PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
Jl. Kesehatan Kec.Karang Baru-24476 Telp/Fax :0641-332983
IGD : 0641-32115, e-mail : rs_tamiang@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya asuhan klinis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
dilakukan kredensial terhadap setiap petugas /profesional
pemberi asuhan yang akan melakukan praktik kerja klinis
di RS;
b. bahwa berdasarkan kredensial dari Komite Keperawatan
/Tim Mutu Profesional Kesehatan lain di RS cq subkomite
kredensial merekomendasikan rincian kewenangan klinis ;
c. bahwa untuk kepastian hukum perlu ditetapkan
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis ;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
2. Permenkes Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
3. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 8 Tahun 2016
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
4. Peraturan Bupati Aceh Tamiang nomor 77 Tahun 2016
tentang Kedudukan atau Susunan Organisasi; Tugas,
Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
5. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 118 Tahun 2016
tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TAMIANG TENTANG SURAT
PENUGASAN KLINIS
Kesatu : Memberikan kewenangan klinis kepada:
Nama : Ns. Sri Yatni, S.Kep
Kualifikasi : Perawat Klinik III
dengan Rincian kewenangan kerja klinis perawat klinik III
(PK III) sebagaimana terlampir dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari Surat keputusan ini
Kedua : Surat Penugasan Kerja Klinis ini memberikan hak kepada
yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan
profesinya dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinik
Ketiga : Rincian Kewenangan Kerja Klinis dapat dikurangi atau
ditambah atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub
Komite/sub Tim Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan Kerja Klinis Staf Keperawatan Perawat
Klinik III berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka
waktu 3 tahun, dan atau tidak melebihi masa berlaku Surat
tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktik staf yang namanya
tercantum dalam keputusan kesatu,
Kelima : Bila dikemudian hari diketemukan kekeliruan atas
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Karang Baru

Pada Tanggal : _________________________

Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Aceh Tamiang

IBNU AZIS,
Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TAMIANG
Tentang : SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : TAHUN 2017

TANGGAL : __________________________

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan

prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Ns. Sri Yatni, S.Kep

Pendidikan Formal : S1 Keperawatan + Ners

Kualifikasi : Perawat Klinik III (PK III)

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Melaksanakan

asuhan/ pelayanan keperawatan dibidangnya, dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO Rincian Kewenangan Klinis Perawat Disetujui Ket

Klinik III (PK III) Mandiri Dibawah
Supervisi
1. Melakukan prosedur pembalutan luka
2. Melakukan hecting
3. Melakukan prosedur isolasi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Di tetapkan di : Karang Baru

Pada Tanggal : _________________________

Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Aceh Tamiang

IBNU AZIS,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Kerja Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Kerja Klinis

Karang Baru, 19 Juni 2017

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur Nomor. .../....../2017 tentang permintaan

Kredensial bagi staf Keperawatan/Profesional Kesehatan Lain di RS ......, setelah
melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Keperawatan
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan
Surat Penugasan Kerja Klinis atas;
Nama : Ns. Sri Yatni, S.Kep
Pendidikan Formal : S1 Keperawatan + Ners
Keahlian : Perawat Klinik III (PK III)
.
Dengan kewenangan kerja klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian dan terima
kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang,

Ns. Yun Carlis, S.kep

 RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Kerja klinis untuk perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika perawat serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Ns. Sri Yatni, S.Kep

Pendidikan Formal : S1 Keperawatan + Ners

Kualifikasi : Perawat Klinik III (PK III)

Kewenangan yang diberikan sesuai dengan tingkat kompetensi dan kelayakan fisik
perawat klinik III (PK III) dengan rincian kewenangan sebagai berikut:

TIDAK
PROSEDUR DISETUJUI
NO DISETUJUI Ket
TINDAKAN
M DS TA TK

Melakukan prosedur pembalutan luka

1.

Melakukan hecting
2.

Melakukan prosedur isolasi

3.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan sesuai dengan pendelegasian/pelimpahan kewenangan
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku

Mengetahui Ketua Komite

Ketua Komite Keperawatan Sub Komite Kredensial

(Ns. Yun Carlis, S.Kep) (Ns. Sri Yatni, S.Kep)

M : Mandiri
DS : dibawah supervisi
TA : Tidak Aplicable
TK : Tidak Kompeten