RSU MITRA PARAMEDIKA

Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,

Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Ari Sofi A.Md.Kep Tanggal Assesmen : 08 September 2022

Nama Asesor : MM Yuli Purwati, S. Kep Tempat assesmen : Aula RS
Benchmark/Tolok Ukur : SPO tindakan keperawatan
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dengan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

N Pertanyaan
Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
o
1 Identifikas pasien minimal? Nama Nama
Tanggal lahir Tanggal lahir
No rm
2 Pasien safet di kamar Sugicak cek list
operasi?
3 yang dilakukan saat selesai Sign out Sign out
operasi??
4 Diagnose keperawatan yang Gangguan jalan nafas Gangguan jalan nafas
mungkin muncul post
operasi?
5 Cek kesadaran ? AVPU
6 Asesmen post operasi? Kesadaran, SpO2 Kesadaran, SpO2
7 Balance cairan? Intake per oral, parenteral, Intake per oral, parenteral,
air metabolisme air metabolisme
8 Alat yang harus ada di RR? Alat yang harus ada Monitor, oksigen,
emergrncy kit, suction
9 Tindakan post operasi? Edukasi, penyerahan Edukasi, penyerahan
jaringan, serah terima jaringan, serah terima
pasien pasien
10 Tindakan kegawatdaruratan Tripel manuver headthil
untuk membuka jalan napas?

Tanda Tangan Peserta .......................................................................

Tanda Tangan Assesor .......................................................................

 RSU MITRA PARAMEDIKA
Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :

1.Baca seluruh format dengan seksama
2.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi
3.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi : Ari Sofi, A.Md.Kep Tanggal Assesmen : 08 September 2022

Nama Asesor : MM Yuli Purwati, S. Kep Tempat assesmen : Aula RS
Benchmark/Tolok Ukur : PAK

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Judul unit Indikator Ya Tidak

Ketercapaian
1 Penetapan data
Melakukan pengkajian
subjek dan
objek
2 Melakukan diagnosa keperawatan PAK
3 Membuat rencana keperawatan PAK
Melakukan tindakan keperawatan dasar SPO
1) Pemberian nebulezer

5 Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan PAK

6 Melakukan dokumentasi keperawatan PAK
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: 5 Kompeten 0 Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
Pelajari lagi surgical cek list

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal 03 September 2022

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal 03 September 2022

 RSU MITRA PARAMEDIKA
Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak,
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098
Email: rsumitraparamedika@yahoo.com

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi : Ari Sofi , A.Md.Kep Tanggal Assesmen : 08 September 2022

Nama Asesor : MM Yuli Purwati, S. Kep Tempat assesmen : Aula RS
Benchmark/Tolok Ukur : teori

Instruksi Untuk Peserta :

1.Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2.Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3.kerjakan dalam waktu 15 menit

SOAL UJIAN TULIS

1. Berikut ini termasuk dalam kelengkapan status pra bedah

1) Mengidentifikasikan kelengkapan status pasien yang akurat
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat operasi sebelumnya
4) Cek alergi
5) Persiapan kolon
6) Pengosongan lambung
7) Pemeriksaan penunjang: hematologi lengkap, EKG, fungsi hepar sesuai yang dipersyaratkan
8) Berkonsultasi jika diperlukan
a. 1,2,3,4,5,6,7 benar
b. 1,2,3,4,5,6,7,8 benar
c. 1,2,3,4,5,7 benar
d. 1,2,3,4,5,7, 8 benar
2. Cara memakai topi bedah adalah sebagai berikut:
a. Topi dipasang selama proses operasi berlangsung
b. Topi dipasang saat sebelum operasi dimulai
c. Topi dipasang bersamaan pada waktu mengganti pakaian dengan baju khusus
d. Topi dipasang saat memasuki ruang operasi
3. Cuci tangan bedah adalah….
a. membersihkan tangan dg menggunakan sikat halus dan sabun antiseptik dibawah air mengalir
untuk mengangkat debu, kotoran, maupun microorganisme dari tangan dan lengan pada anggota
tim bedah yang akan melakukan prosedur pembedahan.
b. membersihkan tangan dengan menggunakan sikat halus dan sabun antiseptik dibawah air
mengalir untuk mengangkat debu, kotoran, minyak atau lotion maupun microorganisme dari
 tangan dan lengan pada anggota tim bedah yang akan melakukan prosedur pembedahan.
c. membersihkan tangan dg menggunakan sikat halus dan sabun antiseptik dibawah air mengalir
untuk mengangkat minyak atau lotion maupun microorganisme dari tangan dan lengan pada
anggota tim bedah yang akan melakukan prosedur pembedahan.
d. membersihkan tangan dg menggunakan sikat halus dan sabun antiseptik dibawah air mengalir
untuk mengangkat debu, kotoran, minyak atau lotion maupun microorganisme dari tangan dan
lengan.
4. Dibawah ini mana yang termasuk tujuan prosedur pembedahan :
a. Intervensi.
b. Assesment.
c. Diagnosa.
d. Data penunjang
5. Pernyataan di bawah ini yang benar mengenai intra operatif :
a. Dimulai dari klien masuk ke ruang operasi dan berakhir sampai pasien masuk ke ruang
pemulihan dan unit pelayanan post anestesi.
b. Dimulai dari klien masuk ke ruang persiapan dan berakhir sampai pasien masuk ke ruang
pemulihan dan unit pelayanan post anestesi.
c. Dimulai dari klien masuk ke ruang persiapan dan berakhir sampai pasien masuk ke ruang rawat.
d. Dimulai dari klien masuk ke ruang operasi dan berakhir sampai pasien masuk ke unit pelayanan
anestesi.
6. Peran perawat dalam mengatasi kecemasan pasien sebagai berikut:
a. Membantu pasien mengetahui tentang tindakan-tindakan yang dialami pasien sebelum operasi
b. Memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk berdoa bersama-sama sebelum pasien
diantar ke kamar operasi.
c. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberia nobat pre medikasi
d. a,b, dan c benar
7. Apa tugas dari perawat perioperative yang menyediakan asuhan keperawatan bedah?
a. Pre, intra dan post.
b. Pre dan post.
c. Post operasi.
d. Bukan salah satu dari jawaban diatas.
8. peran dari “Scrub Nurse” adalah sebagai berikut, kecuali
a. mengatur meja steril.
b. Melakukan desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping.
c. Memantau aktivitas anggota tim bedah.
d. Menyiapkan alat jahit, diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan untuk pembedahan.
9. Perbandingan kompresi dada dan bantuan nafas pada pasien dewasa berdasarkan panduan terbaru
(AHA, 2005) tentang resusitasi jantung paru adalah….
a. 30 : 2. c. 10 : 1.
b. 15 : 2. d. 5 : 1.
10. Tujuan perawatan pasien di Post Anesthesi Care Unit (PACU) adalah…
1) Mempertahankan jalan nafas
 2) Mempertahankan ventilasi/oksigenasi
3) Mempertahakan sirkulasi darah
4) Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase Balance cairan
5) Mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injury
a. 1,2,3,4,5, benar
b. 1,2,3,4 benar
c. 1,3,4,5 benar
d. 1,2,4,5 benar

11. Dalam pembagian daerah kamar bedah kamar bedah, cuci tangan dan tempat pakai jas operasi
merupakan zone?
a. Zone 3 (Clean Zone)
b. Zone 2 (Super Clean Zone)
c. Zone 1 (Ultra Clean Zone)
d. Zone 0 (Aseptic Zone)
12. Tn. R 33 tahun dengan perdarahan dan penurunan volume vaskular direncanakan mendapat terapi
poligeline (Haemaccel) 1000ml dalam 8 jam. Berapa tetes infus harus diberikan..?
a. 42 tetes/menit. c. 50 tetes/menit
b. 30 tetes/menit, d. 45 tetes/menit
13. Apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan operatif?
a. Merupakan area praktik spesifik untuk menyediakan asuhan keperawatan pada pasien yang akan
dilakukan pembedahan.
b. Merupakan praktik non spesifik untuk menyediakan asuhan keperawatan pada pasien yang akan
dilakukan pembedahan.
c. Merupakan area praktik spesifik untuk menyediakan asuhan keperawatan yang komprehensif.
d. Semua jawaban salah.
14. Diagnosa keperawatan yang sering muncul dalam asuhan keperawatan post operatif adalah :
a. Resiko aspirasi, kehilangan cairan, infeksi, gangguan pertukaran gas, gangguan gambaran tubuh,
b. Tidak efektifnya termoregulasi, gangguan mobilitas fisik, retensi urine, konstipasi dan nyeri,
c. Resiko gangguan mobilitas fisik, cemas, kurang pengetahuan dan perubahan pemeliharaan
rumah
d. Benar semua.
15. Berikut ini merupakan posisi pasien….
 a. Dorsal position
b. Prone position
c. Trendelenburg position
d. Lithotomy position

JAWABAN
1. ABCDE 6. ABCDE 11. ABCDE
2. ABCDE 7. ABCDE 12. ABCDE
3. ABCDE 8. ABCDE 13. ABCDE
4. ABCDE 9. ABCDE 14. ABCDE
5. ABCDE 10. ABCDE 15. ABCDE

Tanda Tangan Peserta .....................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................