PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KLINIK JASMINE

SIDOARJO 2023

DAFTAR ISI
i
Cover pedoman pelayan rekam medis Klinik Jasmine ......................................................................
i

Daftar isi ............................................................................................................................................ ii

Keputusan Pimpinan Klinik Jasmine................................................................................................. iii

Lampiran Keputusan Pimpinann Klinik Jasmine ...............................................................................1

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................................2

1. Latar Belakang Rekam Medis ..........................................................................................2

2. Ruang Lingkup .................................................................................................................2

3. Batasan Operasional .........................................................................................................3

4. Landasan Hukum .............................................................................................................5

BAB II STANDAR KETENAGAAN ..............................................................................................6

A. Pola Ketenagaan ...............................................................................................................6

B. Distribusi Ketenagaan........................................................................................................6

BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................................................................8

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.......................................................................................10

BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS .................................................................................. 21

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ............................................................................................... 24

BAB VII KESELAMATAN KERJA ............................................................................................... 25

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ............................................................................................ 28

BAB IX PENUTUP ........................................................................................................................ 31

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................................32

KLINIK JASMINE

ii
 Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK JASMINE

Nomor Kep/31/XII/2022
tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
KLINIK JASMINE

PIMPINAN KLINIK JASMINE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Klinik
Pratama yang bermutu, tepat, akurat dan lengkap sebagai bukti tertulis proses
pelayanan yang telah diberikan, perlu adanya pedoman tertulis mengenai
pelayanan rekam medis Klinik Pratama;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan kebijakan
tentang pedoman pelayanan rekam medis yang berlaku di Klinik Jasmine

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor /MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis
4. Peraturan Menteri kesehatan RI nomor : 9 / 2014 tentang klinik.

5. Peraturan Menteri kesehatan RI nomor : 14 / 2021 tentang standar kegiatan

usaha.

iii
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK JASMINE

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK

JASMINE UNTUK KLINIK PRATAMA BP GEDANGAN TNI AL

Pertama : Pedoman Pelayanan rekam Medis Diskes lantamal V untuk klinik pratama
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam
lampiran kepeutusan ini.
Kedua : Pedoman Pelayanan Rekam Medis Diskes lantamal V untuk klinik pratama
dimaksud dalam diktum kedua harus dijadikan acuan dan membantu
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 16 Desember 2022
Pimpinan Klinik Jasmine

Sudjiman

1
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, dan bukti
pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di klinik karena dalam
rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien
sampai dengan diagnosa yang diberikan oleh dokter atau paramedis lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan
sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi, catatannya
masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan.
Maka berdasarkan hal tersebut diatas perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh
semua petugas di Klinik Jasmine.

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup rekam medis di Klinik Jasmine, meliputi 2 ( dua) hal yaitu :
1. Rekam medis bagi pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum, baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien
dilakukan tindakan oleh petugas medis.
2. Rekam medis bagi pasien dengan kasus emergency/kedaruratan

2
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi emergency,
dimana proses pencatatannya dilakukan belakangan. Hal tersebut dikarenakan yang
lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis, setelah
itu rekam medis akan mengikuti.

C. BATASAN OPERASIONAL
Batasan operasional rekam medis di Klinik Jasmine, meliputi :

1. Unit Rekam Medis

Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktivitas wawancara dan
pencatatan tentang identitas pasien yang akan melakukan pemeriksaan atau konsultasi
medis.
2. Rekam medis
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien. Sedangkan
arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnosa segala pelayanan,
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan Rekam Medis
Adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Klinik Jasmine. Tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang dapat menentukan upaya pelayanan kesehatan di Klinik Jasmine.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis di Klinik Jasmine meliputi 7 (tujuh) aspek, yaitu :
a. Aspek administrasi

3
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan medis berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai suatu tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medic, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan jenis pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tertang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang dapat diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

4
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

g. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam laporan di klinik.
Sehingga kegunaan rekam medis secara umum, adalah sebagai berikut :
1. Sebagai alat komunikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada
pasien.
3. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit, dan
pengobatan pasien.
4. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah
diberikan.
5. Melindungi kepentingan hukum pasien, klinik dan tenaga ahli lainnya.
6. Menyediakan data data khusus.
7. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medis.

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. POLA KETENAGAAN
Pola ketenagaan dan kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Unit Rekam Medis
adalah sebagai berikut :
Nomo Kualifikasi
Nama Jabatan Keterangan
r Formal
1 Koordinator rekam Amd.Keb
medis
2 Administrasi rekam Amd.Kep  Menjaga rahasia pelayanan
medis  Mampu mengoperasionalkan
komputer

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya
berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap
kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang
administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang
mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut
unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan
rekam medis ke unit layanan.,

6
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya berhalangan (tidak

masuk karena ijin/sakit) maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya
dengan koordinasi pada unit lainnya sehingga tenaganya dapat tercukupi.

7
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
1. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai
front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
2. Minimal ada 2 (dua) ruangan yaitu :
a) 1 (satu) ruangan yang dipergunakan untuk menyimpan rekam medis.
b) (satu) ruangan sebagai tempat pelayanan.
c) Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan klinik, jika klinik
masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d) Ukuran ruangan untuk penyimpanan rekam medis minimal 3x3m, sedangkan untuk
pelayanan rekam medis juga minimal 3x3m
a) Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan
sehingga memperlancar proses pengambilan rekam medis setiap saat.

B. STANDAR FASILITAS
Standar fasilitas ruang rekam medis, antara lain :

1. Fasilitas dan Sarana

a. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu pada konsep 5R, yaitu : resik,
rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
b. Sarana
Sarana ruang rekam medis harus memenuhi standar, sebagai berikut :
1. Mudah diakses

8
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

Peralatan
2. Peralatan yang dibutuhkan, adalah sebagai berikut :
a. Ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5cm
b. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Stempel yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer, laptop, kunci, stempel, dan sebagainya.

9
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas rekam medis adalah nama pasien harus
ditulis secara lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Untuk penamaan
minimal terdiri dari 2 (dua) suku kata, dengan demikian nama pasien yang tercantum
dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan dibawah ini :
1. Nama pasien sendiri apabila nama sudah terdiri dari 1 (satu) kata atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya nama
ayah/suami).
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau
surname tersebut didahulukan, kemudian dikuti nama pasien sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis di Klinik Jasmine diharapkan petugas pencatat
melakukan hal sebagai berikut :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau
Nn. sesuai dengan status.
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya, karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di klinik. Dengan
menggunakan cara penulisan diatas akan memudahkan petugas rekam medis untuk
mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan, dan apabila sewaktu-waktu
berkas rekam medis tersebut diperlukan.

10
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru
yang disempurnakan. Adapun cara penulisan nama adalah sebagai berikut :
1. Nama
a. Nama orang Indonesia
1. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, di-indeks menurut
kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru
kemudian namanya sendiri.
Contoh :
Nama Indeks Nama
 Suwito Mangunkusastro, Suwito
Mangunkusastro Dipokusumo, Sugeng
 Sugeng Dipokusumo

2. Nama orang Indonesia yang majemuk.

Contoh :
Nama Indeks Nama
 Sutopo Yuwono Sutopo Yuwono
( Yuwono, bukan nama
keluarga )

3. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku dan marga, di-indeks

menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh :
Nama Indeks Nama
 Handam Harahap Handam Harahap

11
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

 Arnold Sembiring Arnold Sembiring

b. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya, di-indeks dengan nama ayah.
Contoh :
Nama Indeks Nama
 Sundari Sukotjo Sundari Sukotjo
 Heny Heny Pusponegoro
Pusponegoro

2. Wanita yang sudah bersuami, di-indeks dengan nama suaminya.

Contoh :
Nama Indeks Nama
 Aminah Sutrisno Sutrisno,Aminah
 Heny Heny Pusponegoro
Pusponegoro

Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.
Bila yang bersangkutan bersuami lagi, maka nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami, adalah di belakang nama dituliskan Nn/Ny dalam tanda
kurung.

Contoh :
Nama Indeks Nama
 Ny. Kartini Sukarno Sukarno, Kartini (Ny)
 Nn. Sutiah binti Muhaji Muhaji, Sutiah Binti (Nn)

12
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

c. Nama bayi
Bila ada seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisannya adalah Bayi Ny. disertai nama ibu.
d. Nama orang Eropa, Arab, India, Jepang dan Thailand
Nama keluarga orang Eropa Arab, India, Jepang dan Thailand terletak dibagian
akhir dari nama tersebut, sehingga cara penulisannya di-indeks dengan nama
keluarga.
Contoh :
Nama Indeks Nama
Orang Eropa :
 Robbert Kennedey Kennedy, Robbert

Orang Arab :
Gozalli, Muhammad bin
 Muhammad bin Gazzali

Orang India : Gandhi, Mahatma

 Mahatma Gandhi

Orang Jepang : Kabayshi, Saburo

 Saburo Kabayashi

Rataranatsin, Charron
Orang Thailand :
 Charron Rataranatsin

e. Nama orang Cina, Korea, dan Vietnam

13
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya

(keturunan) tidak mengalami perubahan.
Contoh :
Nama Indeks Nama
 Tan Po Guan Tan Po Guan
 Kim III Sung Kim III Sung
 Tran Van Dang Tran Van Dang

Terkadang kita akan menjumpai nama orang Cina yang digabungkan dengan
nama Eropa, maka penulisan nama di-indeks dari nama belakang.
Contoh :
Nama Indeks Nama
 Robbert Liem Liem, Robbert
 Sylvia Tan Tan, Sylvia

f. Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama

Contoh: santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi :
Claus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
a. Gelar – gelar
a. Gelar bangsawan

14
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Contoh : RA Kartini
1. Teuku umar
2. Andi lala
3. Diindeks menjadi : Kartini RA
1. Umar Teuku
2. Lala, andi
Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar
Contoh : syamsudin sutan bendaharo
b. Rusli datuk tumenggung
c. Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo
i. Rusli datuk tumenggung
2. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks
gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
a. KRT sumantri projokusumo, Msc
b. Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH
i. Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat
diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
a. Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)
4. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

15
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Klinik apakah dia sebagai rawat
jalan kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya.
5. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang
pernah berobat ke Klinik. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : Nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat
ke Klinik
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk Klinik yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggunakan
kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer
2. Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya
yang dulu dan sebaliknya

16
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-

waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan
dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk
memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat
penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan
kerahasiaanya.
6. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2. pasien di Klinik dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Klinik untuk keperluan
berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat
6. kedatangan pasien ke Klinik bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain
dari Klinik

7. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :

17
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada
sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk
Klinik mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai
dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap
tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar
benar mengusasi tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan Pimpinan Klinik dengan
beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai

18
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

d. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dan dilaporkan
kepada Pimpinan Klinik
e. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam Tahun jangka Waktu penyimpanan Keterangan

medis
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh
komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna
tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

19
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

8. ALUR REKAM MEDIS

20
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB V
21
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Klinik bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat
yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

 Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan
datang
 Kedua dapat melindungi Klinik maupun dokter dari segi hokum .bilamana rekam medis
tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, Klinik
maupun dokter itu sendiri
 Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam
medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter
tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga
indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu
sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :

22
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

 Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan
harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
 Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah
menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
 Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi
semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
 Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
 Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim
pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Klinik

Kepala Klinik bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang
peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat
berjalan secara efektif

d. Pemilik rekam medis

 Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordinator rekam
medis
 Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang
sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
 Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

23
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran
sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

24
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
 Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang
coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya
untuk mengamankan kunci tersebut
 Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas
pasien baik itu dilingkungan Klinik maupun di luar Klinik

2. Kerahasiaan rekam medis

 Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Klinik tanpa melalui pasien baik
dari satu unit ke unit yang lain
 Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan
sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
 Kepada semua petugas Klinik yang menemukan rekam medis yang tertinggal di
poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib
untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab
rekam medis.

25
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja.

26
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk

menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat
dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :

a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus

b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll

27
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan
bahaya kebakaran.

28
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
1. Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
3. Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien

29
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit dan klinik
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
e. dimonitor
f. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

30
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

5. Indikator Unit rekam Medis Klinik Jasmine

No
INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TARGET
.

Isi harus lengkap dan benar

Angka kelengkapan dalam waktu 24 jam sejak pasien 100% 100%

1
rekam medis pulang

Kelengkapan inform consent 100% 100%

Form monitor ketidaklengkapan

(Resume medis dan Ringkasan
Angka ketidaklengkapan masuk keluar)
2
pengisian catatan medis
RM 2(Ringkasan Masuk Keluar) 0% 0%

RM 3(Resume Medis) 0% 0%

Waktu penyediaan dokumen <10 menit

rekam medis rawat jalan (100%) 100%

Waktu pelayanan rawat Waktu penyediaan dokumen

3 jalan dan inap rekam medis rawat inap

31
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

BAB IX

PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit ’Aisyiyah Siti Fatimah ini
dibuat , tidak ada yang sempurna hasil ciptaan manusia termasuk panduan ini, karena
kesempurnaan hanya milik Allah Subhanahu wa ta’ala semata, untuk itu saran dan kritik
membangun sangat kami harapkan demi perbaikan panduan ini di masa datang.

Mudah-mudahan dengan adanya panduan ini memudahkan semua komponen yang

ada di Rumah Sakit dalam meningkatkan Mutu dan Kualitas Pelayanan Rumah Sakit. Semoga
Allah Subhanahu wa ta’ala senantiasa memberikan taufik dan hidayahNya kepada hamba-
hambanya yang selalu berlomba dalam kebaikan dan terus – menerus memperbaiki
amaliyahnya ,Aamiin.

Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahirrobil ‘alamin atas karunia dan nikmat

yang di berikan oleh Allah Subhanahu wa ta’ala.

Ditetapkan di :SIDOARJO
Pada tanggal 30 Maret 2017 M.

Pimpinan Klinik Jasmine

Sudjiman

32
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical

Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi II ;DEPKES;2006

33