“SENYUM,SAPA,

SOPAN, SANTUN,
SETIA”

PERATURAN INTERNAL STAF

MEDIS
(MEDICAL STAF BYLAWS)
Rsud DrTengku Mansyur Tanjungbalai

@rsuddrtengkumansyur

@rsud.dr.tengku.ma

RSUD Dr Tengku Mansyur Tanjungbalai

TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. TENGKU MANSYUR KOTA TANJUNGBALAI
JALAN MAYJEND. SUTOYO NO. 39 TELP./FAX. 0623 – 92089
KOTA TANJUNGBALAI
1
 DAFTAR ISI

PENDAHULUAN......................................................................................................................3
MAKSUD DAN TUJUAN MEDICAL STAFF BYLAWS.......................................................4
MANFAAT MEDICAL STAFF BYLAWS...............................................................................4
BAB I KETENTUAN UMUM..............................................................................................5
BAB II PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL........................................6
BAB III MITRA BESTARI (PEER GROUP).......................................................................11
BAB IV KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)..........................................12
BAB V DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN.............................14
BAB VI PENUGASAN KLINIS...........................................................................................15
BAB VII KOMITE MEDIK....................................................................................................17
BAB VIII RAPAT....................................................................................................................21
BAB IX SUB KOMITE KREDENSIAL...............................................................................23
BAB X SUB KOMITE MUTU PROFESI...........................................................................24
BAB XI TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN...............................27
BAB XII KETENTUAN PENUTUP......................................................................................27

2
 PENDAHULUAN

RSUD dr. Tengku Mansyur menyusun peraturan internal staf medis (medical staff by
laws) untuk mengatur penyelenggaraan profesi medis dan mekanisme tata kerja komite medik
di rumah sakit. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik dan disahkan oleh
Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur. Paling lama setiap tiga tahun peraturan internal staf
medis rumah sakit ditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan profesi medis dan
kondisi rumah sakit.

Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) dianalogikan sebagai undang-
undang praktik kedokteran bagi para staf medis yang melakukan pelayanan medis di RSUD
dr. Tengku Mansyur. Di dalam peraturan internal staf medis diatur tentang pembentukan
komite medik, tugas dan fungsi serta mekanisme kerja komite medik beserta ketiga
subkomitenya, mitra bestari (peer-group), dan mekanisme pengambilan keputusan dalam
komite medik.

Peraturan internal staf medis menjadi acuan mekanisme pengambilan keputusan oleh
komite medik, dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil sesuai
dengan mekanisme yang ditentukan oleh peraturan internal staf medis. Selain itu, peraturan
internal staf medis juga menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil
oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur yang mengambil keputusan sesuai dengan lingkup
tugasnya yang terkait dengan staf medis.

Dalam hubungannya dengan Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur, peraturan internal
staf medis juga mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite medik kepada Kepala
RSUD dr. Tengku Mansyur untuk hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan
profesionalisme kedokteran di rumah sakit. Selain itu dalam peraturan internal staf medis
juga diatur kewajiban Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur untuk menyediakan semua sumber
daya yang dibutuhkan oleh komite medik untuk melaksanakan tugasnya, misalnya kebutuhan
ruangan, petugas sekretariat, sarana dan prasarana komite medik, termasuk penyelenggaraan
pertemuan dan mendatangkan mitra bestari. Kewajiban Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur
juga termasuk menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur (policy and procedures) yang
terkait dengan kredensial, mutu profesi, dan disiplin profesi.

Peraturan internal staf medis tidak mengatur hal-hal yang bersifat pengelolaan rumah
sakit, walaupun hal itu menyangkut tugas staf medis sehari- hari di rumah sakit. Hal-hal yang

3
termasuk pengelolaan rumah sakit tersebut antara lain hal-hal yang menyangkut jasa medis,
pembelian alat-alat medis, pengaturan jadwal jaga, dan sebagainya. Demikian pula, peraturan

internal staf medis tidak mengatur hak dan kewajiban para staf medis seperti misalnya
pengaturan tentang rekam medis, rahasia kedokteran, persetujuan pelayanan medis, dan
kesejahteraan para staf medis. Walaupun beberapa segi yang menyangkut kesejahteraan para
staf medis sangat penting diperhatikan oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur agar para staf
medis dapat melakukan tugasnya dengan baik, namun masalah kesejahteraan tersebut tidak
termasuk dalam tugas komite medik.

Peraturan internal staf medis RSUD dr. Tengku Mansyur berbeda dengan rumah sakit
yang lain, karena situasi dan kondisi RSUD dr. Tengku Mansyur pun berbeda (hospital
specific) dengan rumah sakit yang lain, disesuaikan dengan sumber daya dan lingkup
pelayanan RSUD dr. Tengku Mansyur. Namun demikian, pada dasarnya peraturan internal
staf medis memuat pengaturan pokok untuk menegakkan profesionalisme tenaga dengan
mengatur mekanisme pemberian izin melakukan pelayanan medis (entering to the profession),
mekanisme mempertahankan profesionalisme (maintaining professionalism), dan mekanisme
pendisiplinan (expelling from the profession). Peraturan internal staf medis juga mengatur
tugas spesifik dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomite etika dan
disiplin profesi sesuai dengan kondisi setiap rumah sakit.

MAKSUD DAN TUJUAN MEDICAL STAFF BYLAWS

Secara umum, peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) RSUD dr. Tengku
Mansyur adalah sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan
medis di rumah sakit.

Sedangkan secara khusus, dengan adanya peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws) RSUD dr. Tengku Mansyur, diharapkan dapat tercapai kerjasama yang baik antara
staf medik dengan pemilik rumah sakit atau yang mewakili dan antara staf medik dengan
Kepala / pimpinan rumah sakit, tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis
untuk kepentingan pasien dan terciptanya tanggung jawab staf medik terhadap mutu
pelayanan medis di rumah sakit.

MANFAAT MEDICAL STAFF BYLAWS

Adapun manfaat dari peraturan internal staf medis (medical staff bylaws):

1. Mengetahui pengorganisasian staf medik di rumah sakit.

4
2. Mengetahui prosedur persyaratan dan penerimaan tenaga medis di rumah
sakit.

5
3. Mengetahui mekanisme peer review, reappointment, kewenangan

yang diberikan (clinical privileges) dan pendisiplinan.

4. Mengetahui prosedur pengajuan permohonan sebagai staf medik.

5. Sebagai acuan pemberian pelayanan berdasarkan standar profesi dan kode

etik profesi medis

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini yang dimaksud dengan:

1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
2. Staf medis adalah dokter, dan dokter spesialis di rumah sakit.
3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi
dan peraturan internal staf medis.
5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit.
6. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur
tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di
rumah sakit.

6
 BAB II

PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Bagian Kesatu
Kelompok Staf
Medis

Pasal 2

Tujuan dan pengorganisasian Kelompok Staf Medis (KSM) adalah agar Staf Medis di rumah
sakit dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan
pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.

Pasal 3

Secara administratif manajerial, Kelompok Staf Medis (KSM) berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala.

Pasal 4

1. Kelompok Staf Medis (KSM) merupakan organisasi Staf Medis yang terdiri dari Dokter
Umum, Dokter Spesialis yang memberikan Pelayanan Medis di RSUD dr. Tengku
Mansyur .
2. Kelompok Staf Medis (KSM) dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala RSUD dr. Tengku
Mansyur yang dikelompokkan berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di
Rumah sakit.
3. Untuk Kelompok Dokter Umum masuk dalam Kelompok Staf Medis (KSM) Umum.
4. Untuk Kelompok Dokter Spesialis, masuk dalam Kelompok Staf Medis (KSM) sesuai
dengan bidang spesialisasinya dan jumlah staf medisnya perdisiplin ilmu.
5. Pengorganisasian Staf Medis bertujuan untuk self governing dalam melakukan self
control dan self discipline agar menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien
dan bertanggung jawab.
6. Kelompok Staf Medis (KSM) bukan merupakan organisasi otonom dalam menentukan
kebijakan.

7
 Pasal 5

1. Seluruh Staf Medis wajib menjadi Anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
2. Anggota tetap Kelompok Staf Medis (KSM), yaitu dokter dan dokter spesialis di Rumah
sakit.
3. Anggota tidak tetap Kelompok Staf Medis (KSM), yaitu dokter dan dokter spesialis.
4. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) beranggotakan minimal 2 (dua) orang staf medis,
apabila kurang dari 2 (dua) orang, maka staf medis yang bersangkutan dapat bergabung
dengan Kelompok Staf Medis (KSM) lainnya.
5. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit dengan masa
bakti 3 (tiga) tahun.
6. Dalam keadaan tertentu Kepala Rumah Sakit dapat memberhentikan Ketua Kelompok
Staf Medis (KSM) sebelum berakhirnya masa bakti.
7. Penetapan sebagai Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) disahkan dengan surat keputusan
Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur.

Pasal 6

1. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) mempunyai tugas :

a) Menyusun uraian tugas dan wewenang masing-masing Anggota Kelompok Staf Medis
(KSM) serta tata kerja kelompoknya.
b) Mengkoordinir semua kegiatan anggota Kelompok Staf Medis (KSM) dalam hal :
1) Menyusun Standar dan Prosedur Pelayanan yang berhubungan dengan bidang
administrasi antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan, rawat inap, tugas
jaga, tugas kamar operasi, kamar bersalin, visite/ ronde dan lain-lain sesuai
ketentuan yang berlaku, dibawah koordinasi Kepala.
2) Menyusun Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinik yang
berhubungan dengan bidang keilmuan / keprofesian, dibawah koordinasi Komite
Medik dan Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur.
3) Melakukan perbaikan Standar Pelayanan Kedokteran dan dokumen terkait yang
perlu disempurnakan agar sesuai dengan situasi dan kondisi yang berkembang.
4) Membuat usulan program untuk meningkatkan keilmuan dan ketrampilan sub
spesialistik seluas-luasnya bagi semua anggota Kelompok Staf Medis (KSM).

C) Membina anggota Kelompok Staf Medis (KSM) :

1) Melakukan pemantauan penampilan kinerja praktik anggota Kelompok Staf

Medis (KSM) berdasarkan data yang komprehensif;
8
 Pasal 7

1. Pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) merupakan

kewenangan Direksi, ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit atas
rekomendasi Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM) terkait.
2. Pemberhentian staf medis dapat berupa pemberhentian tetap atau pemberhentian
sementara.
3. Pemberhentian tetap apabila :
a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu lagi secara tetap
melakukan tindakan medis, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan
oleh Tim Kesehatan yang berwenang;
b. Melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
c. Berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang atau tidak disetujui untuk
diangkat kembali sebagai anggota Kelompok Staf Medis (KSM);
4. Tata cara pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) diatur
dengan kebijakan Kepala Rumah Sakit.

Pasal 8

1. Pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) diberlakukan bagi staf
medis yang selesai menjalani pemberhentian sementara.
2. Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menyampaikan:
a) Surat permohonan dari yang bersangkutan atau rekomendasi tertulis dari Ketua
Kelompok Staf Medis (KSM) terkait;
b) Foto copy Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
c) Foto copy Surat Ijin Praktek;
d) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP;
e) Surat Pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika profesi; dan
f) Surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku dilingkungan
RSUD dr. Tengku Mansyur.
3. Bila diperlukan pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) dilakukan
kajian oleh Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM) Terkait.

9
4. Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit untuk
pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
5. Kepala Rumah Sakit dengan waktu singkat harus mengeluarkan keputusan persetujuan
atau penolakan.
6. Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) yang ditolak, diberikan surat pemberitahuan
oleh Kepala Rumah Sakit.
7. Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) yang disetujui untuk diangkat kembali
diterbitkan surat keputusan pengangkatan sebagai Anggota Kelompok Staf Medis (KSM)
oleh Kepala Rumah Sakit.

Bagian Kedua
Staf Medis

Pasal 9

1. Staf Medis dalam menjalankan tugas profesi / praktik kedokteran dilingkungan RSUD dr.
Tengku Mansyur bertanggung jawab profesi secara mandiri dan bertanggung jawab
tanggung gugat secara proporsional.
2. Hak dan kewajiban staf medis sebagai pegawai RSUD dr. Tengku Mansyur sesuai ketentuan
yang berlaku dan status kepegawaiannya.
3. Hak dan kewajiban staf medis sebagai tenaga profesi di RSUD dr. Tengku Mansyur sesuai
ketentuan yang berlaku dan kewenangan klinis yang diberikan.

Pasal 10

Syarat untuk menjadi Staf Medik RSUD dr. Tengku Mansyur:

1. Mempunyai Ijazah dari Fakultas Kedokteran / Kedokteran Gigi Pemerintah/ Swasta yang
diakui Pemerintah dan memilki Surat Penugasan dan / atau Surat Tanda Registrasi (STR)
yang masih berlaku dari Pejabat Yang Berwenang.
2. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.
3. Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment) sebagai anggota Kelompok Staf
Medis (KSM), berupa Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dari Kepala Rumah sakit.
4. Mengikuti ketentuan disiplin yang berlaku di Rumah sakit.

10
 Pasal 11

(1) Tugas Staf Medis:

a) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan,
pencegahan dan pemulihan penyakit yang diderita pasien.
b) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan / pelatihan
berkelanjutan.
c) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
kedokteran, panduan praktik klinik, serta etika dan disiplin kedokteran yang sudah
ditetapkan.
d) Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan pemantauan indikator
mutu klinis.
(2) Fungsi Staf Medis adalah sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan dibidang medis.
(3) Kewajiban Staf Medis adalah:
a) Mematuhi ketentuan pelaksanaan praktik kedokteran;
b) Mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah sakit;
c) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
d) Merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, spesialis lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan
atau pengobatan;
e) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah
pasien itu meninggal dunia;
f) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
g) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran;
h) Menunjuk Staf Medik lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti apabila
berhalangan, jika tidak harus diinformasikan kepada pasien yang bersangkutan;
i) Memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien sebelum persetujuan tindakan
disetujui pasien (informed consent);
j) Membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaannya;
k) Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya;

11
 Pasal 12

1. Pemberhentian staf medis di RSUD dr. Tengku Mansyur merupakan kewenangan Direksi
ditetapkan dengan keputusan Kepala Rumah Sakit.
2. Pemberhentian Staf Medis RSUD dr. Tengku Mansyur apabila:
a) Telah memasuki masa pensiun sesuai peraturan yang berlaku;
b) Atas permintaan sendiri; atau
c) Melakukan pelanggaran terhadap hukum, etika atau peraturan lain yang berlaku setelah
melalui kajian Komite Medik, Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit dan Direksi;
3. Pemberhentian Staf Medis RSUD dr. Tengku Mansyur adalah secara otomatis mana kala
telah habis masa kontrak atau penugasannya sesuai perjanjian kerja.

BAB III

MITRA BESTARI (PEER GROUP)

Pasal 13

1. Mitra Bestari merupakan sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis termasuk evaluasi
kewenangan klinis.
2. Staf medis dalam mitra bestari pada ayat (1) tidak terbatas dari staf medis yang ada di
rumah sakit, tetapi dapat juga berasal dari luar rumah sakit yaitu perhimpunan dokter
spesialis (kolegium) atau Fakultas Kedokteran.
3. Kepala Rumah Sakit bersama Komite Medik dapat membentuk panitia yang terdiri dari
mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk menjalankan fungsi kredensial,
penjagaan mutu profesi, maupun penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.

12
 BAB IV

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Pasal 14

1. Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi
kewenangan klinis melalui proses kredensial.
2. Kewenangan klinis adalah hak yang dimiliki oleh Staf Medis untuk melaksanakan
pelayanan medis sesuai dengan profesi dan keahliannya.
3. Kewenangan Klinis diberikan oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur melalui Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) atas Rekomendasi Komite Medik, sesuai dengan
prosedur kredensial dan rekredensial.

Pasal 15

1. Kewenangan Klinis diberikan oleh Kepala Rumah Sakit atas Rekomendasi Komite Medik
melalui Sub Komite Kredensial, setelah melalui Proses Kredensial yang dilakukan oleh
Sub Komite Kredensial.
2. Pemberian kewenangan klinis seora staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilan saja, akan tetapi juga mempertimbangkan
kesehatan fisik, kesehatan mental dan perilaku (behavior) staf medis tersebut.
3. Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat didelegasikan kepada dokter spesialis,
perawat atau bidan sesuai dengan kompetensinya.
4. Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan atas usulan Komite Medik.

Pasal 16

1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical govermence) yang baik,Komite Medik dapat
memberi rekomendasi kepada Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur untuk melakukan
Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis Staf Medis.
2. Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis ini dapat
dilakukan bila Staf Medis tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di RSUD dr. Tengku
Mansyur

13
 dianggap tidak sesuai dengan standar pelayanan medis yang berlaku dan atau tidak sesuai
bila dipandang dari sudut kinerja klinis, sudut etik profesi dan sudut hukum.
3. Untuk menjaga mutu pelayanan rumah sakit, Kepala Rumah Sakit dapat melakukan
Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis seorang staf
medis tanpa adanya rekomendasi Komite Medik.

Pasal 17

Pemberian kembali kewenangan klinik dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Laras dr.
Zulkarnaen atas rekomendasi Komite Medik setelah Staf Medis yang dicabut, dicabut
sementara atau dibatasi kewenangan klinisnya menjalankan seluruh ketentuan yang ditetapkan
kepadanya.

14
 BAB V

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

PASIEN (DPJP)

Pasal 18

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan staf medis yang diberikan tugas
khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan kepada pasien di Rumah sakit.
2. Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis dengan kriteria yang ditetapkan
oleh Kepala Rumah Sakit.
3. DPJP ditentukan berdasarkan :
a) Permintaan pasien dan keluarga.
b) Jadwal praktek dokter spesialis.
c) Jadwal jaga.
d) Surat rujukan langsung kepada salah satu dokter spesialis / sub spesialis.
4. DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien paling lambat 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap, dengan memperhatikan kendali biaya dan kendali mutu
5. DPJP melaksanakan tugas:
a) Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa
penyakit dan pemberian terapi dan melakukan evaluasi keberhasilan terapi;
b) Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan kondisi pasien kepada
pasien, keluarga pasien dan tim pelayanan;
c) Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga;
d) Melakukan presentasi kasus medis dihadapan Komite Medik;
e) Membantu dan memberikan bimbingan kepada tenaga kesehatan (perawat, bidan) dan
tenaga kesehatan keperawatan dalam pendidikan klinis di Rumah Sakit;
6. Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar kompetensi DPJP,
maka Komite Medik dapat merekomendasikan kepada Kepala Rumah Sakit untuk
mengalihkan DPJP.
7. Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.

15
 BAB VI

PENUGASAN KLINIS

Pasal 19

1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik maka semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di RSUD dr. Tengku Mansyur
harus senantiasa didukung dengan mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan
penegakan disiplin profesi.
2. Untuk melaksanakan pelayanan medis di rumah sakit, staf medis harus memiliki
penugasan klinis dari Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur.
3. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa pemberian kewenangan
klinis (clinical previlege) oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur melalui penerbitan surat
penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis yang bersangkutan.
4. Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diterbitkan oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Medik.
5. Rekomendasi Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan setelah
dilakukan kredensial.
6. Dalam keadaan darurat Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur dapat memberikan surat
penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik.
7. Penugasan klinis seperti pada ayat (6) harus ditinjau kembali melalui mekanisme
kredensial setelah keadaan darurat teratasi/terlewati.

Pasal 20

Kriteria dan syarat penugasan klinis

1. Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap
staf medis untuk suatu tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan menyampaikan hal
tersebut kepada setiap tenaga medis yang menghendaki penugasan klinis di rumah sakit.
2. Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh
Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur setelah disepakati oleh Komite Medik.
3. Surat penugasan klinis Kelompok Staf Medis (KSM) diberikan untuk jangka waktu adalah
3 (tiga) tahun.

16
4. Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur dapat merubah atau mencabut surat penugasan klinis
sebelum berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan, dengan memperhatikan:
a) Ijin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang ada;
b) Kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan
tindakan medis secara tetap;
c) Tenaga medis telah mencapai usia pensiun dan tidak melakukan kerja sama dengan
RSUD dr. Tengku Mansyur;
d) Tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam kerja sama;
e) Melakukan tindakan yang tidak profesional, kelalaian, atau perilaku menyimpang
lainnya yang telah diklarifikasi oleh Komite Medik;
f) Diberhentikan oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur karena yang bersangkutan
mengakhiri kerja sama dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan 1 (satu)
bulan sebelumnya;
5. Surat penugasan klinis diberikan kepada tenaga medis bila tenaga medis tersebut telah
memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang-undangan
kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan dalam medical staff
bylaws ini.
6. Selain memperhatikan syarat seperti pada ayat (6), syarat lain yang dipertimbangkan pada
penugasan klinis lanjutan (rekredensial) adalah:
a) Mengelola pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh Kepala RSUD dr.
Tengku Mansyur setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit;
b) Membuat asuhan medis pasien untuk menjamin agar rekam medis tiap pasien yang
ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan baik dan rekam medis pasien harus
dilengkapi dalam waktu maksimal 1 x 24 jam setelah dilakukan pelayanan kesehatan;
c) Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar sehubungan
dengan tindakan di rumah sakit dengan mengacu pada ketentuan pelayanan yang
berlaku di rumah sakit;
d) Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan
kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri;
e) Memenuhi persyaratan umum praktek klinis yang berlaku di rumah sakit

17
 BAB VII

KOMITE MEDIK
Pasal 21

Umum

1. Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.
2. Jumlah keanggotaan Komite Medik RSUD dr. Tengku Mansyur 9 (sembilan) orang.

Pasal 22

1. Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur.
2. Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan
dari staf medis.

Pasal 23

Susunan Organisasi

Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua.

b. Sekretaris.

c. 3 Subkomite.

Pasal 24

Keanggotaan

1. Anggota komite medik terbagi kedalam subkomite

2. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a) Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis
b) Subkomite mutu profesi, yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis

18
 Pasal 25

Tugas dan Fungsi

1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di RSUD dr. Tengku Mansyur dengan cara :
a) Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis
di RSUD dr. Tengku Mansyur;
b) Memelihara mutu profesi staf medis;
c) Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis;
2. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud dapat berasal dari
rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ kolegium dokter/ kolegium dokter
spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran.
3. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a) Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;b)
b) Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
C) Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
D) Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
E) Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
F) Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada Komite Medik;
G) Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik;
H) Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis;
4. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit;

19
 c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit;
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan;
5. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis,
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a) Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran;
b) Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran displin;
c) Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d) Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien;

Pasal 26

Dalam melaksanakan tugas dan fungsi komite medik berwenang:

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Pasal 27

Masa jabatan

1. Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.

2. Pengurus komite medik dapat diberhentikan oleh Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur
sebelum masa jabatan berakhir atas dasar pertimbangan tertentu dari Kepala Rumah Sakit
atau bila hak klinisnya dicabut.

20
 Pasal 28

1. Keanggotaan Komite Medik ditetapkan dan diberhentikan oleh Kepala RSUD dr. Tengku
Mansyur dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku.
2. Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah 9
(sembilan) orang yaitu 1 (satu) orang Ketua, 1 (satu) orang Sekretaris, 2 (dua) orang
Subkomite Kredensial, 2 (dua) orang Subkomite Mutu Profesi, 2 (dua) orang Sub Komite
Etik dan Disiplin, dan 1 (satu) orang sebagai Sekretariat.

Pasal 29

1. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di RSUD dr. Tengku Mansyur.
2. Sekretaris Komte Medik dan ketua dan anggota subkomite ditetapkan oleh Kepala Rumah
Sakit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di RSUD dr. Tengku Mansyur.
3. Penetapan pengganti pengurus yang diberhentikan seperti dimaksud pasal 27 ayat 2
mengacu kepada pasal 29 ayat 1 dan 2.

Pasal 30

Tugas Sekretaris Komite Medik.

1. Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik, berkualifikasi medik atau
medik spesialis.
2. Surat perintah penugasan sebagai Sekretaris Komite Medik dikeluarkan oleh Kepala
Rumah Sakit.
3. Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi
yang tergabung dalam Sekretariat Komite Medik.

21
 BAB VIII

RAPAT
Pasal 31

1. Rapat anggota Komite Medik diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.

2. Anggota Komite Medik berkewajiban ikut mengadiri rapat/pertemuan Komite Medik.
3. Keputusan rapat dianggap sah dan mengikat apabila dihadiri oleh lebih separuh dari jumlah
anggota.
4. Keputusan rapat/pertemuan anggota Komite Medik diambil atas dasar musyawarah dan
mufakat.
5. Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak.
6. Untuk setiap rapat dibuat risalah/notulen rapat sebagai bahan pertimbangan manajemen
untuk membuat suatu kebijakan.

Pasal 32

Rapat khusus

1. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Medik dengan Ketua
Kelompok Staf Medis (KSM) dan atau para Direksi dan pihak lain terkait untuk
menetapkan kebijakan hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin.
2. Sekretaris Komite Medik mengundang untuk rapat khusus dalam hal:
a. Ada permasalahan kredensial, mutu profesi dan etika dan disiplin profesi yang harus
segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan;
3. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik kepada peserta rapat
paling lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
4. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
5. Rapat khusus yang diminta oleh anggota Komite Medik sebagaimana diatur dalam ayat (2)
butir b diatas harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.
6. Kepala Bidang Pelayanan Medik berhak meminta klarifikasi terhadap permasalahan yang
timbul khususnya konflik internal dan eksternal.

22
 Pasal 33

Kuorum

1. Rapat Komite Medik hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.

2. Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri lebih dari separuh anggota.
3. Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan, maka rapat dilanjutkan dan semua keputusan dianggap sah.
4. Segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Komite Medik.

Pasal 34

Risalah Rapat

Penyelenggaraan setiap risalah rapat Komite Medik menjadi tanggung jawab Sekretaris Komite
Medik.

23
 BAB IX

SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 35

Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:

1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a. Kompetensi;
b. Kesehatan fisik dan mental;
c. Perilaku etis (ethical standing);
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan.
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada Komite Medik.
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.
8. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Pasal 36

Akhir kewenangan klinis

1. Kewenangan klinis habis masa berlakunya bila penugasan klinis (clinical appointment)
dan atau surat tanda registrasi habis masa berlakunya.
2. Masa berlaku surat kewenangan klinis adalah 3 tahun, kecuali bila ada rekomendasi
pencabutan atau pembekuan.
3. Staf Medis wajib meminta rekredensial 2 (dua) bulan sebelum akhir penugasan klinis.

24
 Pasal 37

Keanggotaan

1. Anggota Subkomite Kredensial terdiri sekurang-kurangnya 2 (dua) orang staf medis.

2. Anggota Subkomite Kredensial memiliki surat penugasan klinis di RSUD dr. Tengku Mansyur.
3. Anggota Subkomite Kredensial mempunyai disiplin ilmu yang berbeda.

Pasal 38

Pengorganisasian

1. Pengorganisasian Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua;
b. Sekretaris;
2. Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Kredensial ditetapkan dan bertanggung jawab
kepada Komite Medik.
3. Subkomite Kredensial RSUD dr. Tengku Mansyur hanya terdiri dari 1 (satu) orang ketua,
dan 1 (satu) orang sekretaris merangkap anggota.

BAB X

SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pasal 39

Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut:

1. Pelaksanaan audit medis.

2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit.
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit.
4. Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan.

25
 Pasal 40

Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan

1. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan- pertemuan ilmiah yang harus

dilaksanakan oleh masing-masing kelompok Staf Medis dengan pengaturan-pengaturan
waktu yang disesuaikan.
2. Petemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi:
kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
3. Setiap kali pertemuan harus disertai notulensi, kesimpulan, dan daftar hadir peserta yang
akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
4. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Subkomite Mutu Profesi.
5. Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok Staf Medis menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang dibuat oleh Subkomite Mutu Profesi yang melibatkan Staf
Medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
6. Setiap Kelompok Staf Medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan
dilaksanakan dengan Subkomite Mutu Profesi per tahun.
7. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan RSUD dr.
Tengku Mansyur memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka
kredit dari Ikatan Profesi.
8. Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi cuti tahunannya.
9. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai
asupan kepada Kepala RSUD dr. Tengku Mansyur.

Pasal 41

Keanggotaan

Subkomite Mutu Profesi di RSUD dr. Tengku Mansyur terdiri dari :

1. 2 (dua) orang staf medis;

2. Memiliki surat penugasan klinis;
3. Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;

26
 Pasal 42

Pengorganisasian

1. Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua;
b. Sekretaris;
2. Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Mutu Profesi ditetapkan dan bertanggung jawab
kepada Komite Medik.
3. Subkomite Mutu Profesi RSUD dr. Tengku Mansyur hanya terdiri dari 1
(satu) orang ketua, dan 1 (satu) orang sekretaris merangkap anggota.

27
 BAB XI

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN

INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 43

1. Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dirubah/disempurnakan oleh RSUD dr. Tengku
Mansyur dengan mekanisme yang disepakati oleh Direksi, Komite Medik beserta Staf
Medis Rumah Sakit Laras.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP
1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
2. Semua Peraturan yang berlaku sebelumnya tetap berlaku sepanjang materinya tidak diatur
dalam Peraturan Internal Staf Medis ini.

Ditetapkan di : RSUD dr. T. Mansyur

Pada Tanggal : 2023

Kepala. Rumah Sakit Komite Medik

dr. Tengku Mestika Mayang

NIP. 19720305 200604 2 008

28
29