PANDUAN KREDENSIAL

Disusun Oleh :
KOMITE KEPERAWATAN

RSU MITRA PARAMEDIKA

Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerahnya yang telah diberikan kepada tim penyusun, sehingga Panduan Kredensial Komite
Keperawatan RSU Mitra Paramedika ini dapat selesai disusun. Buku panduan ini merupakan
panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam terlaksananya kredensial perawat di RSU
Mitra Paramedika. Panduan Kredensial ini menguraikan tentang pengertian dan tatalaksana
dalam memberikan kredensial perawat di RSU Mitra Paramedika.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Buku Panduan Kredensial Komite
Keperawatan RSU Mitra Paramedika.
Tim penyusun menyadari bahwa Buku Panduan Kredensial Komite Keperawatan RSU Mitra
Paramedika ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun
sangat penulis harapkan demi perbaikan dimasa yang akan datang.
Tim penyusun mengharapkan semoga Buku Panduan Kredensial Komite Keperawatan RSU
Mitra Paramedika ini dapat memberikan sumbangan pedoman dalam pelaksanaan
pengembangan pelayanan keperawatan di RSU Mitra Paramedika.

Penyusun

Komite Keperawatan

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iv
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA v
BAB I : DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 2
BAB III TATA LAKSANA 4
BAB IV DOKUMENTASI 6

iii
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA
NOMOR: 10/PER-DIR/RSUMP/IX/2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA YOGYAKARTA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan komite keperawatan dan
mekanisme tata kerja komite keperawatan perlu dibuat Panduan Kredensial
Tenaga Keperawatan.
b. Bahwa agar Panduan Kredensial Tenaga Keperawatan dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur RSU Mira Paramedika sebagai
landasan bagi penyelenggaraan kegiatan komite keperawatan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 dan
3, perlu ditetapkan dengan peraturan Direktur RSU Mitra Paramedika.
Mengingat :
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/ Menkes/ Per/ X/2010 tentang
izin dan penyelenggaraan Praktik Bidan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/ Menkes/ Per/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/ Menkes/148/I/2010 tentang
izin dan penyelenggaraan Praktik Perawat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 339/ Menkes/SK/III/2007 tentang
standar profesi bidan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 Tahun 2017 tentang Jenjang Karir
Perawat Klnik

iv
 MEMUTUSKAN

Menetapkan:
PERTAMA : PERATURAN DIREKTUR PANDUAN KREDENSIAL TENAGA
KEPERAWATAN
KEDUA : Panduan Kredensial Tenaga Keperawatan sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini dimaksud dalam dictum pertama harus dijadikan acuan dalam
meningkatkan profesionalisme kerja perawat.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal ditetapkan, dilakukan
evaluasi setiap tahun.

Ditetapkan di: Sleman,

Pada tanggal : 21 September 2022
Direktur

dr. Ichsan Priyotomo, M.K.M,

CPHM

v
 Lampiran : PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM MITRA
PARAMEDIKA
Nomor : 10 /PER-DIR/RSUMP/IX/2022
Tentang : PANDUAN KREDENSIAL TENAGA
KEPERAWATAN

BAB I
DEFINISI

1. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi.
2. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan
kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
3. Penugasan Klinis adalah penugasan kepala/direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di Rumah
Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
4. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
5. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis
tersebut.
6. Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis untuk
menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah Sakit.
7. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.
8. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga
keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kebijakaan
1. Pelaksana
a. Kredensial perawat klinik dilakukan oleh komite keperawatan dengan melibatkan
sub komite kredensial dan asesor kompetensi perawat klinik.
b. Setiap tenaga keperawatan yang akan bekerja atau telah bekerja di RSU Mitra
Paramedika harus dilakukan kredensial.
2. Pelaksanaan Kredensial perawat klinik dan pemberian kewenangan klinik (Credentialing
and Previleging) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kebutuhan tenaga keperawatan ditetapkan oleh bidang keperawatan RSU Mitra
Paramedika sesuai hasil analisa kebutuhan tenaga dan analisa beban kerja.
b. Pemanggilan awal dilakukan oleh BPH Yayasan Mitra Paramedika, sesuai prosedur
penerimaan karyawan yang berlaku di Yayasan Mitra Paramedika, disamping itu
calon tenaga keperawatan diminta mengisi form kewenangan klinis untuk meyatakan
jenis kewenangan klinis yang diminta.
c. Kredensial dilakukan dengan cara telaah dokumen sesuai tercantum diatas yang
terdiri dari uji tulis, wawancara, uji kompetensi serta verivikasi (dokumen dan
kompetensi klinis).
d. Usulan pemberian kewenangan klinis
e. Penugasan kewenangan klinis
3. Waktu
a. Kredensial dan pemberian kewenangan klinis dilakukan saat proses rekrutmen tenaga
keperawatan di RSU Mitra Paramedika.
b. Proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis diulang dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Sedikitnya setiap 2 tahun sekali.
2) Mempertimbangkan kinerja selama bekerja di RSU Mitra Paramedika dan
pemenuhan kewajiban profesi.
3) Perawat mendapatkan mutasi kerja ke area klinis yang berbeda.
4) Perawat mengalami perkembangan ketrampilan berkaitan dengan pelatihan dan
pengalaman, sehingga kewenangan klinis secara berkala juga diperlukan.
5) Bilamana diperlukan, dapat dilakukan re-credentialing sebelum 3 tahun, bilamana
ada kasus khusus, dan atas permintaan dari komite keperawatan dan structural
rumah sakit.

2
 4. Penentuan Jenjang Karir Perawat Klinik

PK V

PENDIDIKAN FORMAL
 Ners Spesialis 1
dengan
PK IV
pengalaman
kerja ≥ 4 tahun
mempunyai
sertifikat PK IV
 Ners dengan
pengalaman  Ners Spesialis II
PK III (konsultan)
kerja ≥ 13 tahun
 Ners Spesialis I dengan
dengan pengalaman
 D-III kerja 0 tahun
pengalaman
Keperawatan
PK II kerja ≥ 2 tahun
dengan
pengalaman  Mempunyai
 D-III sertifikat PK III
Keperawatan kerja ≥ 10 tahun
PK I dan mempunyai
dengan
pengalaman sertifikat PK II
kerja ≥ 4 tahun  Ners dengan
 D-III pengalaman
 Ners dengan
Keperawatan kerja ≥ 7 tahun
Pra PK pengalaman
atau Ners mempunyai
kerja ≥ 3 tahun
 D-III  Pengalaman sertifikat PK II
 Mempunyai
Keperawatan kerja ≥ 1 tahun  Ners Spesialis I
sertifikat PK I
atau Ners  Mempunyai dengan
dengan sertifikat pra pengalaman
pengalaman klinik kerja 0 tahun
kerja 0 tahun
 Mempunyai
sertifikat BHD

 D-III : 0-1 thn  D-III : 3-6 thn  D-III : 6-9 thn  D-III : 9-12 thn  Ners : 9-12 thn  Hingga masa
 Ners : 0-1 thn  Ners : 2-4 thn  Ners : 4-7 thn  Ners : 6-9 thn  Ners Sp I : 6-9 pensiun
 Ners Sp I : 2-4 thn
thn

B. Tujuan Kredensial
1. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
2. Melindungi masyarakat atas tindakan keperawatan kebidanan yang dilakukan
3. Menetapkan standar pelayanan keperawatan dan kebidanan
4. Menilai boleh tidaknya melakukan praktik keperawatan/kebidanan
5. Menilai kesalahan dan kelalaian
6. Melindungi masyarakat dan perawat
7. Menentukan dan mempertahankan kompetensi keperawatan/kebidanan
8. Membatasi pemberian kewenangan dalam melaksanakan praktik keperawatan hanya bagi
yang kompeten
9. Meyakinkan masyarakat bahwa yang melakukan praktik mempunyai kompetensi yang
diperlukan.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kredensial Perawat Klinik

1. Rekrutmen dan seleksi
a. Persyaratan administratif terdiri dari:
1) Semua calon tenaga keperawatan yang mendaftarkan untuk mengikuti proses
rekruitmen di RSU Mitra Paramedika harus mempunyai STR (Surat Tanda
Registrasi).
2) Salinan Ijazah minimal D III dan transkrip calon tenaga keperawatan/kebidanan
yang dilegalisir dari institusi pendidikan.
3) Mempunyai sertifikat keahlian keperawatan minimal Basic Life Support (BLS)
atau keahlian khusus.
b. Pemanggilan Tenaga Keperawatan
Pemanggilan awal dilakukan oleh BPH Yayasan Mitra Paramedika, sesuai prosedur
penerimaan karyawan yang berlaku, di samping itu calon tenaga keperawatan diminta
mengisi formulir permohonan memperoleh kewenangan klinis perawat/bidan untuk
menyatakan jenis kewenangan klinis yang diminta.
2. Proses orientasi kerja
Proses orientasi kerja dilaksanakan sesuai ketetapan Yayasan Mitra Paramedika selama 2
(dua) bulan dengan mengikuti proses orientasi di Sub Bagian UGD, Sub Bagian Ranap,
Sub Bagian Ralan, dan Sub Bagian KIA untuk setiap perawat baru.
3. Asesmen kompetensi
Asesmen kompetensi dilakukan setelah selesai masa orientasi dengan proses sebagai
berikut:
a. Usulan
b. Prakonsultasi
c. Asesmen
d. Banding
e. Hasil asesmen
4. Proses Kredensial
a. Proses kredensial dilakukan bila lulus lulus asesmen kompetensi dan proses
administratif yang meliputi:
1) Tes tulis profesi nilai kelulusan minimal 75.
2) Tes wawancara tentang pendidikan, motivasi, pengalaman kerja, penguasaan
materi profesi, tem working, gaji, dan attitude.

4
 b. Verifikasi dokumen kompetensi klinis keperawatan
Dilakukan saat menjalani masa orientasi (selama 2 bulan), nilai kelulusan minimal
75, dengan acuan formulir permohonan memperoleh kewenangan klinis
perawat/bidan yang telah diisi oleh perawat/bidan pemohon.
Proses kredensial dilakukan oleh komite keperawatan dengan hasil kredensial berupa
rincian kewenangan klinis pada formulir kredensial pemberian kewenangan klinis
perawat/bidan.
5. Usulan Kewenangan Klinis
a. Setelah proses kredensial dan terbit hasil kredensial kemudian dilakukan pemanggilan
calon tenaga keperawatan untuk wawancara dengan komite keperawatan.
b. Pemberian kewenangan klinis dilakukan untuk seluruh tenaga keperawatan dengan
cara memberikan tanda setuju di baris yang disetujui, berdasarkan permintaan dari
calon tenaga keperawatan.
c. Bilamana daftar yang ada tidak mencangkup tindakan yang akan diberikan
kewenangan, maka dituliskan atau ditambahkan di tempat yang disediakan.
d. Dasar menentukan kewenangan bukan hanya kompetensi tenaga keperawatan, namun
juga kemampuan rumah sakit menangani tindakan tersebut, termasuk ketenagaan
maupun peralatan.
e. Selain kompetensi klinis tenaga keperawatan juga diberikan kewenangan secara
umum.
6. Surat Penugasan
a. Setelah proses kredensial dan pemberian kewenangan dilakukan, sub komite
kredensial menyerahkan rekomendasi kepada komite keperawatan untuk
mengusulkan kewenangan klinis kepada direktur RSU Mitra Paramedika.
b. Direktur RSU Mitra Paramedika membuat surat penugasan klinis tenaga perawat.
c. Keputusan untuk menerima, menempatkan, serta status dari tenaga keperawatan
menjadi wewenang direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan hasil proses
kredensial dan pemberian kewenangan tersebut.

5
 Gambar Tata Laksana Kredensial

B. Rekredensial Perawat Klinik

Proses rekredensial dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan
mempertahankan kompetensi tenaga keperawatan/kebidanan. Adapun proses rekredensial
tenaga keperawatan di RSU Mitra Paramedika meliputi:
1. Evaluasi Kinerja yang dilakukan setiap tahun dengan nilai IPK minimal 75.
2. Evaluasi pelaksanaan tugas berdasarkan rincian kewenangan dalam Surat Penugasan
Klinis sebelumnya.
3. Mamping area klinik perawat dan penentuan jenjang karir perawat klinik oleh Bagian
Pelayanan medis
4. Asesmen kompetensi di Bagian Pelayanan Medis yang terdiri dari:
a. Usulan/pengajuan
b. Prakonsultasi
c. Asesmen
d. Banding
e. Hasil asesmen
5. Rekredensialing oleh sub komite kredensialing
a. Pengajuan rincian kewenangan klinis oleh perawat menggunakan formulir
permohonan memperoleh kewenangan klinis perawat/bidan.
b. Proses kredensial dilakukan oleh komite keperawatan dengan hasil kredensial berupa
rincian kewenangan klinis pada formulir kredensial pemberian kewenangan klinis
perawat/bidan
6. Usulan kewenangan klinik sesuai hasil rekredensial
a. Setelah proses kredensial dan terbit hasil kredensial kemudian dilakukan pemanggilan
tenaga keperawatan untuk wawancara dengan komite keperawatan.
b. Pemberian kewenangan klinis dilakukan untuk seluruh tenaga keperawatan dengan
cara memberikan tanda setuju di baris yang disetujui, berdasarkan permintaan dari
tenaga keperawatan.
c. Bilamana daftar yang ada tidak mencangkup tindakan yang akan diberikan
kewenangan, maka dituliskan atau ditambahkan di tempat yang disediakan.
d. Dasar menentukan kewenangan bukan hanya kompetensi tenaga keperawatan, namun
juga kemampuan rumah sakit menangani tindakan tersebut, termasuk ketenagaan
maupun peralatan.
e. Selain kompetensi klinis tenaga keperawatan juga diberikan kewenangan secara
umum.
5. Surat penugasan klinis

6
 a. Setelah proses rekredensial dan pemberian kewenangan dilakukan, sub komite
kredensial menyerahkan rekomendasi kepada komite keperawatan untuk
mengusulkan kewenangan klinis kepada direktur RSU Mitra Paramedika.
b. Direktur RSU Mitra Paramedika membuat surat penugasan kepada tenaga
keperawatan.
c. Keputusan untuk menerima, menempatkan, serta status dari tenaga keperawatan
menjadi wewenang direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan hasil proses
rekredensial dan pemberian kewenangan tersebut.
6. Pelaksanaan tugas
a. Pelaksanaan tugas di area klinik yang telah ditentukan dalam surat penugasan klinis
dibawah supervise kepala sub bagian.
b. Monitoring pelaksanaan tugas dilakukan oleh kepala sub bagian dengan
menggunakan sisitem penilaian IPK dan penilaian kinerja sesuai SPK yang diterima.
7. Pendidikan berkelanjutan
Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan pelatihan ekternal dan internal, pelaksanaan
tugas dengan bimbingan, atau pendidikan formal.
8. Kenaikan jenjang karir
9. Menilai kompetensi klinis yang diberikan minimal 2 tahun sekali

Gambar Tata Laksana Rekredensial

7
 BAB VI
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam kredensial dan rekredensial tenaga keperawatan meliputi:

1. Formulir permohonan memperoleh kewenangan klinis perawat/bidan.
2. Formulir kredensial pemberian kewenangan klinis perawat/bidan.
3. Rincian kewenangan klinis perawat/bidan.
4. Surat penugasan klinis
5. Formulir asesmen kompetensi perawat klinik yang terdiri dari:
a. FR-APL-01. Permohonan Sertifikasi Kompetensi
b. FR-APL-02 Asesmen Mandiri
c. FR - POA - 01. Rencana Assesmen
d. FR. DAT. 01. Perangkat Assesmen
e. FR. DAT.01 A Instrumen Ceklis Observasi
f. FR. DAT. O1-B. Instrumn Penilaian Secara Lisan
g. FR-DAT-01 C . Instrumen Pertanyaan Tertulis
h. FR. AC - 01. Pelaksanaan Assesmen dan Rekomendasi
i. FR. AC. 02. Umpan Balik dan Catatan assesmen
j. Form Banding

8
 RSU MITRA PARAMEDIKA
Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN

Bersama ini saya:

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
a. Pendidikan terakhir :
b. Tingkatan klinik :
c. Jabatan fungsional :
4. Nomor sertifikat level :
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinissebagai perawat level dengan
rincian kewenangan klinik sebagai berikut:
No Kewenangan Klinik

9
No Kewenangan Klinik

No Kewenangan Klinik
10
Lampiran:
1. 1jazah 2. STR
3. Surat tugas 4. Sertifikat perawat klinik level

Sleman,
Disetujui Kasubag Pemohon

( ) ( )

11
 RSU MITRA PARAMEDIKA
Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

FORMULIR KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
a. Pendidikan terakhir:
b. Tingkatan klinik :
c. Jabatan fungsional :
B. PROSES KREDENSIAL
Hasil
No Komponen Kredensial
Ya Tidak
Portofilio
1 Ijazah
2 STR
3 Sertifikat kompetensi
4 Sertifikat
5 Log book
Kewenangan Klinis

12
No Kewenangan Klinik

13
 No Kewenangan Klinik

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai perawat klinik ........... dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan.
2. Belum senua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut:
a. Kewenangan klinis poin
Dapat diberikan dan dilaksanakan
b. Kewenangan klinis poin
Dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan.
c. Kewenangan klinis poin
Belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan dalam praktik klinik
keperawatan

14
Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai panduan kredensial keperawatan nomor

Sleman,
Pemohon Sub Komite Kredensial

( ) ( )

Mengetahui

( )

15
 RSU MITRA PARAMEDIKA
Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT/BIDAN

NOMOR:

Direktur RSU Mitra Paramedika memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada
tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada
Nama :
Nomor STR :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir :
Jenjang Karir Perawat :
Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini.

Sleman,
Direktur

(…………………………)

16
 Lampiran : Surat Penugasa Kewenangan Klinik
Nomor :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama :
Nomor STR :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir :
Jenjang Karir Perawat :
Dengan kewenangan klinik sesuai hasil kredensial sebagai berikut:

No Kewenangan Klinik

17
No Kewenangan Klinik

18
No Kewenangan Klinik

Sleman,
Direktur

( )

19
 FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampirkan bukti dokumen)
Nama Sekolah/ Lembaga :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Instansi :
Jabatan :
Alamat :

No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi

 Rekognisi  Pencapaian  Pengakuan  Lainnya:
Tujuan asesmen : pembelajaran Proses Kompetensi Terkini Sertifikasi ……………………
Lampau pembelajaran (RCC)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

TUK :

*) Coret yang tidak ssuai

Sleman, ………..

Peserta

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

20
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi (Cluster Units).

No Judul Unit Ket

Kompetensi perawat klinik I

21
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-
bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian Bukti
Judul unit Bukti yang dipersyaratkan (Skema Sertifikasi) Asesmen Lanjut
V A C S
Kompetensi perawt Surat keputusan sebagai karyawan
klinik I Ijazah
STR
Sertid=fikat kompetensi lainnyA:

KETERANGAN:
V: valid (Sahih)
A: Authentic (asli)
C: Curent (terkini)
S: Sufficient (memadai)

Rekomendasi : ASESI
Nama
Tanda tangan
Tanggal
Catatan : ASSESOR
Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal

22
 FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal/Waktu :
Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada
terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kode Unit : SKKNI

Judul Unit : tindakan perawatan luka

Elemen Kompetensi : 1.

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Daftar Pertanyaan
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Elemen Kompetensi : 2.

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Daftar Pertanyaan
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Elemen Kompetensi : 3.

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Daftar Pertanyaan
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

23
Elemen Kompetensi : 4.

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Daftar Pertanyaan
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Penialian asesmen/belajar lagi ????????
Nama

Tanda tangan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan

24
 FR-POA. 01. RENCANA ASESMEN
Skema sertifikasi : unit/kluster (12 core) Tanggal/Waktu :
Lembaga sertifikasi : RUMAH SAKIT Tempat :

 Kelompok Target : ASEMEN KOMPETENSI GENERAL

Kandidat
 Kebutuhan spesifik
(bila diperlukan)
 Tujuan
 Konteks Asesmen
 Acuan Pembanding
: BILA DIPERLUKAN
:
Pengakuan pembelajaran Lampau (RPL)
Pencapaian Proses pembelajaran
Pengakuan Kompetensi Terkini (RCC) PK I  PK II
X Sertifikasi/ pengakuan terhadap kompetensi
x Lainnya: ………………/ fit and prover test, dll.
: TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: (HOTEL
NEO)
: Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: /SKKNI

Kode Unit : NO SKKNI

Judul Unit : PEMANTAUAN TANDA VITAL

ELEMEN I
Bukti –
Bukti &
Indikator Jenis Bukti Perangkat Sumber Daya Fisik
Kriteria Unjuk Kerja Metode Asesmen
Unjuk Kerja (L, TL & Asesmen atau Material
T)*

(PINDAHKAN UJI TULIS SOAL BMHP

DARI LISAN LEMAR FISIK
ASESMEN PORTOFOLIO JAWABAN METERIAL
MANDIRI) WAWANCAR RUANGAN
A

ELEMEN 2
Bukti –
Bukti &
Kriteria Unjuk Indikator Jenis Bukti Perangkat Sumber Daya Fisik
Metode Asesmen
Kerja Unjuk Kerja (L, TL & Asesmen atau Material
T)*

ELEMEN 3
Bukti –
Bukti &
Kriteria Unjuk Indikator Jenis Bukti Perangkat Sumber Daya Fisik
Metode Asesmen
Kerja Unjuk Kerja (L, TL & Asesmen atau Material
T)*

25
 ELEMEN 4
Bukti –
Bukti &
Kriteria Unjuk Indikator Jenis Bukti Perangkat Sumber Daya Fisik
Metode Asesmen
Kerja Unjuk Kerja (L, TL & Asesmen atau Material
T)*

Catatan :
*) L = Bukti langsung (Hasil Penilaian Langsung)
TL = Bukti tidak langsung (Ijazah, Sertifikat)
T = Bukti tambahan (porto folio, rekomendasi dll)

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen / Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
Pilihan berganda
3. Demonstrasi 9. Proyek 15.
(5)
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi (TRANFUSI) 18. ______________

Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci
unit standar kompetensi :
Ya
LIHAT DI skkni Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

asesmen

DESI KABID MELAKUKAN ASESMEN

Pedoman dan periode Dilaksanakan pada tanggal (TGL UJIAN)

waktu asesmen Pukul

Lokasi asesmen HOTEL NEO

26
1. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen : BILA DIPERLUKAN ADA SPESIFI (BHD TIDAK
ADA PASIEN PAKAI MANEKIN)

Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

( penyesuaian thd metoda, alat dan bahan)

Kontekstualisasi standar
kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)

Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Acuan (Unit Kompetensi) MAU RAWAT LUKA (PX HEMODINAMIK STABIL)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas
Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
X
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
X
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
X
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
X
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
X
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding? (SPO, PORTO
Aturan-aturan Bukti

FOLIO, IJAZAH, SURAT TUGAS)

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
(LOGBOOK)
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri? (BAWA fc
DAN ASLI)

2. Mengorganisasikan asesmen :

27
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya asesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang rawat tempat
spesialis assesmen

Pengaturan personil Asesor dan asesi diruang assesmen

yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen kompetensi
Asesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris maksimal 1 hari
setelah assesmen berlangsung

Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :

No. Nama Jabatan/Pekerjaan Paraf dan tanggal Catatan :

1. DESI KASUBAG TOLONG SIAPKAN PASIEN UNTUK

DIPASANG INFUS
2.
3.
4.

Tanda tangan Asesi:

Tanda tangan Assesor:

28
 FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN
Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan
perangkat asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan pembanding
(benchmark).
5. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan
dliampirkan.
6. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
7. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk
memastikan kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji kompetensi.
 Kelompok : GENERAL
Target
Kandidat
 Kebutuhan : EX: KOMPETENSI BANTUAN HIDUP DASAR PERLU MANIKIN
spesifik (bila
diperlukan)
 Tujuan :
Pengakuan pembelajaran Lampau (RPL)
Pencapaian Proses pembelajaran
Pengakuan Kompetensi Terkini (RCC)
X Sertifikasi/ pengakuan terhadap kompetensi
Lainnya: ………………/ fit and prover test, dll.
 Konteks : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
Asesmen
 Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: SKKNI
Pembanding

Kode Unit : .FK 0102

Judul Unit : .PERAWATAN LUKA
ELEMEN I PENGAKJAIN LUKA
Bukti-
bukti dan
Sumber daya Catatan
Jenis Metoda Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja fisik atau Hasil
Bukti (L, Asesmen Asesmen
material Peninjauan
TL dan T,
FP)*
LIHAT TAKSONOMI CEK LIST
BLOOM OBSERVASI
ATK SARANA
(KNOWLADGE, LEMABR
SET PRASARAN
COPAS PERTANYAAN OBSERVASI PERTANYAA
PERAWATA A
LISAN) K N
N LUKA MAMADAI
OBSERVASISKILL LEMBAR
S JAWABAN

ELEMEN 2
Bukti-bukti
Sumber daya Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Fisik atau Hasil
Bukti (L, TL Asesmen Asesmen
Material Peninjauan
dan T, FP)*

29
 ELEMEN 3
Bukti-bukti
Sumber daya Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Fisik atau Hasil
Bukti (L, TL Asesmen Asesmen
Material Peninjauan
dan T, FP)*

ELEMEN 4
Bukti-bukti
Sumber daya Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Fisik atau Hasil
Bukti (L, TL Asesmen Asesmen
Material Peninjauan
dan T, FP)*

Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.

Tanda Tangan

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN:

1. Perangkat Asesmen Observasi
2. Perangkat Assesmen Uji Tulis/ Lisan
3. Perangkat Assesmen Porto Polio
4. Perangkat Assesmen Pihak ke3 (Sikap)

30
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Assesmen :

……………………………………….. Nama Asesor :………………………………………………………………
Tempat assesmen : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………….

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ya Tidak

IUK Ketercapaian
TEKNIK PERAWATAN LUKA K/BK
SELURUH
PERTANYAAN
TIDAK BISA
DI JAWAB
(RUMUSKAN
STANDAR
KOMPETEN
DGN PEER
GRUP)
EX: 18 TIDAK
BISA 5 BK

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................

31
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi :………………………………………………… Tanggal Asesmen : ………………………………………….

Nama Assesor : ……………………………………………….. Tempat Asesmen : …………………………………………
Benchmark/Tolok Ukur :…………………………………………………

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dengan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta (CONTOH) Ketercapaian

NO Pertanyaan
Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
IUK
FAKTOR GRANULAI
PENYEM (DISEPAKATI DARI
BUHAN ASESOR DARI 8
LUKA TERHAWAB 4)

Tanda Tangan Peserta .......................................................................

Tanda Tangan Assesor .......................................................................

32
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi : ………………………………………………….. Tanggal Asesmen :

…………………………………
Nama Assesor : ………………………………………………….. Tempat Asesmen :
…………………………………
Benchmark/Tolok Ukur : …………………………………………………..

Instruksi Untuk Peserta :

1.Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2.Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3.kerjakan dalam waktu 15 menit

No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian

IUK Ya Tidak
APAKAH TANDA-TANDA
PENYEMBUHAN LUKA?

Tanda Tangan Peserta .....................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

NASKAH SOAL
DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS

Kode Unit : ...............................................................................................

Judul Unit : ...............................................................................................

Nama Asesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

33
Jawablah pertanyaan berikut dengan benar (CONTOH) !

1. ........................................................................................................................... ?

2. ........................................................................................................................... ?

3. ........................................................................................................................... ?

4. ........................................................................................................................... ?

5. ........................................................................................................................... ?

6. ........................................................................................................................... ?

7. ........................................................................................................................... ?

8. ........................................................................................................................... ?

9. ........................................................................................................................... ?

10. ........................................................................................................................... ?

34
 FR-AC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Kode Unit :...............................................................................

Judul Unit :.........................................................................

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL),
untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk
melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Unit Kompetensi: (kode & Judul):

Indikator Unjuk
BUKTI-BUKTI* Keputusan*
Elemen Kriteria Kerja
Kompetensi Unjuk Kerja Bukti tidak Bukti
Bukti langsung K BK PL
langsung tambahan

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. _______________________ ___________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi
yang diujikan _______________________ Tgl. ___________

35
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini dan
saya menyatakan _________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama Peserta :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai _________________________
hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

36
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN
Nama Peserta :……………………………………………………. Hari / Tanggal :
…………………………………………………….
Nama Asesor : ……………………………………………………. Waktu :
…………………………………………………….
Umpan balik kepada peserta : (diisi sebelum pengambilan keputusan asesmen)

Umpan balik terhadap pencapaian unjuk Identifikasi kesenjangan pencapaian Saran tindak lanjut hasil
kerja : unjuk kerja : asesmen :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai
proses asesmen/uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber
asesmen serta jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang
sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang
saya miliki
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen asesmen
serta menandatanganinya
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Assesmen : (Master Assesor/Personil Terkait)
DIFASILITASI -
DIJELASKAN
37
TIDAK DIERITAHU

38
 FR-AC-03: Kaji Ulang Asesmen
Kode Unit
: ...............................................................................................
Judul unit
: ...............................................................................................
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap pelaksanaan
asesmen.
7. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan asesmen.
8. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang Fair
Valid Reliable Flexible
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen

 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :

Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Bukti dari rentang asesmendi periksa terhadap
konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi perbaikan : :

39
40
 FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Asesi :
Nama Assesor :

Tanggal Asesmen :

Jawablah Dengan Ya Atau Tidak Pertanyaan-Pertanyaan Berikut YA TIDAK

Apakah Proses Banding Telah Dijelaskan Kepada Anda?
Apakah Anda Telah Mendiskusikan Banding Dengan Asesor?
Apakah Anda Mau Melibatkan Orang Lain Membantu Anda Dalam Proses
Banding?
Banding Ini Diajukan Atas Keputusan Asesmen Yang Dibuat Terhadap Unit Kompetensi Berikut:

Banding Ini Diajukan Atas Alasan Sebagai Berikut :

Anda Mempunyai Hak Mengajukan Banding Jika Anda Mendapatkan Hasil Yang Tidak Sah
Dan/Atau Proses Tidak Sah Atau Tidak Adil.

Tanda tangan Asesi : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

41
42