`

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

NOMOR : 004/RSHM/SK-DIR/IV/2014

Tentang
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAF BYLAWS)
RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

BISMILLAHIR RAHMANI RAHIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Menimbang: a. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan tugas dan peningkatan mutu pelayanan

Medik di Rumah Sakit Hikmah Masamba, maka perlu dibuat dan ditetapkan Statuta
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit Hikmah Masamba,
b. bahwa berdasarkan hal tersebut di atas, dipandang perlu untuk ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba,

Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah
Sakit,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
775/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

1 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Hikmah
Masamba, sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 13 April 2014
RS Hikmah Masamba
Direktur,

dr. A. Muhammad Nasrum

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

2 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

PENDAHULUAN
Profesionalisme dan Tata Kelola Klinis (clinical governance) yang dilakukan oleh
staf medis adalah mutlak diperlukan dalam pemberian pelayanan medis di Rumah Sakit
Hikmah Masamba demi untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien melalui mekanisme kredensial dan mekanisme peningkatan kualitas
pelayanan medis lainnya.
Staf medis memiliki peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
medis melalui kompetensi dan perilaku serta semangat profesionalisme yang sesuai dengan
peraturan perundang – undangan dibidang kesehatan dan perumahsakitan yang berlaku.
Peraturan Internal Staf medis disusun sebagai upaya untuk memastikan bahwa hanya staf
medis yang kompeten saja yang boleh melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Hikmah
Masamba.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Definisi
Dalam Peraturan Internal Staf Medis ini yang dimaksud dengan :
1. STATUTA ATAU PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS adalah suatu produk hukum yang
merupakan konstitusi sebuah rumah sakit yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
Hikmah Masamba sebagai konstitusi dalam mengatur tata cara kerja (Self Governing),
kontrol (Self Controlling), dan ketaatan (Self Discplining) dalam rangka pelayanan medis
yang menyeluruh dengan mutu yang terjaga di Rumah Sakit.
2. RUMAH SAKIT adalah Instistusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
3. DOKTER DAN DOKTER GIGI adalah seorang tenaga medis yang memiliki izin praktek
dibidang kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Undang -Undang Republik Indonesia
Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran dan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan dan yang telah terikat

3 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 dengan Rumah Sakit dan oleh karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan
medis di Rumah Sakit Hikmah Masamba.
4. STAF MEDIS adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis,dokter
tamu, dokter konsulen, dokter muda dan dokter residen yang melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit
5. KOMITE MEDIK adalah perangkat rumah sakit yang bertugas menerapkan tata
kelolaklinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
6. SUB KOMITE MEDIK adalah kelompok – kelompok kerja di bawah Komite Medik yang
dibentuk oleh Komite Medik untuk menangggulangi masalah kredensial, mutu profesi
medis, dan etika dan disiplin profesi medis.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment)
8. Pnugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepada seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap stafmedis untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
10. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenagan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewengan
klinis tersebut.
11. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis pasien yang
dilaksanakan oleh profesi medis.

4 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 BAB II
TUJUAN, KEDUDUKAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 2
Tujuan
Tujuan Peraturan Internal Staf Medis adalah :
1. Mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis
dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan pelayanan medis di rumah sakit dalam rangka peningkatan
profesionalisme staf medis.
2. Agar Komite Medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis (good clinical
governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan penegakan
disiplin profesi.
3. Memantau, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan tugas dan kegiatan kelompok
kerja komite medik.

Pasal 3
Kedudukan dan Tanggung Jawab

1. Komite Medis Rumah Sakit berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab kepada

Direktur Rumah Sakit Hikmah Masamba.
2. Tanggungjawab sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan dalam bentuk
pertanggungjawaban rutin sesuai kaidah pengelolaan rumah sakit.
3. Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud ayat (2) merupakan pertanggungjawaban
organisasi staf medis.

BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI
Pasal 4
Pengangkatan Komite Medik

1. Pembentukan Komite Medis untuk pertama kali. Ketua Komite Medis ditunjuk/diplih
oleh Direktur Rumah Sakit dengan dasar acuan standar profesi dan standar kompetensi
yang dianggap mampu memimpin wadah kelompok profesi. Setelah masa kerjanya

5 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 selesai dibentuk susunan baru yang ketua dan wakil ketuanya dipilih secara demokratis
dalam rapat pleno Ketua Kelompok Staf Medis.
2. Direktur meneruskan calon Ketua Komite Medis yang ditunjuk kepada Ketua Harian
Rumah Sakit untuk diangkat dan ditetapkan dalam surat pengangkatan setelah
mendapat persetujuan dari PT Husada Masamba Affair.
3. Ketua Komite Medis selanjutnya memilih wakil ketua, sekretaris dan anggota Komite
Medis dari staf medis Rumah Sakit Hikmah Masamba.
4. Ketua Komite Medis juga dapat membentuk Sub Komite untuk membantu dalam
pengorganisasian dan pengelolaan staf medis. Ketua dan anggota Sub Komite ditunjuk
dan dipilih oleh Ketua Komite Medis.
5. Format Susunan Organisasi Komite Medis diajukan kepada Direktur Rumah Sakit dan
direktur Rumah Sakit menetapkan SK pengangkatan Keanggotaan Komite Medis.
6. Ketua Komite Medis mempunyai masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali
dalam dua periode kepengurusan.

Pasal 5
Tata Cara Pemilihan Ketua Komite Medis

1. Direktur/Panitia Pemilihan Ketua / Wakil Ketua Komite Medis Rumah sakit

mengundang seluruh staf medik yang bekerja di Rumah Sakit Hikmah Masamba dengan
agenda pemilihan Ketua Komite Medis.
2. Rapat anggota memilih calon ketua komite dihadiri dari semua kelompok staf medik.
3. Anggota memilih calon ketua komite medik dengan tata cara pemilihan yang telah
disepakati.
4. Ketua dan wakil ketua Komite medik yang terpilih menyusun anggota dan struktur
organisasi serta program kerja komite medik.
5. Direktur/Panitia pemilihan meneruskan ke PT Husada masamba Affair hasil keputusan
pembentukan Ketua/wakil ketua Komite Medik dan anggota komite medik yang terpilih
untuk mendapatkan persetujuan.

6 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Pasal 6
Pengangkatan Staf Medis Fungsional (SMF)

1. Pengangkatan Staf Medis Fungsional (SMF) diusulkan oleh Ketua Komite Medis dengan
dasar acuan standar profesi dan standar kompetensi oleh masing-masing kelompok
profesi dokter/gigi dan dokter spesialis.
2. Komite Medis mengeluarkan rekomendasi untuk pengangkatan staf medis fungsional
setelah melalui seleksi dan pertimbangan Sub Komite Kredensial.

Pasal 7
Seleski Penerimaan Staf Medis

1. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis maupun dokter sub spesialis
mengajukan permohonan untuk melakukan pelayanan kesehatan dan perawatan di
Rumah Sakit Umum Hikmah kepada Direktur Rumah Sakit
2. Direktur Rumah Sakit meneruskan permohonan yang dimaksud kepada Komite Medis
untuk dilakukan pembahasan lebih lanjut
3. Ketua komite medik meneruskan ke Sub Komite Kredensial
4. Sub Komite Kredensial melakukan rapat dan melakukan seleksi staf medis serta
mengajukan kepada Ketua Komite Medik tentang hasil seleksi
a. Ijazah terakhir sesuai dengan bidang keilmuan
b. Surat Tanda Registrasi yang berlaku
c. Tidak mempunyai riwayat reputasi kurang baik / jelek selama pendidikan dan
selama melakukan kegiatan pelayanan kesehatan di tempat kerja lain
d. Mempunyai minat pada profesi yang digeluti dan dapat bekerja dengan sungguh –
sungguh sesuai dengan standar pelayanan medis dan kode etik kedokteran
5. Ketua Komite Medis memberikan rekomendasi hasil seleksi dan memutuskan untuk
menerima atau menolak permohonan tersebut kepada Direktur.
6. Direktur menerbitkan Surat Ketetapan pengangkatan sebagai Staf Medis di Rumah Sakit
Hikmah Masamba.

7 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Pasal 8
Penempatan Staf Medis

1. Komite Medis menerima tembusan SK Direktur tentang pengangkatan staf medis untuk
melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Hikmah Masamba.
2. Komite Medis menempatkan staf medis yang dimaksud pada kelompok Staf Medis
Fungsional sesuai bidang keilmuan dan keahlian
3. Selanjutnya Direktur Rumah Sakit menerbitkan Surat Rekomendasi untuk penerbitan
Surat Izin Praktek kepada staf medis yang bersangkutan sesuai bidang keilmuan dan
keahlian
4. Staf Medis bersangkutan melakukan pengurusan Surat Izin Praktek (SIP)

Pasal 9
Pemilihan dan Pengangkatan Ketua Staf Medis Fungsional

1. Anggota Kelompok staf medis mengadakan rapat untuk memilih calon Ketua Staf Medis
Fungsional (SMF) berdasarkan kriteria pemilihan yang disepakati
2. Calon Ketua Staf Medis Fungsional (SMF) diajukan kepada Ketua Komite Medis.
3. Ketua Komite Medis memberikan rekomendasi mengenai calon Ketua Staf Medis
Fungsional (SMF) kepada Direktur Rumah Sakit
4. Ketua Staf Medis Fungsional (SMF) mempunyai masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat
dipilih kembali dalam dua periode kepengurusan

BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS

Pasal 10

1. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi
spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Hikmah dan telah mempunyai Surat Izin Praktek
(SIP)
2. Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) Bedah adalah Kelompok Staf Medis berdasarkan
Spesialisasi atau bidang keilmuan masing – masing staf medis.
3. Dokter Konsultan adalah dokter spesialis / sub spesialis yang ditunjuk oleh oleh Komite
Medis dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit

8 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

4. Dokter Residen adalah dokter umum yang sedang menuntut spesialisasi profesi dokter
(Program Pendidikan Dokter Spesialis) yang bekerja atas kerja sama antara institusi
pendidikan dengan Rumah Sakit Hikmah Masamba.
5. Dokter Purna Waktu adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis
yang memberikan pelayanan medis rawat inap atau rawat jalan secara purna waktu di
Rumah Sakit setelah mendapat persetujuan Komite Medis
6. Dokter Paruh Waktu adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis
yang memberikan pelayanan medis rawat inap maupun rawat jalan pada waktu tertentu
yang disepakati bersama oleh dokter atau dokter gigi dan Direktur Rumah Sakit setelah
mendapat persetujuan Komite Medis
7. Dokter Tamu adalah dokter atau dokter gigi yang memiliki reputasi tinggi dibidang
keahliannya yang diundang oleh Direktur Rumah Sakit untuk melakukan pelayanan
medis tertentu dan jangka waktu tertentu dan tetap memenuhi ketentuan Undang -
Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
8. Dokter / Dokter Gigi pengganti adalah dokter / dokter gigi yang mengganti sementara
staf medis rumah sakit yang berhalangan. Diusulkan oleh dokter/dokter gigi yang diganti
atas persetujuan Direktur Rumah Sakit dan tetap memenuhi ketentuan Undang -
Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

BAB V
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)

Pasal 11
Rekomendasi Kewenangan Klinis

Proses penilaian untuk merekomendasikan pemberian kewenangan klinis untuk masing –

masing staf medis dilaksanakan oleh Komite Medik melalui proses kredensial.

Pasal 12
Pemberian Rekomendasi Kredensial

Dalam melaksanakan tugas kredensial mengacu pada :

1. Susunan dan kompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok
staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.

9 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

2. Hasil pemeriksaan dan pengkajian :
a. Kompetensi
b. Kesehatan fisik dan mental
c. Perilaku
d. Etika dan profesi
3. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
5. Penilaian kewenangan klinis yang adekuat
6. Laporan hasil penilaian kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medik
7. Proses rekredensial dilakukan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.

Pasal 13
Pemberian dan Pengakhiran Kewenangan
1. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
diberikan setelah melalui proses kredensial.
2. Prosedur tentang tata cara pemberian dan pengakhiran “privilege” dilakukan oleh
Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Subkomite Kredensial dan atau
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi melalui Komite Medik

Pasal 14
Yang Layak Dikerjakan

1. Dokter Umum
a. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Menegakkan diagnosis, memberi terapi medikamentosa dan melakukan tindakan
medik umum di IGD dan Poliklinik Umum
c. Melakukan tindakan medik darurat untuk penyelamatan jiwa/live saving.
d. Melaporkan dan melakukan koordinasi dengan dokter spesialis tentang rencana
melakukan tindakan spesialistik
a. Melakukan tindakan medik spesalistik dibawah supervise dan instruksi dokter
spesialis.

10 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 b. Melakukan pemantauan pasien pasca tindakan sampai keadaan mengizinkan untuk
pengalihan pemantauan.
c. Mencatat semua kegiatan yang dilakukan pada rekam medis pasien dengan
mencantumkan tanggal, jam dan menandatanganinya serta ditandatangani oleh
Dokter Spesialis yang mengetahui, memberi instruksi atau memberi perintah.

2. Dokter Spesialis
a. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
b. Menegakkan diagnosis, melakukan tindakan medik yang sesuai dengan bidang
keahlian profesi.
c. Melakukan tindakan medik dalam kondisi kedaruratan dan sebagai tindakan
darurat penyelamatan jiwa.
d. Melakukan koordinasi dengn dokter Spesialis lain dalam rangka rawat bersama.
e. Mencatat semua kegiatan yang dilakukan pada rekam medis pasien dengan
mencantumkan tanggal,jam dan menandatanganinya.
f. Melakukan pemantauan pasien pasca tindakan sampai keadaan mengizinkan
untuk pengalihan pemantauan.
g. Memberi instruksi kepada Dokter umum, perawat dan petugas lain yang berkaitan
dengan tindakan dan perawatan pasien

Pasal 15
Yang Tidak Layak Dikerjakan

1. Dokter Umum
a. Tidak melakukan kegiatan yang selayaknya dikerjakan sesuai pasal 18
ayat (1) di atas
b. Merencanakan atau melakukan tindakan medik spesialistis tanpa
berkonsultasi dengan dokter Spesialis yang berwenang.
c. Tindakan medik spesialistis yang direncanakan atau dilakukan bukan
merupakan tindakan darurat dan atau untuk penyelamatan jiwa.

11 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

2. Dokter Spesialis
a. Tidak melakukan kegiatan yang selayaknya dikerjakan sesuai pasal 18 ayat (2) di
atas
b. Melakukan tindakan medis spesialistis yang tidak bisa dilakukan kerena
keterbatasan kemampuan keterampilan dan sarana dan prasarana.
c. Melakukan tindakan medik Spesialistis yang merupakan kelayakan tindakan oleh
dokter spesialis, jenis profesi la

BAB VI
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

Pasal 16
Penugasan Staf Medis Fungsional

1. Direktur menetapkan kriteria dan syarat – syarat khusus penugasan setiap staf medis
untuk suatu tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan menyampaikan hal tersebut
kepada setiap tenaga medis yang menghendaki penugasan klinis di rumah sakit
2. Kriteria dan syarat – syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan
oleh Direktur setelah disepakati oleh Komite Medis
3. Tenaga medis yang telah mendapat penugasan klinis di rumah sakit dapat berstatus
sebagai staf medis biasa, staf medis pengganti dan staf medis konsultan. Khusus staf
medis pengganti, diusulkan oleh yang digantikan dan disetujui oleh Direktur
4. Jangka waktu penugasan staf medis adalah 5 (lima) tahun sesuai dengan SIP yang
berlaku yang dapat diperpanjang
5. Hal – hal yang dapat mengakhiri penugasan staf medis di rumah sakit adalah :
1. Izin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang ada, atau
2. Kondisi fisik dan mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan tindakan medis secara menetap, atau
3. Tenaga medis melakukan pelanggaran etika dan profesi dan telah mendapat
ketetapan dari Komite Medis
4. Tenaga medis yang bersangkutan menyatakan secara tertulis untuk berhenti

12 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 5. Tenaga medis yang mengajukan diri berhenti mengajukan permohonan 1 (satu)
bulan sebelumnya
6. Syarat – syarat penugasan klinis seorang tenaga medis di rumah sakit :
a. Memenuhi syarat – syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang
– undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain serta ketentuan yang diatur
dalam statuta ini
b. Menangani pasien dalam batas – batas sebagaimana ditetapkan oleh Direksi setelah
mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit dan mendapat rekomendasi
dari Komite Medis
c. Mencatat segala tindakan yang dilakukan untuk menjamin kelengkapan rekam
medis setiap pasien yang ditanganinya sebelum pasien keluar rumah sakit
d. Membantu kegiatan sosial rumah sakit yang dianggap wajar
e. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan
kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri
f. Memperhatikan syarat – syarat umum praktek klinis yang berlaku di rumah sakit

Pasal 17
Surat Penugasan Klinis

Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki surat penugasan klinis dari
pimpinan rumah sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege) yang direkomendasikan komite medic

Pasal 18
Tata Kelola Klinis (clinical governance)

1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik, semua pelayanan
medis yang dilakukan oleh staf medis di rumah sakit dilakukan atas peugasan klinis
direktur rumah sakit
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud dimaksud pada ayat1 berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) oleh direktur rumah sakit melalui penerbitan surat
penugasan klinis (clinical appointment)

13 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 BAB VI
PEMBINAAN

Pasal 19

1. Pembinaan terhadap kewenangan klinis dilaksanakan oleh Ketua Komite Medis

bekerja sama dengan Ketua Staf Medis Fungsional (SMF) dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan yang menyeluruh
2. Masalah pelanggaran etika profesi dan prosedur tetap pelayanan medis, disiplin
kinerja dan pelayanan farmasi dan terapi dalam kewenangan klinis akan dilakukan
tindakan korektif
3. Sumber laporan masalah pelanggaran bisa bersumber dari keluhan pasien langsung
kepada direktur rumah sakit, komite medis, temuan kelompok staf medis, atau panitia
audit internal medis akan dilakukan investigasi dan penyelesaian yang termuat dalam
kode etika profesi, prosedur tetap penanganan etika dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Hasil rapat ditindak lanjuti dalam forum Komite Medis dan dilaporkan sebagai
rekomendasi kepada Direktur/PT
5. Keputusan tentang tindakan korektif terhadapat staf medis berupa :
a. Pembinaan
b. Peringatan lisan (I,II, III)
c. Peringatan tertulis (I, II, III)
d. Sanksi Administrasi.
6. Keputusan tentang tindakan korektif terhadap prosedur yaitu melakukan updating
standar operating prosedur (SOP).
7. Bila pada investigasi tidak disimpulkan adanya pelanggaran maka terhadap dugaan
tersebut dihentikan prosesnya oleh Komite Medis.

14 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS

Bagian Kesatu
PENGORGANISASIAN

Pasal 20

1. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis baik purna waktu maupun
paruh waktu yang bekerja di unit pelayanan Rumah Sakit Hikmah Masamba wajib
menjadi anggota staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas staf medis dikelompokkan sesuai sepesialisasi atau
keahliannya atau dengan cara lain dengan pertimbangan khusus.
3. Setiap Kelompok Staf Medis minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter.
4. Pengelompokan staf medis dengan cara lain dengan pertimbangan khusus dengan
memperhatikan jumlah staf medis dalam satu kelompok staf medis.
5. Kelompok Staf Medis Rumah Sakit dibagi dalam Staf Medis Fungsional sebagai berikut :
a. Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) Bedah memberikan pelayanan sesuai
bidang tugas masing-masing yaitu Pelayanan Medis Bedah, Kebidanan dan
Penyakit Kandungan, THT serta Mata,
b. Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) Non Bedah memberikan pelayanan sesuai
bidang tugas masing-masing yaitu Penyakit Dalam, Penyakit Anak, Jantung, Saraf,
Paru, Jiwa, Kulit dan Kelamin, Radiologi serta Patologi Klinik
c. Staf Medis Fungsional (SMF) Umum memberikan pelayanan sesuai bidang tugas
masing-masing yaitu Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Instalasi rawat jalan
(Pelayanan umum dipoliklinik) dan membantu dokter Spesialis di instalasi rawat
inap.

15 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagian Kedua
SUSUNAN ORGANISASI

Paragraf 1
Keanggotaan

Pasal 21

1. Keanggotaan Komite Medis.

a. Ketua kelompok staf medis (KSM) di Rumah Sakit Hikmah Masamba
b. Anggota kelompok staf medis (KSM) yang dipilih dari kelompoknya.
c. Petugas lain yang ditunjuk
d. Para Ahli (espert) dibidang tertentu
2. Susunan Keanggotaan Komite Medis
a. Ketua merangkap anggota
b. Wakil ketua merangkap anggota
c. Sekretaris merangkap anggota
d. Ketua Kelompok Staf Medik masing-masing merangkap anggota
e. Pelaksana kesekretariatan ( bukan anggota)
3. Kelompok staf medis
a. Staf Medis Fungsional (SMF) Bedah.
b. Staf Medis Fungsional (SMF) Non Bedah
c. Staf Medis Fungsional (SMF) Umum
4. Sub Komite Medis
a. Sub Komite peningkatan mutu pelayanan
b. Sub Komite Kredensial.
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

16 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Paragraf 2
Bagan Struktur Organisasi

Pasal 22

KETUA

WAKIL KETUA

SEKERTARIS

STAF
SEKRETARIAT
.

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU PELAYANAN ETIKA DAN DISPLIN KREDENSIAL
PROFESI

SMF BEDAH SMF NON BEDAH SMF UMUM

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Paragraf 3

17 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagan Hubungan Tata Kerja

Pasal 23

DIREKTUR KOMITE MEDIK

INSTALASI SMF / SUB KOMITE

Bagian Ketiga
STAF MEDIS

Paragraf 1
Fungsi, Tugas dan Wewenang

Pasal 24

1. Fungsi
Sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan di bidang medis
2. Tugas
a. Mengelola pelaksanaan tugas profesional dengan landasan etika yang kokoh dengan
tingkat mutu profesi yang tinggi untuk mencapai visi, misi dan tujuan pelayanan
medis Rumah Sakit Hikmah Masamba.
b. Menyusun rencana dan program kerja kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
termasuk rencana anggarannya.
c. Bersama seluruh anggota kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) menyepakati dan
menyusun standar operasional prosedur (SOP) pelayanan medis di lingkungan
Rumah Sakit Hikmah Masamba

18 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

d. Senantiasa mengupayakan agar pelayanan medis kelompok Staf Medis Fungsional
(SMF) sesuai dengan SOP.
e. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan pelayanan seluruh anggota
kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
f. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan program yang
disepakati.
g. Bila dianggap perlu melakukan revisi atau penyesuaian standar operasional
prosedur
h. Melaksanakan pembinaan etika profesi dan pengaturan kewenangan profesi
i. Melakukan koordinasi pengembangan dan penlitian kelompok Staf Medis
Fungsional (SMF)
j. Mengakomodasi kepentingan kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) dalam rapat
pimpinan rumah sakit maupun rapat paripurna
k. Menyampaikan informasi mengenai keputusan/kebijakan pimpinan kepada anggota
l. Menjamin dan meningkatkan Mutu Sumber Daya Manusia (SDM) dan Pelayanan
m. Menyelenggarakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
n. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan
Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat meliputi pencegahan,
penyembuhan penyakit, pemulihan akibat penyakit, pemulihan akibat penyakit
serta peningkatan derajat kesehatan.
o. Melaksanakan kegiatan dalam bidang pendidikan, pelayanan kesehatan,
pengembangan profesi, pengabdian masyarakat maupun penunjang pelayanan
kesehatan.
p. Melakukan kegiatan yang sesuai dengan standar operasional prosedur (SOP) yang
meliputi diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan.
q. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan bidang tugas dan pembagian kerja yang
sudah disepakati.

19 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 r. Menunjang upaya peningkatan mutu pelayanan dengan berperan proaktif dalam
pertemuan ilmiah maupun pertemuan koordinatif di lingkungan Staf Medis
Fungsional
s. Menjaga kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
medis dan etika kedokteran
3. Wewenang
a. Meminta informasi dan petunjuk dari Ketua SMF dan Komite Medis.
b. Memberi masukan dan saran serta pertimbangan kepada Ketua SMF dan Ketua
Komite Medis.
c. Melaksanakan dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan medis sesuai spesialisasi
atau keahlian terhadap pasien yang menjadi kewenangannya
d. Turut serta proaktif dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi tindakan yang
dilakukan untuk mencapai hasil pekerjaan yang optimal.
e. Sebagai pelaksana fungsi tugas-tugas dalam pelayan, penyuluhan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat.
f. Menyusun pedoman pelayan medis stadar operasional prosedur (SOP) di Instalasi

Paragraf 2
Tanggungjawab

Pasal 25

1. Staf medis mempunyai tanggungjawab yang terkait mutu, etik dan pengembangan
pendidikan staf medis
2. Melakukan perbaikan (up – dating) standar prosedur operasional dan dokumen terkait
lainnya
3. Anggota Staf Medis Fungsional (SMF) bertanggung jawab secara medis kepada Direktur
RumahSakit melalui Ketua SMF dan Komite Medik serta administrasi kepada kepala
instalasi.
4. Pelaksanaan tugas sesuai dengan beban tugas yang diberikan dalam upaya
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan akibat penyakit serta peningkatan derajat
kesehatan.

20 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Paragraf 3
Kewajiban

Pasal 26

1. Menyusun Standar prosedur Operasional pelayanan medik yang meliputi ;

a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial berupa antara lain ;
SOP rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, prosedur konsltasi, pertemuan klinik,
pengaturan jaga, pengaturan ronde/visite dan lain – lain dokumen terkait pelayanan
pasien
b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik keilmuan/keprofesian atau Standar
Pelayanan Medis. Minimal setiap masing – masing bidang keilmuan menyusun 10
(sepuluh) jenis penyakit
2. Menyusun indikator mutu klinis
Masing – masing kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) menyusun 3 (tiga) jenis
indicator mutu output dan outcome
3. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing masing anggotanya

Bagian Keempat
KOMITE MEDIS

Paragraf 1
Susunan Organisasi

Pasal 27
1. Komite medis adalah suatu wadah non struktural yang beranggotakan kelompok staf
medik di Rumah Sakit Hikmah Masamba yang mempunyai tugas untuk membantu
direktur dalam upaya :
a. Peningkatan mutu pelayanan
b. Pembinaan etika profesi
c. Peningkatan mutu tenaga medis
2. Susunan organisasi Komite Medis terdiri dari
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Anggota

21 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Paragraf 2
Fungsi, Tugas dan Wewenang

Pasal 28

1. Fungsi
a. Memberikan saran kepada Direktur Rumah Sakit
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis
c. Menangani hal – hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua kelompok Staf Medis Fungsional

2. Tugas
a. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan medis dan
memantau pelaksanaannya
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis
d. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menyusun Staf Medical Bylaws dan
memantau pelaksanaannya
e. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
mediko-legal
f. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko-
legal
g. Melakukan koordinasi dengan Direksi Rumah Sakit (Kabid Pelayanan Medis dan
Keperawatan) dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas
kelompok staf medis fungsional
h. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan, pelatihan serta penelitian dan
pengembangan program dalam pelaksanaan tugas Staf Medis Fungsional (SMF)
i. Memberikan pertimbangan kepada Direktur tentang penerimaan tenaga Staf Medis
Fungsional (SMF) untuk bekerja di Rumah Sakit setelah mendapat usulan dari
anggota.
j. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis

22 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 k. Memantau pelanggaran kode etik profesi dalam pelaksanaaan tindakan/pelayanan
medis.
l. Memimpin rapat-rapat Komite Medis
m. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur atau Yayasan/Badan Hukum PT
Rumah Sakit Hikmah

3. Wewenang
a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan
pelayanan medis
c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis
d. Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran
rumah sakit
e. Melakukan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
kelompok sataf medis
f. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain

Paragraf 3
Tanggungjawab

Pasal 29

1. Komite Medis mempunyai tanggungjawab yang terkait mutu, etik dan pengembangan
pendidikan staf medis
2. Komite Medis bertanggung jawab secara kepada Direktur Rumah Sakit

Paragraf 4
Kewajiban

Pasal 30

1. Menyusun peraturan internal staf medis (Staf Medical Bylaws)

23 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional bidang bidang administrasi manajerial dan keilmuan/profesi, standar
profesi dan standar kompetensi
3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

Paragraf 5
Pengangkatan dan Masa Kerja

Pasal 31

1. Komite Medis diangkat dan ditetapkan melalui surat keputusan Yayasan/Badan Hukum
PT Rumah Sakit
2. Masa Kerja Komite Medis adalah 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali untuk dua
periode kepengurusan

Paragraf 6
Tata Kerja

Pasal 32

1. Tata kerja Komite Medis secara Administratif :

a. Rapat rutin Komite Medis dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam sebulan.
b. Rapat Komite Medis dengan semua kelompok Staf Medis dan atau dengan semua
tenaga dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam sebulan.
c. Rapat Komite Medis dengan Direktur/Direksi Rumah Sakit dilakukan minimal 1
(satu) kali dalam sebulan.
d. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan
sesuai kebutuhan
e. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite medis.

24 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

2. Tata kerja secara teknis :
a. Menjaarkan hubungan antara Komite Medis sebagai penilai kompetensi dan etika
profesi dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenangan
pengelolaan rumah sakit
b. Koordinasi Komite Medis dengan pengelola rumah sakit dalam menangani
masalah tenaga dokter serta pengaturan penyampaian informasi kepada pihak
luar .
Paragraf 7
Sumber Daya

Pasal 33

1. Komite Medis Rumah Sakit Hikmah Masamba mempunyai ruang tersendiri dengan
fasilitas yang mendukung pelaksanaan kerja
2. Untuk memperlancar tugas – tugas administrasi perkantoran Direktur Rumah Sakit
Hikmah mengangkat satu orang atau lebih sebagai staf pelaksana Sekretariat Komite
Medis

Bagian Kelima
SUB KOMITE MEDIS

Pasal 34

1. Dalam melaksanakan tugas Komite Medis dibantu oleh Sub Komite Medis yang terdiri
dari :
a. Sub Komite Peningkatan Mutu
b. Sub Komite Kredensial
c. Sub Komite Etika dan Disipilin Profesi
2. Sub Komite Medis ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul Ketua Komite medis
setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis.
3. Dalam melaksanakan kegiatannnya Sub Komite menyusun kebijakan, program dan
prosedur kerja.
4. Sub Komite Medis bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medis.
5. Masa tugas Sub Komite Medis adalah adalah 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali
untuk periode pengurusan selanjutnya.

25 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

6. Setiap Sub Komite Medis diketua oleh 1 (satu) orang Ketua dan beberapa anggota
sesuai kebutuhan.

Paragraf 1
Sub Komite Peningkatan Mutu

Pasal 35

1. Fungsi
Melaksanakan kebijakan Komite Medis dibidang mutu profesi medis
2. Tugas
a. Membuat rencana kerja / program kerja peningkatan mutu
b. Melaksanakan rencana kerja program
c. Membuat panduan dan kebijakan mutu pelayanan medis
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun indikator mutu klinik dengan koordinasi dengan kelompok Staf Medis
Fungsional dan unit kerja
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan kepada Ketua Komite Medik secara berkala
dan tahunan
3. Wewenang
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral
dan lintas fungsi sesuai kebutuhan

Paragraf 2
Sub Komite Kredensial

Pasal 36

1. Fungsi
Melaksanakan kebijakan Komite Medis dibidang kredensial profesi medis
2. Tugas
a. Melakukan seleksi permohonan untuk menjadi anggota staf meds rumah sakit
secara tota objektif, adil, jujur dan terbuka

26 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 b. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan criteria yang ditetapkan dan
sesuai dengan kebutuhan staf medis rumah sakit
c. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan kepada komite
medis dalam rangka pemberian kewenangan klinis dan penugas staf medis pada
unit kerja
d. Membuat dan melakssanakan rencana kerja sub komite kredensial
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan kepada Ketua Komite Medik secara berkala
dan tahunan
3. Wewenang
Melaksanakan kredensial secara adil, jujur dan terbuka secara lintas sektoral dan lintas
fungsi sesuai kebutuhan

Paragraf 3
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 37

1. Fungsi
Melaksanakan kebijakan Komite Medis dibidang etiika dan disiplin profesi medis
2. Tugas
a. Membuat rencana kerja / program kerja
b. Melaksanakan rencana kerja program
c. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin
profesi
d. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika dan disiplin profesi
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan kepada Ketua Komite Medik secara berkala
dan tahunan
3. Wewenang
Melakukan pemantauan dan penanganan etika profesi kedokteran dan disiplin profesi
secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan

27 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 BAB VIII
RAPAT

Bagian Kesatu
RAPAT KOMITE MEDIS

Paragraf 1
Rapat dan Frekuensi

Pasal 38
1. Rapat Komite Medis secara keseluruhan minimal empat kali dalam setahun
2. Rapat Pleno Komite Medis dilakukan 1 (satu) kali dalam sebulan
3. Rapat Komite Medis dengan Pimpinan Rumah Sakit dilakukan 1 (satu) kali dalam
sebulan
4. Rapat Komite Medis dengan Sub Komite Medis dilakukan 1 (satu) kali dalam sebulan
5. Rapat Pengurus Harian Komite Medis dilakukan 1 (satu) kali dalam sebulan

Paragraf 2
Kategori, Maksud dan Tujuan Rapat

Pasal 39

1. Rapat – rapat sebagaimana dimaksud dalam pasal 34 merupakan rapat untuk laporan
pertanggungjawaban, klarifikasi, pemantauan, evaluasi, konsultasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan medis rumah sakit
2. Rapat – rapat bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pengelolaan agar
semua fungsi komponen organisasi rumah sakit dapat berjalan dengan baik
3. Rapat – rapat sebagaimana dimaksud dalam pasal 34 dibedakan atas rapat khusus dan
rapat regular
4. Rapat Khusus adalah rapat yang diadakan sewaktu – waktu untuk membicarakan dan
menyelesaikan masalah – masalah yang dianggap urgen
5. Rapat Reguler adalah rapat yang diadakan sewaktu – waktu untuk membicarakan
penyelenggaraan kegiatan rutin rumah sakit

28 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagian Kedua
TATA CARA RAPAT

Paragraf 1
Rapat Pleno Komite Medis

Pasal 40

1. Tujuan :
a. Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan lain sebagai bahan
pertimbangan bagi pengambilan keputusan Pimpinan Rumah Sakit, bagi anggota
komite medis.
b. Untuk membahas komunikasi dan informasi serta edukasi segala sesuatu yang
berkaitan dengan tugas, wewenang, tanggung jawab Komite Medik.
2. Peserta
a. Ketua Komite Medis
b. Wakil Ketua Komite Medis
c. Sekretaris Komite Medis
d. Anggota Komite Medis
e. Staf Sekretariat Komite Medis (bukan anggota)
f. Staf Medis Fungsional
3. Tempat
a. Ruang pertemuan Rumah Sakit Hikmah Masamba
b. Atau ruangan lain yang ditetapkan.
4. Jadwal Acara Rapat
a. Pembukaan
b. Pengisian daftar hadir
c. Masukan informasi ,komunikasi, edukasi dan diskusi.
d. Pembahasan sesuai tugas dan tanggung jawab dalam keanggotaan Komite Medik
e. Notulen rapat dibuat oleh sekretaris dibantu oleh staf sekretariat Komite Medik
5. Tata Tertib Rapat
a. Surat undangan penyampaian.
b. Daftar hadir
c. Notulen rapat

29 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 d. Rapat harus dihadiri minimal oleh 50 % (lima puluh persen) dari total jumlah staf
medis ditambah staf Sekretariat Komite Medik.

Paragraf 2
Rapat Komite Medis dengan Pimpinan Rumah Sakit

Pasal 41

1. Tujuan
a. Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan lain sebagai bahan pertimbangan
bagi pengambilan keputusan Pimpinan Rumah Sakit, berkaitan dengan :
(1) Upaya peningkatan mutu pelayanan
(2) Pembinaan etika profesi
(3) Peningkatan mutu kelompok staf medis (KSM).
2. Peserta
a. Pimpinan Rumah Sakit
1) Direksi
2) Direksi dan Kepala – Kepala Instalasi
3) Direksi dan Kepala – Kepala Seksi / Sub Bagian
4) Direksi, Kepala – Kepala Instalasi dan Kepala – Kepala Seksi / Sub Bagian
b. Pengurus Harian Komite Medis
c. Staf Sekretariat Komite Medis
3. Tempat
a. Ruang pertemuan Rumah Sakit Hikmah
b. Atau ruangan lain yang ditetapkan.
4. Acara Rapat
a. Pembukaan
b. Pengisian daftar hadir
c. Natulen Rapat.
d. Pembahasan materi
e. Penutup/kesimpulan.
5. Tata Tertib Rapat
a. Surat undangan penyampaian.

30 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 b. Daftar hadir
c. Notulen rapat

Paragraf 3
Rapat Komite Medis dengan Sub Komite Medis

Pasal 42
1. Tujuan
Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan dari panitia kerja komite medik
kepada ketua komite medik sebagai bahan pertimbangan untuk pengambilan
keputusan.
2. Peserta
a. Pengurus harian Komite Medis
b. Sub Komite Medis
c. Staf Sekretariat Komite Medis
3. Tempat
a. Ruang pertemuan Rumah Sakit Hikmah
b. Atau ruangan lain yang ditetapkan.
4. Acara Rapat
a. Pembukaan
b. Pengisian daftar hadir
c. Natulen Rapat.
d. Pembahasan materi
e. Penutup/kesimpulan.
5. Tata Tertib Rapat
a. Surat undangan penyampaian.
d. Daftar hadir
e. Notulen rapat

31 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Paragraf 4
Rapat Komite Medis Pengurus Harian

Pasal 43

1. Tujuan
Membahas segala sesuatu berhubungan dengan kepetingan Komite Medik.
2. Peserta
a. Ketua Komite Medis
b. Wakil Ketua Komite Medis
c. Sekretaris Komite Medis
d. Anggota Komite Medis
e. Staf Sekretariat Komite Medis (bukan anggota)
3. Tempat
a. Ruang pertemuan Rumah Sakit Hikmah
b. Atau ruangan lain yang ditetapkan.
4. Acara Rapat
a. Pembukaan
b. Pengisian daftar hadir
c. Natulen Rapat.
d. Pembahasan materi
e. Penutup/kesimpulan.
5. Tata Tertib Rapat
a. Surat undangan penyampaian.
b. Daftar hadir
c. Notulen rapat

BAB X
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIK

Pasal 44

Pengaturan tentang kewajiban staf medis memegang teguh kerahasiaan pasien dan
pemberitahuan informasi medis dijabarkan dalam kebijakan medis yang berisi tentang hak
dan kewajiban pasien, dokter dan Rumah Sakit Hikmah Masamba.

32 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagian Kesatu
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Paragraf 1
Hak Pasien

Pasal 45

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit.
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawia, adil dan jujur.
3. Pasien berhak memperoleh pelayan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperwatan setera dengan standar profesi
keperawatan.
5. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
6. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis dan
pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
7. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumah sakit
tersebut (second opnion) terhadap penyakit yang dideritanya, sepengetahuan dokter
yang merawat.
8. Pasien berhak atas “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
9. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
a. Penyakit yang diderita.
b. Tindakan medik apa yang hendak dilakukan.
c. Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya.
d. Alternatif terapi lainnya.
e. Prognosanya.
f. Perkiraaan biaya pengobatan.
10. Pasien berhak menyetujui / memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.

33 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama / kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamtan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual.

Paragraf 2
Kewajiban Pasien

Pasal 46

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata
tertib Rumah Sakit.
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
dalam pengobatan.
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien atau penaggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas
jasa pelayanan rumah sakit/dokter.
5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

34 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagian Kedua
HAK DAN KEWAJIBAN DOKTER / DOKTER GIGI

Paragraf 1
Hak Dokter / Dokter Gigi

Pasal 47

1. Dokter berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai

dengan profesi.
2. Dokter berhak untuk bekerja menurut standar profesi serta berdasarkan hak
otonomi (seorang dokter, walaupun ia berstatus hukum sebagai karyawan Rumah
Sakit, namun pemilik atau direksi Rumah Sakit tidak dapat memerintahkan untuk
melakukan sesuatu tindakan yang menyimpang dari standar profesi atau
keyakinannya).
3. Dokter berhak untuk menolak kenginan pasien yang bertentangan dengan
peratuaran perundang-undangan, profesi etika
4. Dokter berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien apabila misalnya
hubungan dengan pasien sudah berkembang begitu buruk sehingga kerja sama yang
baik tidak mungkin diteruskan lagi, kecuali untuk pasien gawat darurat dan wajib
menyerahkan pasien kepada dokter lain.
5. Dokter berhak atas “privacy” (berhak menuntu apabila nama baiknya dicemarkan
oleh pasien dengan ucapan atau tindakan yang melecehkan atau memalukan).
6. Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang dirawatnya atau dari
keluarganya.
7. Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam mengahadapi
pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya.
8. Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur baik oleh Rumah Sakit maupun oleh
pasien.
9. Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi yang diberikannya
berdasarkian perjanjian dan atau ketentuan / peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
tersebut

35 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Paragraf 2
Kewajiban Dokter / Dokter Gigi

Pasal 48

1. Dokter wajib mematuhi peraturan Rumah Sakit sesuai dengan hubungan hokum
antara dokter tersebut dengan Rumah Sakit.
2. Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
menghormati hak-hak pasien.
3. Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain Rumah Sakit lain yang memppunyai
keahlian / kemampuan yang lebik baik, apabila ia tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan.
4. Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senatiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
5. Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
penderita, bahka setelah penderita itu meniggal dunia.
6. Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai tugas perikemanuasiaan,
kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.
7. Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik
yuang bersangkutan serta risiko yang dapat ditimbulkannya.
8. Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara berkesinambungan berkaitan
daengan keadaan pasien.
9. Dokter wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran / kedokteran gigi
10. Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang dibuatnya.
11. Dokter wajib bekerja sama dengan profesi dan pihak lain yang terkait secara timbale
balik dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
12. Dokter berhak mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak Rumah Sakit.

36 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 Bagian Ketiga
HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

Paragraf 1
Hak Rumah Sakit

Pasal 49

1. Rumah Sakit berhak membuat peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit sesui
dengan kondisi/keadaan yang ada di Rumah Sakit (Hospita by laws).
2. Rumah Sakit berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala peraturan
Rumah Sakit.
3. Rumah Sakit berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala instruksi yang
diberikan dokter kepadanya.
4. Rumah Sakit berhak memilih tenaga dokter yang akan bekerja di Rumah Sakit melalui
panitia kredensial.
5. Rumah Sakit berhak menuntut pihak-pihak yang telah melakukan wanprestasi
(termasuk pasien, pihak ketiga dan lain-lain).
6. Rumah Sakit berhak mendapat perlindungan hukum.

Paragraf 2
Kewajiban Rumah Sakit

Pasal 49
1. Rumah Sakit wajib mematuhi perundangan dan peraturan yang dikeluarkan
oleh Pemerintah.
2. Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan kepada pasien tanpa membedakan
suku, ras, agama, seks dan status sosial pasien.
3. Rumah Sakit wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan tidak membedakan
kelas perawatan (duty of care).
4. Rumah Sakit wajib menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan kelas
perawatan ( quality of care).
5. Rumah Sakit wajib memberikan pertolongan pengobatan di Unit Gawat Darurat
tanpa meminta jaminan materi terlebih dahulu.

37 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

6. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan peralatan umum yang dibutuhkan.
7. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan peralatan medik (medical
equipment) sesuai dengan standar yang berlaku.
8. Rumah Sakit wajib menjaga agar semua sarana dan peralatan senantiasa dalam
keadaan siap pakai (ready for use)
9. Rumah sakit wajib merujuk pasien kepada rumah sakit lain apabila tidak
memliki sarana prasarana, peralatan dan tenaga yang diperlukan.
10. Rumah sakit wajib mengusahakan adanya sistem, sarana dan prasarana
pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana.
11. Rumah sakit wajib melindungi dokter dan memberikan bantuan administrasi
dan hukum bilamana dalam melaksanakan tugas dokter tersebut mendapat perlakuan
tidak wajar atau tuntutan hukum dari pasien atau keluarganya.
12. Rumah sakit wajib mengadakan penjanjian tertulis dengan para dokter yang
bekerja di Rumah Sakit tersebut.
13. Rumah sakit wajib membuat standard dan prosedur tetap baik untuk pelayanan
medik, penunjang medik, non medik.
BAB XI
PENGAWASAN

Pasal 50

1. Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu pelayanan dilakukan oleh Sub
Komite Medis, berdasarkan laporan dari kelompok staf medis atau dari profesi lain dan
masyarakat, bahan temuan diluar maupun didalam rumah sakit yang masuk ke komite
medis
2. Pembahasan dilakukan menurut jenis masalahnya oleh sub komite medis bersama
kelompok staf medis yang terkait
3. Pengawasan terhadap etika dan mutu pelayanan di tindak lanjuti dengan pembinaan,
teguran, sanksi dan revisi standar operating prosedur.
4. Secara berkala sub komite medik pengendalian mutu pelayanan, etika dan disiplin
profesi melakukan audit medik yang telah diprogramkan dalam program kerja Komite
Medis Rumah Sakit Hikmah.

38 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA

 BAB XII
KETENTUAN PERUBAHAN

Pasal 51

1. Pedoman Peraturan Internal Medis (Medical Staff Bylaws) ini sewaktu-waktu bisa
dievaluasi sesuai dengan keadaan dan kondisi setempat dapat direvisi menurut
kebutuhan di Rumah Sakit Hikmah Masamba.
2. Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) dapat direvisi apabila
dalam rapat pleno Komite Medis Rumah Sakit Hikmah dengan suara terbanyak yang
menghendaki.

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal : 13 April 2014
RS Hikmah Masamba
Direktur,

dr. A. Muhammad Nasrum

39 MEDICAL STAF BYLAWS RS HIKMAH MASAMBA