RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176

KUBU RAYA
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA ANUGRAH

Nomor :
Tentang :
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Dst.....

Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : ………….Spesialisasi.... mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan
RSIAAnugrah
.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RSIA Anugrah sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari,diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI
KUBU RAYA
Pada tanggal : ......... 2017
...

Direktur RSIA Anugrah

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176

KUBU RAYA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan, penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI
NO Keterangan
/TINDAKAN
M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah

Dr. Hilmi K Riskawa, Sp.A., M.Kes