Tenaga keperawatan mengajukan permohonan unyuk memperoleh kewenangan klinis
kepada ketua komite keperawatan
o Ketua komite keperawatan menugaskan subkomite kredensial untuk melakukan proses
kredensial (dapat dilakukan secara individu atau kelompok).
o Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode (porto folio,
asesmen kompetensi)
o Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatn.
 Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala
 Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan

Pasal 37. Tujuan, Tugas fungsi dan kewenangan SubKomite Mutu Profesi

1) Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan atau asuhan keperawatan dan kebidanan, maka tenaga
keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, kritis, dan peka budaya. Mutu
profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan profesional
berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola atau terstruktur.
2) Mutu profesi tenaga keperawatanharus selalu ditingkatkan secara terus menerus sesuai masalah
perkembangan kesehatan, IPTEK, perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil – hasil
penelitian terbaru.
3) Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan antar
lain audit, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi kasus, seminar, simposium, serta pelatihan, baik
dilakukan didalam maupun diluar rumah sakit.
4) Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan mengambil keputusan klinik
dengan tepat, mengurangiangka kesalahan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan. Dan

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 22

 akhirnya meningkatkan tingkat kepercayaan pasien terhadap tenaga keperawatan dalam pemberian
pelayanan keperawatan dan kebidanan.
5) Tujuan: Memastikan mutu profesi tenaga keperawatansehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.
6) Tugas
Tugas sub komite mutu profesi adalah
 Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik.
 Merekomendasikan perencanaan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
keperawatan.
 Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
 Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan
7) Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta
pendampingan.

Pasal 38. Mekanisme kerja Sub Komite Mutu Profesi

1) Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme sebagai berikut:
 Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar tentang profil tenaga
keperawatan di Rumah Sakit sesuai area prakteknya berdasarkan jenjang karir.
 Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite kredensial sesuai
perkembangan IPTEK DAN PERUBAHAN standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar perencanaan.
 Merekomendasikan perencanaan kepada unit yang berwenang.
 Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan pendampingan sesuai
kebutuhan
 Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:
o Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
o Penetapan standar dan criteria
o Penetapan jumlah kasus atau atau sample yang akan diaudit
o Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
o Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan criteria
o Menerapkan perbaikan
o Rencana audit
 Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Keperawatan

Pasal 39. Tujuan, Tugas fungsi dan kewenangan Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

1) Setiap tenaga keperawatanharus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya. Profesionalisme tenaga
keperawatan dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta
penguatan nilai – nilai etik dalam kehidupan profesi.
2) Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga keperawatan sebagai landasan dalam memberikan pelayanan
yang manusiawi berpusat pada pasien. Prinsip “caring” merupakan inti pelayanan yang diberikan oleh
tenaga keperawatan. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi keperawatan dan
kebidanan hampir selalu dimuali dari pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya akan merugikan
pasien dan masyarakat. Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 23

 etik antar lain, tinggninya beban kerja tenaga keperawatan, ketidak jelasan kewenangan klinik,
menghadapi pasien gawat – kritis dengan kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai
berorientasi pada bisnis.
3) Kemempuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan yang dipelajari pada saat dimasa studi
atau pendidikan, belum merupakan hal yang pentingdipelajari dan diimplementasikan dalam praktik.
Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan pembinaan etik profesi perlu dilakukan
secara terencana, terarah, dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan benar - benar menjaminpasien akan aman dan mendapat kepuasan
layanan.
4) Tujuan
Sub komite etik dan disiplin profesi bertujuan:
 Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip – prinsip etik dalam memberikan asuha
keperawatan dan kebidanan
 Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan yang tidak
professional
 Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan
5) Tugas
 Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan
 Melakukan pembinaan atik dan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
 Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
 Merekomendasikan penyelesaian masalah – masalah pelanggaran disiplin dan masalah – masalah
etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan kebidanan
 Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan surat penugasan klinis
 Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan yang menyangkut etik dalam asuhan
keperawatan dan kebidanan
6) Kewenangan
Sub komite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberika usul rekomendasi
pencabutan kewenangan klinis tertentu, memberikan rekomendasi perubahan atau modifikasi rincian
kewenangan klinis serta memberika rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Pasal 40. Mekanisme kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

1) Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:

 Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin didalam rumah sakit
 Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi
2) Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan melibatkan
panitia Adhoc
3) Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
 Pelanggaran etik direkomendasikan kepada Organisasi Profesi Keperawatan dan kebidanandi
Rumah sakit melalui ketua Komite
 Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur melalui ketua komite keperawatan
 Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis diusulkan ke ketua komite keperawatan untuk
diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit
4) Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan, meliputi:
 Pembinaan ini secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan praktik keperawatan dan
kebidanan sehari – hari
 Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik, dan metode serta evaluasi

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 24

 Metoda pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, coaching, simposium, bedside
teaching, diskusi refleksi kasus dan lain – lain disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber
yang tersedia
5) Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Keperawatan

Pasal 41. Peraturan Pelaksanaan tata Kelola Klinis

Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan - aturan profesi bagi staf keperawatan secara
tersendiri diluar Nursing Staff ByLaws, aturan profesi tersebut adalah:
 Pemberian pelayanan keperawatan dan kebidanan dilakukan dengan standar profesi, standar
pelayanan dan standar prosedur operasional serta kebutuhan dasar klien
 Kewajiban melakukan konsultasi dan atau merujuk pasien kepada tenaga keperawatan lain yang
dianggap lebih mampu

Pasal 42. Tata Cara Review dan Perbaikan Peraturan Internal Staf Keperawatan

1) Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff ByLaws) secara berkal sekurang-kurangnya setiap
tiga tahun dilakukan evaluasi, ditinjau kembali, disesuaikan dengan perkembangan profesi
keperawatan dan kondisi Rumah Sakit.
2) Peraturan review dan perubahan peraturan internal staf keperawatan (NSBL), kapan, siapa yang
mempunyai kewenangan dan bagaimana mekanismenya disesuaikan dengan kebijakan rumah sakit
dan peraturan menteri kesehatan

Pasal 43. Amandemen / Perubahan

1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu Pihak yang terkait
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu BOD, Manajemen UMSTdan Komite keperawatan.
3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan apabila ada
pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat
3 (tiga) minggu sebelumnya.
4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
5) Addendum sebagaimana dimaksud merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Internal Rumah Sakit.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 25

 BAB V. PENUTUP

1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RS Unimedika Sepatan Tangerang ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws) ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Hospital Bylaws
ini.

3. Direktur RS Unimedika Sepatan Tangerang berwenang menetapkan berbagai peraturan pelaksanaan

untuk melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit ini dan peraturan lain yang belum diatur dan
tidak bertentangan dengan Hospital Bylaws ini.

HOSPITAL BY LAWS-UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG 26