PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KLINIK JASMINE

SIDOARJO 2023

i
 DAFTAR ISI
Halaman Judul Pedoman Pelayanan ......................................................................................... i

Daftar isi ................................................................................................................................... ii

Keputusan Pimpinan Klinik Jasmine.................. ..................................................................... iii

Lampiran Keputusan Pimpinann Klinik Jasmine ......................................................................2

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................2

1. Latar Belakang Rekam Medis ..........................................................................................2

2. Ruang Lingkup .................................................................................................................2

3. Batasan Operasional .........................................................................................................2

4. Landasan Hukum .............................................................................................................3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ......................................................................................4

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ..................................................................................5

B. Jadwal Kegiatan .............................................................................................................. 5

BAB III STANDAR FASILITAS ........................................................................................... 6

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN........................................................................... 6

BAB V LOGISTIK ................................................................................................................ 10

BAB VI KESELAMATAN PASIEN .................................................................................... 11

BAB VII KESELAMATAN KERJA ..................................................................................... 12

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ................................................................................... 13

BAB IX PENUTUP ................................................................................................................ 14

REFERENSI ........................................................................................................................... 15

KLINIK JASMINE

ii
 Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK JASMINE

Nomor Kep/31/XII/2022
tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIKLINIK JASMINE

PIMPINAN KLINIK JASMINE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Klinik
Pratama yang bermutu, tepat, akurat dan lengkap sebagai bukti tertulis proses
pelayanan yang telah diberikan, perlu adanya pedoman tertulis mengenai
pelayanan rekam medis Klinik Pratama;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan kebijakan
tentang pedoman pelayanan rekam medis yang berlaku di Klinik Jasmine

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor /MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis
4. Peraturan Menteri kesehatan RI nomor : 9 / 2014 tentang klinik.

5. Peraturan Menteri kesehatan RI nomor : 14 / 2021 tentang standar kegiatan

usaha.

iii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK JASMINE

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK

JASMINE UNTUK KLINIK PRATAMA BP GEDANGAN TNI AL

Pertama : Pedoman Pelayanan rekam Medis Diskes lantamal V untuk klinik pratama
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam
lampiran kepeutusan ini.
Kedua : Pedoman Pelayanan Rekam Medis Diskes lantamal V untuk klinik pratama
dimaksud dalam diktum kedua harus dijadikan acuan dan membantu
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 16 Desember 2022
Pimpinan Klinik Jasmine

Sudjiman

1
 Lampiran Pimpinan Klinik Jasmine
Nomor : 30/XII/2022
Tanggal : 16 Desember 2022

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Klinik Jasmine meliputi pelayanan kesehatan rawat
jalan. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem
pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan.
Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Klinik Jasmine maupun bagi pasien
sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
2. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Klinik Jasmine ini adalah:
a. Distribusi rekam medis

b. Pengisian Rekam Medis

c. Penyimpanan rekam medis

d. Akses terhadap rekam medis

Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam
gedung Klinik Jasmine yaitu Laboratorium swasta, BKKBN. Pelaksanaan pengelolaan Rekam
Medis di jaringan Klinik Jasmine disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
3. Batasan Operasional

Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di
Klinik Jasmine adalah rekam medis tertulis dan rekam medis elektronik. `

2
4. Landasan Hukum

a. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran.

b. Undang-undang RI. No 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kesehatan.

c. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

d. Permenkes No. 269/PER/III/2008 tentang rekam medis.

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Klinik Jasmine terdiri dari:

- 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis

- 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Klinik Jasmine
- 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Sehubungan dengan
keterbatasan tenaga yang ada Klinik Jasmine, sehingga klinik jasmine memaksimalkan
SDM yang tersedia, dan tenaga pengelola rekam medis di Klinik Jasmine telah mengikuti
pelatihan bagi tenaga rekam medis yang diadakan oleh ASKLIN Surabaya pada tanggal 12
November 2022.
b. Jadwal Kegiatan

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

4
 BAB III

STANDAR FASILITAS

c. DENAH RUANG

4m

Lemari RM 1 Lemari RM 1 Lemari RM 1

2m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

d. STANDAR FASILITAS

Fasilitas dan kelengkapan dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di

Klinik Jasmine sebagai berikut:
a. Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
1) Luas minimal adalah 9 m2, sedangkan di Klinik Jasmine 3x3 m.
2) Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan Rekam Medis.
3) Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan
akses dan pencarian dokumen Rekam Medis.
b. Rekam Medis Klinik Jasmine adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, poli gigi, status KIA, dll)

2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)

3) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien.
c. Kelengkapan Rekam Medis

1) Alat pencatatan yaitu alat tulis dll.

2) Kartu kunjungan berobat

3) Buku register kunjungan

4) Lembar Status/ Rekam Medis

5) Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

5
e. PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam

pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

6
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Lingkup Kegiatan

Ketentuan umum :

a. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map.
b. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien.

c. Rekam Medis dibuat secara tertulis.

d. Berkas Rekam Medis menjadi milik Klinik Jasmine sedangkan isi Rekam Medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
e. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

2. Metode
a. Identifikasi pasien di Klinik Jasmine menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa
KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
b. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat yang
diberikan kepada pasien.
c. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis.
d. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Klinik Jasmine.

3. Langkah Kegiatan

Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

a. Pengkodean Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan tahun dan nomor urut pada saat pasien
berkunjung. Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke Klinik Jasmine sebagai
pasien baru, maka penomorannya adalah 14 01 00. Untuk selanjutnya nomor yang ada di di
belakang tahun kedatangan mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran. Setiap ganti
tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi nomor 1. Misalnya pasien Y

7
berkunjung ke Klinik Jasmine tanggal 1 januari 2015, maka mendapat nomor index 15 01
00. Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.

b. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis di Jasmine berisi data-data sebagai berikut:
1) Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2) Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien
berobat di Klinik Jasmine dikurangi dengan perkiraan umur pasien. Sehingga
dicantumkan tahun lahir saja
3) Tanggal pemeriksaan

4) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat

penyakit sekarang (RPS).
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.

6) Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.

7) Diagnosis penyakit.

8) Rencana penatalaksanaan.

9) Pengobatan dan/atau tindakan medik.

10) Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.

11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

12) Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

c. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Klinik Jasmine adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan dengan
kemampuan diagnostik Klinik Jasmine dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Klinik
Jasmine. Masing-masing poliklinik yaitu poliklinik gigi, poliklinik umum, poliklinik BKIA-
KB, telah memiliki daftar Kode ICD X.

8
d. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai

berikut:
1) Rekam Medis ditulis dengan jelas.

2) Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi

dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang
salah kemudian diparaf .
3) Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti;
yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan
lain-lain), dan seterusnya.
4) Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
e. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang

melakukan
pelayanan yaitu:

Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan

1) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis
segera setelah pelayanan dilaksanakan.
2) Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3) Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan
atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
4) Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
f. Kelengkapan Rekam medis

1) Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi

pelayanan.

9
 2) Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Pelayanan pasien seluruh poliklinik harus
dilengkapi dalam waktu 2x24 jam setelah pemberian pelayanan.
g. Akses Terhadap Rekam Medis

1) Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam

Medis, di Klinik Jasmine disimpan di dalam lemari terkunci
2) Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada
saat petugas melaksanakan pelayanan.
3) Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan
oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas
sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
4) Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
5) Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau
memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam
Medis harus sepengetahuan dan seijin pimpinan klinik jasmine dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
6) Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar
Prosedur Operasional (SPO).
h. Kerahasiaan Rekam Medis

1) Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Klinik Pratama BP
Gedangan harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
2) Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan pimpinan klinik jasmine atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturanperundangan yang berlaku.
i. Keamanan Rekam Medis

1) Ruang penyimpanan Rekam Medis Klinik jasmine dilengkapi dengan pintu

yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab
Rekam Medis.

10
 2) Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

j. Pemusnahan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan di Klinik jasmine minimal selama 5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat.
2) Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
dimuat dalam berita acara pemusnahan.
3) Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis

11
 BAB V

LOGISTIK

Manajemen logistik Rekam Medis adalah proses mengenai perencanaan, penetuan

kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran, dan pemeliharaan semua yang berkaitan dengan
berkas rekam medis.
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

12
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

1 Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
a. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas.

b. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien.

c. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam

Medis.
d. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis.

e. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan.
f. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal.

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas
maka upaya yang dapat dilakukan berupa :
a. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien

b. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis.
c. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Klinik Jasmine.

Adapun untuk Penanganan/tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan
dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu
atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab
Rekam Medis

13
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

14
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada
Tim Mutu Klinik Jasmine. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu
Klinik Jasmine dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran
mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada pimpinan klinik jasmine.
Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik jasmine

15
 BAB. VIII

PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Klinik Jasmine.

16
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006

3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006

17