Ruang :

Nama Perawat :
Bulan :
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Alasan masuk RS
2 Riwayat kesehatan (genogram),
3 Pemeriksaan fisik (head to toe),
4 Pemeriksaan neurologi dasar
5 Status psikososial dan ekonomi
6 Alergi
7 Resiko jatuh
8 Status fungsional
9 Tingkat nyeri
10
Skrining gizi
11 Kebutuhan edukasi
12 Discharge planning
13 Melakukan pengkajian ulang
sesuai kondisi pasien
14 Melakukan pemeriksaan
perdarahan subcutan/ Rampel Leed
(RL Test)
15 Melakukan interpretasi hasil skin test
16 Merumuskan diagnosa
keperawatan menggunakan
pendekatan problem dan etiologi
17 Menyusun rencana tindakan
keperawatan
18 Memberikan oksigen dengan
Rebreathing Mask
19 Memberikan oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
20 Memberikan oksigen melalui
tracheostomy tube
21 Memonitor saturasi oksigen
(SPO2)
22 Melakukan fisioterapi dada
23 Melakukan postural drainage
24 Memasang infus/ injektion plug
25 Melakukan pemasangan infus
pump
26 Melakukan resusitasi cairan
27 Menghitung balance cairan dan
diuresis
28 Menilai tanda-tanda dehidrasi
29 Menilai tanda-tanda syok
30 Menilai tanda-tanda kelebihan
cairan
31 Menilai tanda-tanda perdarahan
32 Memberikan tranfusi darah dan
produk darah
33 Memberikan tranfusi albumin
34 Memonitor tanda-tanda reaksi
tranfusi
35 Memberikan obat trombolitik
36 Melakukan perawatan ekstravasasi
37 Memasang OGT (oral gastric
tube)
38 Memasang NGT (naso gastric
tube)
39 Memberikan nutrisi parenteral
40 Manajemen mual muntah
41 Melakukan bilas lambung
42 Mengobservasi cairan lambung
43 Memasang kateter wanita
44 Melakukan spooling cateter
(irigasi kandung kemih)
45 Melakukan bladder training
46 Melakukan bladder re-training
47 Melakukan enema (huknah rendah/
tinggi)
48 Melakukan manual evakuasi feses
49 Melakukan perawatan sistostomy
50 Melakukan perawatan kolostomy
51 Melakukan monitoring dan
evalusai keseimbangan cairan
52 Melakukan scorsteen
53 Melatih mobilisasi pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam
rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
54 Merubah posisi pasien dengan
penyulit
55 Mempertahankan pasien bed rest
56 Membantu pasien berjalan dengan
kruk/ walker/ tripot
57 Melakukan Range Of Motion
(ROM) Aktif/ Pasif
58 Latihan pergerakan sendi (ROM)
ekstrimitas atas
59 Latihan Pergerakan sendi (ROM)
ekstremitas bawah
60 Mengambil specimen pemeriksaan
kultur pus
61 Melakukan perawatan luka grade
1-2
62 Melakukan perawatan luka kanker
63 Memfasilitasi pasien mandi di
tempat tidur dengan kasus penyulit
64 Melepas jahitan luka
65 Membimbing teknik relaksasi-
distraksi
66 Melakukan pengukuran/
monitoring skala nyeri
67 Melakukan latihan relaksasi nafas
dalam
68 Melakukan relaksasi psikologis
69 Melakukan upaya membuat pasien
tidur
70 Mengatur dan memonitor suhu
ruangan
71 Melakukan kajian insiden
keselamatan pasien dan
manajemen resiko klinis
72 Melakukan kajian terhadap
kejadian dan resiko infeksi pada
pasien
73 Menggunakan komunikasi
teraupetik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien
74 Memfasilitasi pasien untuk
berkomunikasi (contoh: dengan
tulisan jika tidak bisa bicara,
mendekatkan bel, membantu
pasien telephone)
75
Mengantar, memindahkan dan
serah terima pasien ke ruangan lain

76 Memberikan informasi
perencanaan pulang
77 Melakukan penatalaksanaan
pemulangan klien (edukasi
kontrol, obat dan aktivitas)
78 Melakukan pendampingan pada
pasien menjelang ajal (dying care)
79 Memberikan perawatan pada
pasien menjelang ajal sampai
meninggal
80 Memberikan dukungan dalam
proses kehilangan, berduka dan
kematian.
81 Edukasi PHBS (perilaku hidup
bersih sehat)
82 Memberikan informasi pada orang
tua/ keluarga pasien bila
mengalami penurunan kondisi
83 Melakukan discharge plainning
(edukasi perawatan di rumah)
84 Edukasi cara injeksi insulin
85 Melakukan case finding/ deeksi
dini/ penemuan kasus baru
86 Edukasi cara perawatan luka di
rumah
87 Membimbing PK 1, mahasiswa
dan perawat magang
88 Mengelola obat-obatan
89 Melakukan irigasi telinga
90 Melakukan irigasi hidung
91 Melakukan irigasi mata
92 Memasang syringe pump &/ infus
pump
93 Melakukan imunisasi
94 Melakukan injeksi subkutan
95 Melakukan obat intramuskuler
(IM)
96 Memberikan injeksi intravena (IV)
97 Memasukkan obat melalui
intracutan (IC)
98 Memberikan obat melalui NGT/
OGT
99 Melakukan pemberian obat
Metered Dose Inhaler (MDI)
dengan inhaler
100 Melakukan monitoring tindakan
resusitasi cairan dan produk darah
101 Monitoring paska RJP
102 Menyiapkan pasien pre op bedah
minor
103 Melakukan perawatan pasien pre
op bedah, intra dan post op bedah
minor
104 Menyiapkan pasien untuk Lumbal
Pungsi/ Vena sectie/ pungsi pleura/
pungsi asites
105 Asistensi vena sectie
106 Asistensi lumbal pungsi
107 Asistensi pungsi pleura
108 Asistensi pungsi asites
109 Mendampingi visite dokter
110
Menyiapkan pasien untuk
dilakukan pemeriksaan BNO/ IVP

111 Menyiapkan spesimen darah vena

112 Menyiapkan spesimen darah
perifer
113 Menyiapkan pemeriksaan kultur
pus
114 Melakukan perekaman ECG
115 Melakukan pemeriksaan gula
darah (glucotest)
116 Melaporkan hasil lab/ radiologi/
pemeriksaan lain kepada
117 Edukasi hand hygiene (kebersihan
tangan)
118 Merujuk pasien ke RS lain dengan
kegawatan jantung paru
119
Melakukan rujukan tindakan
keperawatan yang kompleks
kepada perawat yang mempunyai
kompetensi lebih tinggi
120 Mengevaluasi proses asuhan
keperawatan menggunakan SOAP
121 Mendokumentasikan seluruh
proses keperawatan yang
dilakukan
 LOG
Level :PERAWAT KL

TANGGAL, SUPERVI
6 7 8 9 10 11 12 13
 LOG BOOK PERAWAT
evel :PERAWAT KLINIK II KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TANGGAL, SUPERVISI (S), PEER (P), MANDIRI (M), DAN PARAF PERAWAT/PENDAMPING
14 15 16 17 18 19 20 21
ING
21 22 23 24 25 26 27 28
 JUMLAH
28 29 30 31