PEDOMAN

PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK

RSIA ANUGRAH
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA ANUGRAH

NOMOR KEP/ / / 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pengorganisasian Komite Medik Rumah
Sakit Ibu dan Anak Anugrah, maka diperlukan penyelenggaraan Pengorganisasian
Komite Medik yang baik.
2. Bahwa Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Ibu dan Anak Anugrah perlu diatur dan ditetapkan dalam Keputusan Direktur Rumah
Sakit.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 / Menkes / SK / XII
/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MenKes/PER1II/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Rencana strategis Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah TA 2017 - 2022.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA ANUGRAH TENTANG KEBIJAKAN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK DI RSIA ANUGRAH
Kedua : Pedoman Pengorganisasian Komite Medik RSIA Anugrah sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pedoman Pengorganisasian Komite Medik di RSIA Anugrah harus dibahas
sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan dapat
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang terjadi.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab.
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Kubu Raya
Pada tanggal - - 2017

Direktur RSIA Anugrah

dr. Hilmi K. Riskawa., Sp.A., M.Kes

 Lampiran Keputusan Direktur RSIA Anugrah
Nomor Kep/ / / 2017
Tanggal : - - 2017

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Ketentuan Umum Pedoman Pengorganisasian Komite Medik :

1. Organisasi Komite Medik bukan merupakan kumpulan/himpunan kelompok staf medis di
rumah sakit;
2. Organisasi Komite Medik dibentuk oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur rumah
sakit.
3. Ketua Komite Medik dipilih dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit;
4. Sekretaris dan Anggota Komite Medik diusulkan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan
oleh Kepala rumah sakit;
5. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, organisasi Komite Medik melibatkan Mitra
Bestari dalam pengambilan keputusan professional.

Ketentuan Khusus Pedoman Pengorganisasian Komite Medik :

1. Dalam organisasi Komite Medik terdapat 3 (tiga) Sub Komite;
2. Sub Komite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
3. Sub Komite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis;
4. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medis;
5. Seluruh Sub Komite bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

Direktur RSIA Anugrah

dr. Hilmi K. Riskawa.,Sp.A.,M.Kes

 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan instansi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high risk),
terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang dinamis perubahannya. Salah
satu pokok pelayanan medis adalah clinical governance, dengan unsur staf medis yang
dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah
sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan keharusan karena kualitas
pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut.
Yang lebih penting kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di
rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan
perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.

Komite Medik RSIA Anugrah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di RSIA Anugrah terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Tata kelola klinis yang baik akan meningkatkan
mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien. Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang
baik, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan
atas Surat Penugasan Klinis oleh Direktur RSIA Anugrah. Komite Medik merupakan
organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur Rumah Sakit dan bukan
wadah perwakilan dari staf medis, serta keanggotaannya ditetapkan oleh Direktur dengan
mempertimbangkan sikap professional, reputasi dan perilaku.
 BAB II

GAMBARAN UMUM RSIA ANUGRAH

A. Deskripsi RSIA Anugrah

Rumah sakit ibu dan anak Anugrah merupakan rumah sakit yang memberikan
pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum, spesialistik sampai dengan sub
spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.

RSIA Anugrah berlokasi di Jl. Sungai Raya Dalam, Kubu Raya, Kalimantan Barat. Telp.
(05610 721176 dengan alamat email rsia_anugrah@yahoo.com

RSIA Anugrah mulai beroprasi tahun 1995 dimana pada saat itu sebelumnya masih
merupakan praktek bidan swasta. Pada saat itu lahan praktek siswa kebidanan yang ada
hanya sedikit, dikarenakan siswa kebidanan kekurangan lahan praktek sementara lahan
memadai, maka kami berinisiatif mendirikan klinik bersalin anugrah. Sesuai dengan
PERMENKES No.29 tahun 2005 dan sesuai dengan peraturan konsil kesehatan kedokteran
Indonesia No.1 tahun 2002 tentangizin penyelenggaraan sarana kesehatan swasta sesuai
keputusan kepala dinas kesehatan No.441/21/yankes/XXI/2004 tentang izin operasional
bersalin, akhirnya berubah nama menjadi “Rumah Bersalin Anugrah”. Pelayanan kesehatan
ini menjadi salah satu sarana pendidikan bagi mahasiswa Akbid, Akper, Nurse. Tempat
pelatihan bidan-bidan melakukan standarisasi asuhan persalinan normal (APN) bagi bidan
se-Kalimantan Barat, sampai saat ini. Pada bulan agustus 2011 RBAnugrah mendapat izin
operasional menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah. Saat ini RSIA Anugrah dipimpin
oleh dr. Hilmi K.Riskawa, Sp.A.,M.Kes, selaku Direktur.

RSIA Anugrah memiliki berbagai macam pelayanan medis antara lain Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap. RSIA Anugrah juga memiliki pelayanan
penunjang medis seperti Instalasi Radiologi, Pelayanan Laboratorium, Instalasi Farmasi dan
Instalasi Gizi. Selain itu, RSIA Anugrah juga memiliki pelayanan penunjang non medis seperti
pengelolaan limbah, pemeliharaan sarana alat medis dan non medis, laundry dan sterilisasi
sentral serta Instalasi Teknologi Informasi dan Komunikasi. Kapasitas tempat tidur yang
disediakan RSIA Anugrah sejumlah 902 tempat tidur.
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO DAN TUJUAN

A. VISI RSIA ANUGRAH

“Menjadi rumahsakit ibu dan anak yang memberikan pelayanan terbaik, mandiri dan
mampu bersaing di era gobalisasi”

B. MISI

Melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan pendidikan yang berkelanjutan

terhadap karyawan agar mampu memberikanpelayanan yang professional dan
berkualitas.

C. MOTTO

D. TUJUAN

Terselenggaranya pelayanan yang efektif, efisien dan paripurna sesuai standar

pelayanan yang tetap mengutamakan kesehatan serta kepuasan ibu, anak dan keluarga.
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

A. Bagan Organisasi
Bagan sebagaimana terlampir.

B. Keterangan / Pengertian

1. Unit Struktural
a. Direktur adalah kepala atau pejabat tertinggi di RSIA Anugrah yang mempunyai tugas
memimpin, menetapkan kebijakan, membina, mengkoordinasikan dan mengawasi serta
melakukan pengendalian terhadap pelaksanaan tugas rumah sakit;
b. Wakil Direktur adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya sesuai dengan bidang masing-masing, sebagai berikut:
a) Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan mempunyai tugas
merumuskan kebijakan, mengembangkan, mengkoordinasikan, mengawasi, membina
dan mengendalikan kegiatan pelayanan medik, keperawatan dan instalasi di bawah
koordinasinya;
b) Wakil Direktur Penunjang Pelayanan mempunyai tugas merumuskan
kebijakan, mengembangkan, mengkoordinasikan, mengawasi, membina dan
mengendalikan kegiatan penunjang medik, penunjang non medik, rekam medik, evaluasi
dan pelaporan serta instalasi di bawah koordinasinya;
c) Wakil Direktur Umum dan Keuangan mempunyai tugas merumuskan kebijakan,
mengembangkan, mengkoordinasikan, mengawasi, membina dan mengendalikan
kegiatan ketatausahaan, menyusun perencanaan program dan anggaran, keuangan dan
akuntansi dan instalasi di bawah koordinasinya.
d) Kepala Bidang dan Kepala Bagian adalah pejabat yang membantu Direktur dalam
pelaksanaan satu atau lebih macam pelayanan di rumah sakit dan berada di bawah
koordinasi 4 Wakil Direktur, sebagai berikut:
a) Kepala Bidang Pelayanan Medik;
b) Kepala Bidang Keperawatan;
c) Kepala Bidang Penunjang Medik;
d) Kepala Bidang Penunjang Non Medik;
e) Kepala Bidang Rekam Medik dan Evapor;
f) Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian;
g) Kepala Bidang Pengembangan Profesi;
h) Kepala Bagian Umum;
i) Kepala Bagian Perencanaan dan Anggaran;
j) Kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi.
i. Seksi dan Sub Bagian adalah unit kerja yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik
berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit. Unit kerja di RSSA dibedakan
menjadi dua yaitu Seksi yang berada di bawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala
Bidang dan Sub Bagian yang berada di bawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala
Bagian. Berikut adalah daftar unit kerja :
a) Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap, Rawat Intensif dan Pembedahan;
b) Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Darurat;
c) Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan;
d) Kepala Seksi Sarana Tenaga Keperawatan;
e) Kepala Seksi Penunjang Diagnostik;
f) Kepala Seksi Penunjang Terapi;
g) Kepala Seksi Penunjang Pelayanan Langsung;
h) Kepala Seksi Penunjang Pelayanan Umum;
i) Kepala Seksi Rekam Medik;
j) Kepala Seksi Evaluasi dan Pelaporan;
k) Kepala Seksi Pendidikan;
l) Kepala Seksi Penelitian;
m) Kepala Seksi Pengembangan Tenaga Medik dan Keperawatan;
n) Kepala Seksi Pengembangan Tenaga Non Medik;
o) Kepala Sub Bagian Tata Usaha;
p) Kepala Sub Bagian Kepegawaian;
q) Kepala Sub Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran;
r) Kepala Sub Bagian Rencana dan Anggaran;
s) Kepala Sub Bagian Anggaran;
t) Kepala Sub Bagian Perlengkapan dan Asset;
u) Kepala Sub Bagian Penerimaan dan Pendapatan;
v) Kepala Sub Bagian Perbendaharaan;
w) Kepala Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi.

b. Unit Non Struktural

i. Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan Gubernur atas usulan Direktur

RSSA yang bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan rumah sakit
yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

ii. Komite-Komite merupakan lembaga khusus yang dibentuk dengan keputusan

Direktur untuk tujuan dan tugas tertentu. Setiap rumah sakit sekurang-kurangnya

memiliki Komite Medik dan Komite Keperawatan. Setiap komite memiliki tugas membantu Direktur
dalam menyusun standar pelayanan profesi, memantau pelaksanaan standar profesi, melaksanakan
pembinaan etika profesi dan memberikan saran pertimbangan dalam pengembangan pelayanan
profesi.

iii. SPI / Satuan Pengawas Internal dibentuk untuk membantu Direktur dalam
bidang pengawasan internal dan monitoring yang dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur.
SPI merupakan kelompok jabatan fungsional yang bertugas melaksanakan pengawasan dan
monitoring terhadap pengelolaan sumber daya rumah sakit.

iv. SMF / Staf Medis Fungsional berfungsi sebagai pelaksana pelayanan medik,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang pelayanan medik. Semua staf
medis yang melaksanakan praktik kedokteran pada unit-unit pelayanan di rumah sakit wajib menjadi
anggota kelompok SMF.
 BAB V

VISI, MISI, NILAI DAN MOTTO KOMITE MEDIK

A. VISI
Menjadi Komite Medik Rumah Sakit Kelas Dunia Pilihan Masyarakat yang memenuhi standar
profesi dan sesuai dengan harapan semua pihak yang terkait (Stakeholder) RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang.

B. MISI
1. Menciptakan tata kelola rumah sakit yang baik melalui penataan dan perbaikan manajemen
yang berkualitas dunia, professional serta akuntabel;
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rumah sakit yang dapat memenuhi kebutuhan dan
keinginan masyarakat melalui pengembangan sistem pelayanan yang terintergrasi dan
komprehensif;
3. Menyelenggarakan pendidikan dan penelitian kesehatan melalui pengembangan mutu
pendidikan dan penelitian berkualitas internasional;
4. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pemenuhan tenaga yang terlatih dan
terdidik secara professional.

C. NILAI

R : Respect

Pelayanan kepada masyarakat diberikan dengan iklas tanpa membedakan status social.

S : Safety

Pelayanan harus menjamin keselamatan bagi pasien dan keluarganya serta petugas dan masyarakat.

S : SInergy

Sistem kerja lintas fungsi dan secara tim menjadi pijakan utama dalam bekerja. Hal ini menjadikan
organisasi belajar untuk membuat perubahan yang berkelanjutan yang merupakan awal menuju
sukses.

A : Accountable

Sebagai institusi publik, pelayanan yang diberikan harus transparan dan dapat
dipertanggungjawabkan kepada pelanggan dan pihak yang berkepentingan.
A. MOTTO KOMITE MEDIK

Motto Komite Medik RSSA selaras dengan motto RSUD Dr. SAiful Anwar Malang, sebagai berikut :

"Kepuasan dan Keselamatan Pasien adalah Tujuan Kami”

Pedoman Pengorganisasian Komite Medik
RSSA

BAB VI

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

f \
Ketua Komite Medik
dr. Putu Moda Arsana, Sp. PD-KEMD
v _______________________________________ y

Sekretaris Komite Medik

dr. Hariwati, Sp. M (K)

SUBKOMITE SUBKOMITE SUBKOMITE

KREDENSIAL STAF MEDIK ETIKA & DISIPLIN PROFESI MEDIK MUTU PROFESI MEDIK

Ketua Ketua Ketua

dr. Rus Suheryanto, Sp.THT-KL (K) dr. JDP. Wisnubroto, Sp.B (K) Onk dr. Djoko Heri Hermanto, Sp.PD

Sekretaris Sekretaris Sekretaris

dr. Besut Daryanto, Sp.U dr. Tantari, SHW, Sp.KK (K) dr. I Wayan Agung Indrawan, Sp.OG (K)

Anggota Anggota Anggota

1. dr. Taufiq Hidayat, Sp. KK dr. Budi D. dr. Teguh Rahayu Sartono, Sp.P (K) dr. 1. Dr.dr. Farhad Bal'afif, Sp.BS
2. Machsoos, SP. PD- KHOM, FINASIM Wening Prastowo, Sp. F dr. Istan 2. drg. Robinson Pasaribu, Sp. BM
Irmansyah, Sp. OT 3. Dr.dr. Edi Handoko, Sp. THT-KL (K)

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI’ 9

Keterangan / Pengertian :
• Ketua Komite Medik adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara melakukan kredensial
terhadap semua staf medis yang melakukan pelayanan di RS, memelihara mutu profesi staf
medis dan menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis, dimana semua hal tersebut
dilakukan bersama dengan sub-sub komite;
• Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggung jawab melakukan
kredensial untuk semua staf medis yang melayani di Rumah Sakit;
• Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggung jawab terhadap mutu
dan peningkatan mutu pelayanan medis secara profesional dan sesuai standar praktik klinik
yang berlaku;
• Sub Komite Etika dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggung jawab menjaga
dan memberi pembinaan etik dan disiplin kepada staf medis yang melayani di Rumah Sakit.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 10

 BAB VII

URAIAN JABATAN

A. Direktur
• Nama Jabatan:
• Hasil Kerja :
• Uraian Tugas :
a. Memimpin, menetapkan kebijakan, membina, mengkoordinasikan dan
mengawasi serta melakukan pengendalian terhadap pelaksanaan tugas rumah sakit;
b. Melaksanakan visi dan misi rumah sakit;
c. Menyusun program dan anggaran rumah sakit;
d. Menyusun rencana dan tujuan rumah sakit jangka pendek (1 tahun), menengah
(5 tahun) berdasarkan rencana strategis;
e. Menjalin hubungan baik dengan pemerintah dan pihak lainnya yang terkait;
f. Memimpin dan mengelola RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan senantiasa
meningkatkan daya guna dan hasil guna;
g. Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola kekayaan RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang;
h. Menyiapkan rencana jangka panjang dan rencana bisnis dan anggaran RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang;
i. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang
dibutuhkan untuk diserahkan ke Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
• Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab atas kebenaran kebijakan rumah sakit;
b. Bertanggung jawab atas kelancaran, efektivitas dan efisiensi kegiatan rumah
sakit;
c. Bertanggung jawab atas kebenaran program kerja, pengendalian, pengawasan
dan pelaksanaan serta laporan kegiatannya; dan
d. Bertanggung jawab atas peningkatan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan
kesehatan.
• Wewenang :
a. Memberikan perlindungan dan bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di
rumah sakit;
b. Menetapkan kebijakan operasional rumah sakit;
c. Menetapkan peraturan, pedoman, petunjuk teknis dan prosedur tetap rumah
sakit;
d. Memberikan sanksi yang sifatnya mendidik sesuai peraturan yang berlaku;
e. Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian pejabat keuangan dan pejabat
teknis kepada Gubernur;

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 11

f. Mendatangkan ahli, profesional konsultan atau lembaga independen apabila
diperlukan;
g. Menetapkan organisasi pelaksanan dan organisasi pendukung dengan uraian
tugas masing-masing;
h. Menandatangani perjanjian dengan pihak lain untuk jenis perjanjian yang bersifat
teknis operasional pelayanan;
i. Mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di bawahnya; dan
j. Meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari semua pejabat pengelola
dibawah Direktur.

• Syarat jabatan Direktur :

a. Seorang tenaga medik yang memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan

dan pengalaman di bidang perumahsakitan;
b. Berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna
kemandirian rumah sakit;
c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum;
d. Tidak pernah menjadi pemimpin perusahaan yang dinyatakan pailit;
e. Berstatus Pegawai Negeri Sipil;
f. Bersedia membuat surat pernyataan kesanggupan untuk menjalankan praktik
bisnis yang sehat di rumah sakit; dan
g. Memenuhi persyaratan administrasi kepegawaian.

B. Ketua Komite Medik

• Nama Jabatan: Ketua Komite Medik

• Hasil Kerja : Tata Kelola klinis yang baik di RSSA
• Uraian Tugas : (bersama dengan sub komite)
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medik di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi medik;
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi medik.
• Tanggung jawab :
a. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu profesi medis
dan menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi untuk terselenggaranya tata kelola klinis yang
baik;
b. Bertanggung jawab kepada Direktur.
• Wewenang :
a. Memberikan kewenangan klinis;
b. Menunjukkan rincian kewenangan klinis;
c. Menolak kewenangan klinis tertentu;
d. Melakukan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis;
e. Menindaklanjuti audit medik yang dilakukan;
Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 12
f. Melakukan pendampingan (proctoring) bagi staf medik;

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 13

g. Memberikan rekomendasi untuk tindakan disiplin; dan
h. Memberikan rekomendasi untuk surat penugasan klinis.
• Syarat jabatan :
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup , sasaran dan
dampak yang luas;
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani dilingkungan
profesinya;
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

C. Sekretaris Komite Medik

• Nama Jabatan: Sekretaris Komite Medik
• Hasil Kerja : Kegiatan Komite Medik terselenggara dengan baik
• Uraian Tugas :

Membantu Ketua Komite Medik dalam melakukan tugas dan tanggung jawabnya

• Tanggung jawab :

Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik

• Wewenang :

Mengatur jadwal kegiatan dan rapat Komite Medik

• Syarat jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap profesional dan memiliki reputasi serta perilaku
yang baik;
b. Seorang staf medis purna waktu;
c. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik;
d. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
tata kelola klinis yang baik.

D. Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medik

• Nama Jabatan: Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medik
• Hasil Kerja :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/ kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi
Indonesia.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 14

*
• Uraian Tugas :
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian;
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian terhadap :
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku; dan
4. Etika profesi.
c. Mengevaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Melaksanakan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik;
g. Melaksanakan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik; dan
h. Memberi rekomendasi kewenangan klinis dan menerbitkan surat penugasan klinis
• Tanggung jawab :
a. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial terhadap staf
medis yang melakukan pelayanan di RSSA;
b. Meningkatkan profesionalitas staf medis;
c. Bertanggung jawab kepada Direktur.
• Wewenang :
a. Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial;
b. Menentukan / memilih mitra bestari (peer group) untuk proses kredensial dan
rekredensial;
c. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
d. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
e. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
dan
f. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege).
• Syarat jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap profesional dan memiliki reputasi serta perilaku
yang baik;
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik;
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
tata kelola klinis yang baik.

E. Ketua Sub Komite Mutu Profesi Medik

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 15

• Nama Jabatan: Ketua Sub Komite Mutu Profesi Medik
• Hasil Kerja :
a. Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu,
kompeten, etis dan profesional;
b. Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical previlege);
c. Tercegahnya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps);
d. Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation) adalah kualitas terbaik.

Uraian Tugas :

a. Melaksanakan audit medik;

b. Memberikan rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Pemberian rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis; dan
d. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
• Tanggung jawab :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report kasus sulit, ronda ruangan, kasus
kematian (death case), audit medik, journal reading;
b. Menindaklanjuti temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan;
c. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
• Wewenang :
a. Menetapkan audit kasus dan/atau audit medik;
b. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medik;
c. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
d. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
• Syarat jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap profesiional dan memiliki reputasi serta
perilaku yang baik;
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik;
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
mutu pelayanan dan audit medik.

F. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik

• Nama Jabatan: Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik
• Hasil Kerja :

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 16

a. Pasien terlindungi dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care);
b. Staf medis di RSSA bekerja dengan etika dan disiplin yang sesuai dengan kode
etik.
• Uraian Tugas :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Merekomendasikan pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Tanggung jawab :

a. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis.

b. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
• Wewenang :

a. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

• Syarat jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap profesional dan memiliki reputasi serta perilaku
yang baik;
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik;
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
Etika dan Disiplin Medis.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 17

+

BAB VIII

TATA HUBUNGAN KERJA

Penjelasan :

• Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur untuk semua kegiatan yang
dilakukan. Komite Medik melakukan kredensial staf medis atas permintaan Direktur dan
memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada Direktur;

• Komite Medik bekerja sama dan berkoordinasi dengan Komite Pengendali Infeksi RS
dalam rangka surveilans infeksi nosokomial, rasionalisasi penggunaan antibiotik dan
pencegahan infeksi di RS;

• Komite Medik bekerja sama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam

menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu identitas yang benar, komunikasi yang
benar, mencegah kesalahan obat, mencegah operasi yang salah sisi, mencegah pasien jatuh
dan mencegah infeksi nosokomial;

• Komite Medik berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam
rangka pelaksanaan Pedoman Praktik Klinis dan Clinical Pathway;

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 18

• Komite Medik berkoordinasi dan berhubungan dengan Staf Medis Fungsional (SMF) dalam
rangka kredensial/rekredensial, peningkatan mutu profesi dan menjaga disiplin dan etik
profesi.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 19

 BAB IX

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

KEBUTUHAN
Ketua Komite Medik Dokter Spesialis - 1
Sekretaris Komite Medik Dokter Spesialis - 1
Ketua Sub Komite Dokter Spesialis Pelatihan Kredensial 1

Kredensial
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Spesialis Pelatihan Mutu dan 1

Audit Medik
Ketua Sub Komite Etika Dokter Spesialis 1

dan Disiplin

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 20

 BAB X

KEGIATAN ORIENTASI

Tidak ada kegiatan orientasi di Komite Medik.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 21

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI 22
 BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan Komite Medik terdiri dari :

1. Pertemuan Rutin
a. Komite menyelenggarakan rapat rutin 1 (satu) bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh Komite Medik;
b. Rapat rutin bersama semua kelompok staf medis dan/atau dengan semua staf medis, dilakukan
paling sedikit 1 (satu) kali setiap bulan;
c. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda rapat kepada
para anggota yang berhak hadir paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum rapat tersebut dilaksanakan;
d. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau Sekretaris dalam hal Ketua tidak hadir atau oleh
salah satu dari Ketua Sub Komite yang hadir dalam hal Ketua dan Sekretaris Komite Medik tidak hadir.
e. Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik
atau dalam hal kuorum tersebut tidak mencapai maka rapat dinyatakan sah setelah ditunda untuk 1
(satu) kali penundaan pada hari, jam, dan tempat yang sama minggu berikutnya;
f. Ketua dapat mengundang pihak lain apabila dianggap perlu;
g. Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik kepada setiap
anggota harus dilampiri salinan hasil rapat rutin sebelumnya.

2. Rapat Khusus

a. Rapat Khusus Komite Medik diselenggarakan apabila :

1) Diperintahkan oleh Ketua; atau
2) Permintaan yang diajukan secara tertulis dan ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga)
anggota staf medis; atau
3) Ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani dalam
rapat Komite Medik;
b. Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus setelah diterimanya permintaan tertulis
rapat yang ditandatangani oleh % (seperempat) dan jumlah anggota Komite Medik yang berhak untuk
hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut;
c. Rapat Khusus dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota
Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak mencapai maka rapat khusus dinyatakan sah
setelah ditunda pada hari berikutnya;
d. Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada seluruh anggota Komite Medik paling lambat
24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan;
e. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut;
f. Rapat Khusus yang diminta oleh anggota staf medis harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah diterimanya surat permintaan tersebut;
g. Setiap rapat khusus wajib dihadiri Direktur, Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh Komite Medik.

3. Rapat Tahunan

a. Rapat Tahunan Komite Medik diselenggarakan 1 (satu) kali satu tahun;

b. Rapat Tahunan dihadiri oleh seluruh staf Medis RSUD Dr. Saiful Anwar Malang;
c. Agenda rapat tahunan paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan Komite
Medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medik dan agenda Iainnya yang ditetapkan
oleh Komite Medik;
d. Ketua Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh anggota serta pihak-
pihak lain yang perlu diundang paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum rapat diselenggarakan;
e. Setiap rapat tahunan wajib dihadiri Direktur, Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh Komite Medik.
 BAB XII
PELAPORAN

Semua kegiatan Komite Medik dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi kegiatan. Jenis laporan
adalah laporan bulanan dan laporan tahunan.

1. Laporan bulanan

Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja / rapat koordinasi dengan Direktur. Isi laporan bulanan adalah :

a. Hasil kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan;

b. Hasil keputusan rapat dokter.
2. Laporan tahunan

Laporan tahunan adalah hasil evaluasi kegiatan/evaluasi kerangka acuan kerja (TOR) selama setahun.
Laporan dibuat dalam bentuk buku “hardcopy” dan dilaporkan dalam rapat evaluasi TOR di akhir tahun
kerja.