Modul KMB 2 20202021

MODUL
Keperawatan
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2
medikal
bedah 2
PENULIS:
EPI RUSTIAWATI, M.Kep., Sp.Kep.MB
TUTI SULASTRI, S.Kep., Ns., M.Kep
NANANG BUCHORI, S.Kep., Ns
ENDI SUYATNO, S.Kep. Ners, M.Kep
D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TA. 2020/2021
MODUL PRAKTIKUM
LABORATORIUM
KETERAMPILAN KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) II
NAMA :…………………………………………………………
NPM :………………………………………………………...
KELAS :………………………………………………………...
i
MODUL PRAKTIKUM
LABORATORIUM
KETERAMPILAN KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
SISTEM INTEGUMEN, IMMUNITAS

MUSKULOSKELETAL,
TERMOREGULASI,
PERSYARAFAN, dan
PERIOPERATIF
DISUSUN OLEh
Epi Rustiawati, MKep., SpKMB

Tuti Sulastri, Skep., Ns., MKep.
Nanang Buchori, S.Kep, Ns., M.Kep
Endi Suyatno, S.Kep., Ns., M.Kep
D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

TA. 2020/2021
ii
VISI MISI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
VISI
Menjadi institusi keperawatan yang menghasilkan ahli madya keperawatan
keperawatan yang unggul di bidang keperawatan gawat darurat di Provinsi
Banten
MISI
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran dengan keunggulan
keperawatan gawat darurat
2. Melaksanakan penelitian dalam keperawatan gawat darurat dan pengabdian
masyarakat dalam rangka mengembangkan ilmu dan keterampilan
3. Menjalin kerjasama dan kemitraan dengan lembaga terkait dan stakeholder
dalam negeri dalam dan luar negeri dalam rangka Tridharma perguruan
tinggi
4. Menyelenggarakan manajemen perguruan tinggi dengan tata kelola baik
(Good University Governance) yang didasarkan pada prinsip kredibilitas,
akuntabilitas, transparansi, bertanggung jawab dan adil.
iii
KATA PENGANTAR
Puji Sykur kami panjatkan atas Khadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat-nya Modul Praktikum Laboratorium Keterampilan Klinik Keperawatan
Medikal Bedah (KMB) II dapat diselesaikan. Modul ini diperuntukan bagi
mahasiswa yang mengikuti MK. Keperawatan Medikal Bedah (KMB) II.
Diharapkan dengan adanya Modul ini dapat mendukung pemahaman mahasiswa
untu mempelajai dan ammpu mempraktikan keterampilan klinik dalam
pemenuhan kebutuhan pasien yang mengalami gangguan sistem perkemihan,
persyarafan, integumen, endokrin, immunitas, musculoskeletal dan perioperatif.
Kami sangat berterima kasih kepada semua pihak yang telah

berkontribusi dalam penyususnan Modul ini. Semoga Modul ini bermanfaat
untuk semua.
Serang, April 2021
Tim Penyusun
iv
DAFTAR ISI
Judul Dalam ………………………………………………. ii

Visi Misi Prodi .................................................. iii
Kata pengantar ……………………………………………….. iv
Pengkajian Integumen ………………………………………………. 1
Pengkajian luka ………………………………………………… 3
Perawatan luka ……………………………………………….. 7
Injeksi skintest ……………………………………………….. 10
Pemeriksaan ..................................................... 12
Muskuloskeletal
Latihan ROM ..................................................... 16
Pengunaan Alat Walker ..................................................... 18
Pengunaan Alat Kruk ..................................................... 19
Pemeriksaaan 21
penglihatan
Pemeriksaan 28
pendengaran
Pengakajian nyeri 30
Tehnik relaksasi nafas 32
Tehnik imajiasi 34
terbimbing
Adderete score .................................................. 37
PADSS Pasca Operasi .................................................. 39
Ambulasi dengan pasca ………………………………………………. 41
operasi
Pemeriksaan sistem 43
persyarafan
v
1
KOMP. D III KEPERAWATAN

AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KOMPETENSI PENGKAJIAN PEMERIKSAAN SISTEM INTEGUMEN
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI 1 2 3 4 5
Pengertian Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
melakukan pemeriksaan sistem integumen
Kebijakan Pasien dengan kerusakan integritas kulit/ jaringan
Menyiapkan 1. Sarung tangan bersih
peralatan 2. Masker bila diperlukan
3. Penggaris
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien yang akan dilakukan pengkajian
integumen
Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik
2. Menjelaskan kepada klien beserta keluarga mengenai
tujuan & prosedur tindakan yg akan segera dilakukan.
3. Menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy klien.
4. Mengatur ketinggian tempat tidur untuk memudahkan
tindakan yang akan dilakukan.
Tahap Kerja 1. Cuci tangan
2. Pasang sarung tangan bersih
3. Wawancara:
a. Menanyakan keluhan pasien
b. Menanyakan keluhan utama pasien (kualitas keluhan,
lokasi, durasi)
c. Menanyakan riwayat kesehatan sekarang
d. Menanyakan riwayat kesehatan dahulu
4. Melakukan inspeksi lesi dan menyebutkan terminologi
lesi yang benar
5. Menilai hasil pemeriksaan inspeksi kulit, kuku, rambut
dan mukosa (lokasi, distribusi lesi, batas lesi,
bentuk/susunan lesi, ukuran lesi).
6. Palpasi area lesi apakah hilang warna kemerahan apabila
ditekan atau apakah ada peninggian lesi dari kulit.
7. Jika ada luka, lanjutkan pemeriksaan luka sesuai SOP
Pengkajian Luka
8. Lepaskan sarung tangan dan masukkan dalam bengkok
atau plastik sampah medis
9. Evaluasi kenyamanan klien
10. Cuci tangan
Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama, &
sesudah prosedur.
DOKUMENTASI 1. Mencatat hasil pemeriksaan wawancara dan
pemeriksaan fisik
2. Mencatat respon serta toleransi klien selama, & setelah
prosedur.
2
Keterangan.
5 : Mandiri
4 : Supervisi (sekali-kali diarahkan)
3 : Dibantu (sering diingatkan)
2 : marjinal (sering di arahkan)
1 : tergantung ( sering diingatkan dan diarahkan)
REFLEKSI NAMA MAHASISWA
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
3

KOMPETENSI PENGKAJIAN PEMERIKSAAN SISTEM INTEGUMEN
melakukan pengkajian luka
peralatan 2. Masker bila diperlukan
3. Formulir pengkajian luka
4. Ballpoint
5. Penggaris luka
6. Plastik sampah /bengkok
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien yang akan dilakukan pengkajian
luka
2. Pasang sarung tangan bersih
3. Wawancara:
a. Menanyakan keluhan utama
b. Mengkaji penyebab luka dan durasi luka
c. Menanyakan faktor-faktor penghambat luka (riwayat
penyakit dahulu)
4. Pemeriksaan fisik
Mengkaji luka dengan cara inspeksi (lokasi, stadium luka,
dasar luka, diameter/luas/kedalaman luka
(tunel)/panjang luka, cairan luka/eksudat, bau, tepi luka,
kulit sekitar luka, edema, panas sekitar luka, nyeri) untuk
luka bakar gunakan rule of nine bila luka bakar kecil
gunakan palmar surface.
5. Lepaskan sarung tangan dan masukkan dalam bengkok
atau plastik sampah medis
7. Cuci tangan
sesudah prosedur.
DOKUMENTASI 1. Mencatat hasil pemeriksaan wawancara dan
pemeriksaan fisik
prosedur.
4
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
7

KOMPETENSI PERAWATAN LUKA POST OPERASI ASEPTIK
membersihkan luka dengan tindakan steril
Menyiapkan 1. Bak instrumen steril berisi
peralatan - Pinset anatomis (2)
- Pinset cirurgis (1)
- Gunting jaringan
- Kasa steril
- Kom kecil (2/cairan Nacl/bethadin)
2. Sarung tangan bersih
3. Sarung tangan steril
4. Apron
5. Masker, jika diperlukan
6. Gunting plester
7. Bengkok (2)
8. Pengalas
9. Plester
10. Larutan fisiologis (NaCl 0,9%)
11. Terapi topikal sesuai resep dokter/modern dressing
12. Alkohol swab
13. Form evaluasi luka
14. Selimut mandi
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien yang akan dilakukan perawatan
luka
2. Letakkan peralatan dekat dengan klien
3. Ganti selimut mandi klien hanya pada area yang
diperlukan
4. Buka selimut mandi klien hanya pada area yang
diperlukan
5. Beri tahu klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril
6. Pasang perlak alas
7. Pakai sarung tangan bersih dan letakkan bengkok dekat
dengan klien
8
8. Lepaskan plester dengan menariknya secara pelahan,

searah arah tumbuh rambut, dan mengarah pada
balutan. Jika masih terdapat plaster pada kulit, bersihkan
dengan alcohol swab
9. Letakkan balutan kotor di bengkok
10. Jika balutan melekat pada balutan, lembabkan terlebih
dahulu dengan memberi larutan normal salin (NaCl 0.9%)
11. Kaji karakteristik dan jumlah drainase pada balutan (jika
ada)
Mengkaji kondisi luka
12. Lepaskan sarung tangan bersih dengan menarik bagian
luar kedalam, kemudian masukkan ke dalam bengkok
13. Buka bak instrument steril dan letakkan pada meja
disamping tempat tidur klien. Selanjutnya, tuang normal
salin ke dalam kom kecil
14. Cuci tangan
15. Kenakan handscon steril
16. Bersihkan luka dengan larutan normal salin (NaCl 0.9%).
Pegang kasa yang sudah dibasahi larutan NaCl 0.9%
dengan pinset anatomis, kemudian gunakan untuk
membersihkan luka.
17. Observasi kondisi luka sambal ditekan. Apabila ada
eksudat, keluarkan dengan kain kasa. Apabila ada
jaringan mati, gunting dengan gunting steril
18. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan. Bersihkan
luka dari area steril ke area terkontaminasi.
19. Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka. Usap dari
arah area steril ke area terkontaminasi.
20. Olehkan terapi topikal menggunakan lidi kapas dariarah
atau area steril ke area terkontaminasi. Perhatikan
penampilan luka
21. Tutup luka menggunakan dengan kasa steril, jika luka
terpasang drain sesuaikan bentuk kain kasa.
22. Pasang plester pada balutan jika perlu.
Memfiksasi balutan dan memastikan luka tertutup
dengan sempurna sehimgga meminimalkan pemajanan
terhadap mikroorganisme
23. Rapikan peralatan
24. Simpan pinset yang sudah digunakan dalam bengkok dan
Lepaskan sarung tangan.
25. Bantu klien kembali keposisi nyaman
27. Cuci tangan
sesudah prosedur.
2. Mengevaluasi kebutuhan frekuensi ganti balut.
3. Mengevaluasi adanya tanda-tanda alergi terhadap
plester.
4. Mengevaluasi adanya tanda-tanda infeksi & adanya
cairan luka juga karakteristiknya.
9
DOKUMENTASI 1. Mencatat penampilan luka dan karakteristik drainase.

2. Mencatat jenis balutan yang digunakan
prosedur.
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
10

KOMPETENSI INJEKSI SKIN TEST
mengetahui kemungkinan potensial terjadinya reaksi obat
sebelum obat itu diberikan, contohnya antibiotik injeksi
Kebijakan Pasien yang akan diberikan terapi abtibiotik baru
peralatan 2. Alkohol swab 1
3. Pengalas
4. Syringe 1 cc dengan no jarum 25 atau 26
5. Syringe 5 cc dengan jarum
6. Bak instrumen injeksi

luka
3. Mengkaji riwayat pasien alergi obat
6. Anjurkan pasien tidak menggaruk atau mengosok area
setelah insersi obat.
Tahap Kerja Persiapan obat:
1. Cek nama, dosis, nama obat, cara pemberian, tanggal
kadar luarsa obat dan kondisi obat.
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Pastikan posisi jarum dan syringe 5 cc
5. Larutkan obat dengan cairan pelarut obat sesuai indikasi
obat
6. Ganti syringe 1 cc dan lakukan aspirasi obat sebanyak 0,1
cc dan cairan aquabides 0,9 cc sehingga jumlah cairan
menjadi 1 cc.
7. Ganti dengan jarum no 25 atau 26
8. Hilangkan gelembung udara
Persiapan injeksi intrakutan dengan benar
9. Pilih lokasi injeksi di area medial regio antebranchii.
10. Desinfeksi lokasi injeksi
11. Rengangkan dan fiksasi kulit
12. Posisi syringe menghadap ke atas
13. Insersi jarum dengan sudut 10-15 derajat
11
14. Lakukan insersi obat sampai terbentuk indurasi kulit 0,1

cc
15. Kontrol perdarahan
16. Lingkari di area insersi tanda waktu dengan ballpoint.
17. Rapihkan alat
18. Lepaskan sarung tangan
19. Cuci tangan
20. Observasi pasca injeksi dari tanda-tanda reaksi dalam
beberapa menit (10-15 menit) berupa kemerahan atau
dan gatal pada kulit sekitar tepat injeksi.
21. Cuci tangan
Tahap Terminasi 1. Observasi respon pasien selama tindakan
DOKUMENTASI 1. Catat waktu injeksi skintest
2. Catat tanda –tanda alergi setelah insersi obat
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
12
KOMP. D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNTIRTA
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM MUSKULOSKELETAL
AREA PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
KOMPETENSI 1 2 3 4 5
Pengertian Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien meliputi
pemeriksaan sistem tulang, sendi dan otot alat gerak.
Kebijakan Pasien yang mengalami gangguan pada sistem
muskuloskeletal
Menyiapakan Reflek hammer
Peralatan Midline
Goneometri
Penlight
Pra Interaksi Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan pemeriksaan

sistem muskuloskeletal
Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik*

4. Mengatur ketinggian tempat tidur, posisi senyaman
mungkin untuk memudahkan tindakan yang akan
dilakukan.
5. Cuci tangan
6. Ciptakan lingkungan tenang
7. Berikan posisi nyaman pasien
Tahap Kerja A. Postur Tubuh

1. Obsevasi /amati secara menyeluruh saat klien berdiri
dan duduk.
2. Anjurkan klien untuk jalan pd garis lurus (20 langkah)
3. Amati postur ( normal tegak)
4. Observasi Cara menapak kaki, keseimbangan, gerakan
ekstrimitas (inversi-exversi)
5. Jarak langkahnya (N : 37,5cm)
6. -10 cm
B. KEPALA
7. Look : - Semetris sisi kanan /kiri

-ada luka/bengkak tidak?
8. Feel : -Mandibular—Sendi tempora Mandibular
(kaku kejang tidak)----Buka-tutup –mulut
9. ROM :-Buka tutup mulut buka N: 2-5 cm (3 jari)
-Gerakan rahang dari sisi ke sisi
-Gerakan rahang atas bawah
13
C. LEHER
10. Look /Feel : -Depan
-Belakang (semetris, oedem, nodul)
-Lateral
11. ROM : - Fleksi sampai menyentuh ke sternum
dan fleksi lateral
-Ekstensi
- Rotasi
12. Kekuatan Otot : Tahan tiap gerakan
D.BAHU/SHOULDER
13. Look : semetris/tidak
 Klavikula (Tonjolan tuberosity humerus),
semetris/tidak
 Skapula : (Tarik Lengan dan bahu ke blkg)
 Tinggi sama/tdk,jarak dgn spinal columna.
14. Feel : Batas tulang, ada krepitasi ada tenderness
15. ROM : fleksi, ekstensi , elevasi dan depresi
16. Tes Sendi : Tangan kanan pegang pundak kiri dan
Tekan kedepan, tekan klavikula kanan
Bila Nyeri ----- ada subluksasi
E.SIKU
17. Look : - Semetris, bengkak, kemerahan pada sendi
- Fleksi kedua siku 90 derajat
bandingkana/ki
- Ekstensi  periksa sendi, merah,
bengkak, perubahan bentuk
sendi
18. Feel  bengkak, nyeri
19. ROM  fleksi, (150 ) ekstensi Hyper ex.5-15)
supinasi dan pronasi
20. Periksa reflek bisep dan trisep
21. Kekuatan otot tekan kedua lengan klien dgn tangan
pemeriksa
F. PERGELANGAN TANGAN
22. Look  semetris/tidak dlm bentuk
23. Periksa Phalen’s Test  CTS Positip bila :
-kaku pada fleksi selama 60 detik dan terasa terbakar
-Kebas/parasthesia permukaan telapak tangan dan 3
Jari pertama dan ½ jari ke 4
G. LENGAN DAN JARI

24. Look  semetris ka/ki, atrophi tenar akibat komprsi
syaraf median, Atrophi hypotenar gangguan syaraf
ulnar
25. Feel  sendi metacarpal phalangeal.. nyeri --RA
26. ROM  Fleksi membentuk kepalan, ekstensi jari-jari,
aduksi/abduksi, oposisi setiap jari.
(ada tidak webbing antar jari-jari)
27. Power  Jabat tangan –genggam jari sambil ditahan dan
gerakan fleksi, lalu regangkan dan rapatkan.
14
H. PUNGGUNG DAN DADA

28. Look - Berdiri perhatikan semetris tdk pada spinal
columna, ada tidak skoliosis, lordosis dan
arthritis pd spinal,-anjurkan klien utk membungkuk.
29. Feel  otot prosesus xypoid dan
paravertebratabengkak, gibus dan kekakuan/kejang,
nyeri----tbc tulang /RA
30. ROM  Sendi spinal fleksi,ekstensi, condong ka/ki rotasi.
J. KRISTA ILIAKA
31. Telusuri crista iliaka ki/ka dengan ibu jari
32. Observasi otot gluteus, semetris/tidak Skoliosis,
spondylosis.
33. Uji Duschene-trendelenburg ( DT ) : Positip/negatif
K.PINGGUL (posisi tidur terlentang)

34. Look : semetris kaki ka/ki panjangnya, bentuknya
35. Test untuk cidera pinggul :
a. Thomas test Peluk lutut ki ke dadabila panggul
Ka fleksi berarti ada kelainan bentuk
panggul/sebaliknya. Bila nyeri ada fraktur/terjepit
b. Angkat tungkai bawah sampai terasa sakit kemudian
dorsal fleksikan telapak kaki nyeri ada
fraktur/kelainan panggul
c. N.50 fleksi pinggul tdk nyeri
L. PAHA (Posisi terlentang)
36. Look dan Feel  Bentuk dan kesimetrisan, ukur
lingkarangan
femur--- N: Kaki dominan > 1cm dan palpasi
otot femur---N: Kenyal
M.LUTUT (terlentang)
37. Look : simteris/tidak, ada atrophi otot quadrisef
38. ROM : Fleksi (135) dan ekstensi (10)
39. Kekuatan otot – Tekan kedua lutut anjurkan klien untuk
berusaha untuk mengangkat. Hasil (..........................)
40. Test Sendi utk Cidera ligamen Lutut : Uji Drawer (utk
mengetahui robekan ligamentum krusiatum) , uji stress
abduction dan Test Murray
N.PERGELANGAN DAN TELAPAK KAKI

41. Look  edema, kelaianan bentuk, posisi pergelangan
kaki,sensori
42. Feel  oedem. CRT
43. ROM  Dorsal fleksi--- plantar fleksi,
Abduksi, aduksi, fleksi dan ekstensi jari-jari.
sesudah prosedur
DOKUMENTASI Mencatat tanggal dan waktu pemberian obat pada lembar

catatan perawat
Keterangan.
5 : Mandiri
15

PENILAIAN: ∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI x 100%

100
nILAI : > 70: LULUS
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
16
KOMP.
KMB 2 PRODI DIII KEPERAWATAN

LATIHAN ROM PASIF-AKTIF
SCORE
Pengertian Latihan gerak aktif-pasif atau range of motion (ROM)
adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan
atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakkan persendian secara normal dan lengkap
Indikasi 1.Pasien yang mengalami hambatan mobilitas fisik
2. Pasien yang mengalami keterbatasan rentang gerak
Tujuan 1. Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan
pada otot yang dapat dilakukan secara aktif maupun
pasif tergantung dengan keadaan pasien.
2. 2. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan
kekuatan otot
TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengecek Pasien/validasi
2. Mengecek program terapi
3. Menyiapkan alat
4. Cuci Tangan
TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam dan menyapa pasien

2. Memperkenalka diri dan menjelaskan tujuan
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
TAHAP KERJA 1. Beri privasi pada klien : tutup pintu kamar atau
tirai
ROM leher
 Tekuk kepala kebawah dan keatas lalu menoleh
kesamping kanan dan kiri
ROM SHOULDER
 Angkat tangan keatas lalu kembaliu ke bawah, setelah
itu ke saming dan ke bawah lagi
 Fleksi- ekstensi abduksi- aduksi
 Rotasi
ROM SIKU, LENGAN DAN JARI2

 Siku Dengan menekuk lengan, gerakan lengan ke atas
dan kebawah.(Fleksi- ekstensi, supinasi – pronasi)
 Pergelangan tangan Tekuk pergelangan tangan
kedalam dan keluar lalu samping kiri dan kanana
(Fleksi- ekstensi, rotasi)
 Jari Tangan Tekuk keempat jari tangan ke arah dalam
lalu regangkan kembali.
 Kepalkan seluruh jari lalu buka.
 Tekuk tiap jari satu persatu.
ROM PINGGUNG
 Untuk kaki pegang kaki lalu fleksikan dan abduksi dan
aduksi
17
ROM LUTUT
 Ankat kaki keatas lalu lutut ditekuk kemudian
diturunkan lagi. Fleksi- Ekstensi
ROM PERGELANGAN KAKI
 Tekuk pergelangan kaki keatas lalu luruskan.
 Tekuk jari kaki ke atas dan kebawah. Dorsal fleksi-
plantar fleksi
 Jika mampu berdiri lakukan gerakan badan
membungkuk kemudian putar pinggang ke samping
kanan dan kiri.
INGAT. Tidak dipaksakan dalam latihan, lakukan seringan
mungkin. (minimal hitungan 8 kali)
Merapikan alat dan cuci Tangan
TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaaan pasien

2. Menyimpulkan kegiatan kepada pasien
3. Kontrak kegiatan yang akan datang
4. Memberihkan alat dan cuci tangan
DOKUMENTASI Dokumentasikan, meliputi nama pasien, waktu dan
respon pasien
Rekomendasi TOTAL NILAI

Penguji JUMLAH YG DIPEROLEH X 100%
88
Nama Mahasiswa:
ROM PASIF----PASIEN DI BANTU

ROM AKTIF… PASIEN MAMPU SENDIRI
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
18
KOMP.
KMB PRODI DIII KEPERAWATAN

PENGGUNAAN ALAT BANTU WALKER
SCORE
TAHAP PRE INTERAKSI 5. Mengecek Pasien/validasi
6. Mengecek program terapi
7. Menyiapkan alat ( walker dan sandal yang sesuai
8. Cuci Tangan
TAHAP ORIENTASI 4. Memberi salam dan menyapa pasien

5. Memperkenalka diri dan menjelaskan tujuan
6. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
TAHAP KERJA 2. Beri privasi pada klien : tutup pintu kamar atau
tirai
3. Bantu pasien berdiri
4. Minta pasien untuk memegang gagang walker
5. Minta pasien untuk berjalan maju dengan tetap
mempertahankan 4 titik walker diatas lantai
6. Pastikan pasien mengangkat kakinya pada saat
berjalan , bukan menarik
7. Selalu siapkan diri Anda disisi pasien untuk
membantu menjaga keseimbangan jika
dibutuhkan
8. Kaji setiap kemajuan yang dicapai pasien, lakukan
koreksi jika perlu
9. Merapikan alat dan cuci Tangan
TAHAP TERMINASI 5. Evaluasi perasaaan pasien
6. Menyimpulkan kegiatan kepada pasien
8. Memberihkan alat dan cuci tangan
DOKUMENTASI Dokumentasikan, meliputi nama pasien, waktu dan
respon pasien
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
19
PRODI DIII KEPERAWATAN

AREA FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMPETENSI UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
MOBILISASI
PENGUNAAN ALAT BANTU KRUK
SCORE
TAHAP PRA 1. Validasi Pasien
INTERAKSI 2. Mengecek program terapi
3. Menyiapkan alat : Sepasang kruk
4. Sandal yang sesuai
5. Perawat Cuci Tangan
TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam dan menyapa
2. Perawat memeprkanalkan & menjelaskan tujuan kegiatan
3. Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya
TAHAP KERJA 1. Beri Privasi pada Klien
2. Jelaskan kepada pasien gaya berjalan menggunakan kruk
a. Gaya Berjalan 4 titik
1) Bantu klien berdiri dengan ditopang dua buah
kruk
2) Letakkan kedua tungkai klien dalam posisi sejajar
dengan kedua titik tumpu kruk berada di depan
kedua kaki klien
3) Minta klien untuk berjalan dengan menggerakkan
kruk kanan ke depan dan dilanjutkan dengan
menggerakkan tungkai kiri ke depan,
4) Selanjutnya gerakkan kruk kiri ke depan,
kemudiantungkai kanan juga ke depan.
5) Ulangi Langkah Tersebut setiap kali jalan.
b. Gaya Berjalan 3 titik
1) Gerakkan tungkai kiri/kanan dan kedua kruk ke
depan.
2) Ulangi langkah tersebut setiap kali berjalan
c. Gaya Berjalan 2 Titik
1) Gerakkan tungkai kiri dan kruk kanan ke depan
secara bersamaan, kemudian gerakkan tungkai
kanan dan kruk kiri ke depan juga bersamaan.
2) Ulangi langkah tersebut setiap kali berjalan
3. Minta Pasien untuk memegang kruk
4. Minta pasien untuk berjalan maju
5. Selalu siapkan diri anda di sisi pasien untuk membantu menjaga
keseimbangan jika dibutuhkan
6. Kaji setiap kemajuan yang dicapai pasien, lakukan koreksi jika
perlu.
7. Merapihkan pasien dan cuci tangan
TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaan pasien
2. Menyimpulkan kegiatan kepada Pasien
4. Membersihkan alat dan cuci Tangan
DOKUMENTASI Dokuemntasikan
Dokumentasikan, meliputi nama pasien, waktu dan respon pasien
Keterangan.
20
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
21

KOMPETENSI PEMERIKSAAN SISTEM PENGLIHATAN
mengetahui kondisi pasien pada system penglihatan
Kebijakan Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan fisik atau
mengalami gangguan penglihatan
Menyiapkan 1. Penlight
peralatan 2. Snellen Chart
3. Kartu baca ukuran N5/Koran
4. Penggaris
5. Benda penunjuk
6. Ischihara
luka
tindakan yang akan dilakukan
Tahap Kerja 1. Cuci Tangan
2. Posisi kepala
Cara pemeriksaan:
Inspeksi
Hasil normal:
Posisi kepala simetris
Hasil abnormal:
Postur kepala abnormal dengan kepala berputar atau
menoleh untuk meminimalisasi diplopia
3. Kelopak mata dan pergerakan bola mata

Cara pemeriksaan:
• Periksa pasien dalam keadaan duduk dari sisi kanan
• Tahan jari pemeriksa pada titik 45o diatas garis
horizontal ke titik dibidang ini
• Perhatikan bagaimana kelopak mata atas bergerak
seiring gerakan bola mata kebawah
Hasil normal:
terdapat koordinasi yang sempurna saat kelopak mata
atas mengikuti gerakan mata kebawah
Hasil abnormal:
• Tidak sanggup mengakat bulu mata  (muskulus
orbikularis, saraf VII)  kelainan neuromuscular
22
juntion, miopati, kelainan meningeal)

• Lid dag (kelopak mata tidak menutup sempurna) 
sklera akan terlihat diatas iris
• Ptosis (dropoping eyelid)  skelera tampak diatas
kornea
• Sindrom Horner  ptosis parsial
• Miastenia gravis ptosis bilateral
• Benjolan umum pada kelopak mata : bintitan
(mikroabses bulu mata), kalazion (benjolan sebesar
kacang polong akibat pembengkakan kelenjar
tarsal), kanker sel basal
4. Tampilan periorbital
Cara pemeriksaan: Inspeksi
Hasil normal:
Periorbital utuh, tidak edema
Hasil abnormal:
Edema periorbital
5. Aparatus lakrimalis
Cara pemeriksaan:
Inspeksi
Hasil normal:
Apparatus lakrimalis tidak edema, tidak tersumbat
Hasil abnormal:
• Membengkak akibat: inflamasi, misalnya sarkoidosis;
infeksi, misal gondongan; keganasan, limfoma,
kanker
• Sekret yang lengket dan berair
6. Batas kelopak mata

Cara pemeriksaan:
Inspeksi
Hasil normal:
Kelopak mata utuh, tidak ada perlukaan
Hasil abnormal:
• Blefaritis (inflamasi pada batas kelopak mata) 
keterlibatan kulit sistemik
• Tampilan khas rosasea (eritema dahi, pipi, dan dagu)
7. Pergerakan bola mata

a. Pergerakan bola mata
Cara pemeriksaan:
• Duduk berhadapan dengan pasien jarak 1 meter
• Tahan jari pemeriksa vertikal pada jarak 50 cm
• Minta pasien mengikuti arah jari menggunakan mata
tanpa menggerakan kepala
• Gerakan jari pemeriksa dengan lurus ke satu sisi,
keatas dan kebawah lalu sisi yang lain seakan
menulis huruf H
23
• Tanya apakah ada diplopia

Hasil normal
Mata normalnya bergerak paralel dalam semua tahapan
posisi, kecuali konvergensi jarak dekat
Hasil abnormal:
• Strabismus berhubungan dengan paresia satu atau
lebih otot-oto ekstraokular, gangguan penglihatan
binocular
• Strabismus paralitik  diplopia  gambar terlihat
terpisah
• Juling tampak jelas pada arah otot paresis
• Strabismus konkomitan bermanifestasi pada masa
anak-anak  tidak berhubungan dengan diplopia 
mata yang juling tajam penglihatan   ambliopia
(mata’malas’)
b. Cover test/ juling

Cara pemeriksaan:
• Tutup satu mata dan minta pasien menatap ke
lampu senter pemeriksa
• Perhatikan gerakan pada mata yang tidak
ditutup
• Ulangi pada mata yang sebelahnya
Hasil abnormal:
• Jika mata bergerak keatas untuk mencari fiksasi
 mata juling
c. Refleks okulosefalik (mata boneka/ dolls eye)

Cara pemeriksaan
• Pasien berbaring terlentang
• Tahan kepala dengan tangan
• Minta pasien menatap pemeriksa
• Goyangkan kepala pasien dengan perlahan dari
satu sisi ke sisi lainnya perhatikan
Hasil normal :
• Adanya gerakan bola mata berusahan
mempertahankan tatapan
Hasil abnormal
• Reflek teranggu  kelainan batang otak
d. Nistagmus
Cara pemeriksaan:
• Tahan jari pemeriksa sejangkauan lengan pasien
tepat dihadapannya
• Minta pasien menatap jari pemeriksa dan
mengikuti dengan mata tanpa menggerakan
kepala
• Gerakkan jari pemeriksa lurus ke satu sisi, ke
atas, dan ke bawah, seperti huruf H
24
Hasil abnormal:
Nistagmus → gerakan lambat ke satu arah diikuti dengan
koreksi cepat pada arah yang berlawanan
8. Konjungtiva
Cara pemeriksaan:
• Lipat kelopak mata keluar untuk memeriksa
konjungtiva substarsal bagian atas
• Minta pasien melihat kebawah, tahan bulu mata
kelopak mata atas, tekan lembut dan tarik bulu mata
ke atas dengan perlahan
• Lihat apakah ada papil-papil besar atau benda asing
yang tersembunyi
Hasil normal:
Warna pink
Hasil abnormal:
• Kemerahan  skleritis atau konjungtivitis
9. Sklera
Cara pemeriksaan:
Inspeksi
Hasil normal:
Warna putih
Hasil abnormal:
• Warna kuning icterus
• Warna merah gelap, nyeri tekan, disertai nyeri
pergerakan bola mata  skleritis
• Plak-plak putih diantara area merah  ancaman
nekrosis  vaskulitis sistemik
10. Kornea
Cara pemeriksaan:
• Pegang lampu senter  minta pasien menatap
cahayanya
• Observasi refleksi cahaya pada kornea pasien
Hasil normal:
• refleksi cahaya normal ditengah kornea
Hasil abnormal:
• Terbentuk cincin kayser fisher  Penyakit Wilson
11. Pupil
a. Ukuran pupil
Cara pemeriksaan:
• Nilai bentuk dan kesimetrisan pupil
• Perhatikan pencahayaan ruangan
• Minta pasien untuk memfiksasi matanya pada
jarak yang jauh dengan kepala tegak
• Arahkan lampu senter dari sisi mata untuk
menyinari pupil
• Dengan pandangan pasien tetap terfiksasi pada
jarak yang jauh (objek 15 cm didepannya) minta
25
pasien untuk beralih fokus ke benda tersebut
Hasil normal:
• Penyinaran →ukuran < 2mm →miosis →
konstriksi pupil (refleks cahaya langsung)
• Pengalihan fokus→ukuran < 2mm → miosis →
konstriksi pupil (refleks akomodasi)
Hasil abnormal:
• Anisokor : perbedaan diameter pupil >0,4 mm
• Midriasis  >6 mm  dilatasi pupil unilateral
pada pasien dengan penurunan kesadaran/ lesi
intrakranial
Contoh: tumor  herniasi otak menekan saraf
III
b. Ketajaman penglihatan
Cara pemeriksaan:
• Minta pasien lepaskan kaca mata, hanya
gunakan kaca mata baca saat akan melakukan
pemeriksaan jarak dekat
• Pastikan pencahyaan ruangan baik
• Tempatkan grafik Snellen dengan jarak 6 meter
dari pasien
• Tutupi satu mata pasien dengan kartu dan minta
pasien untuk membaca mulai dari baris paling
atas ke bawah hingga pasien tidak bisa lagi
membedakan huruf-huruf yang tertera
• Ulangi prosedur ini dengan menggunakan mata
yang lain
• Tajam penglihatan Snellen diekspresikan dengan
angka 6 (jarak dari mana grafik dibaca)sebagai
pembilang dan angka dari baris terendah yang
bisa dibaca pasien sebagai penyebutnya.
• Jika pasien tidak bisa membaca hingga baris ke 6
(6/6)  tempatkan lubang sebesar jarum tepat
didepan matanya untuk mengoreksi gangguan
refraksi  memungkinkan hanya cahaya sentral
yang dapat masuk ke mata dan memperbaiki
gangguan refraksi
• Jika pasien tidak mampu membaca baris teratas
grafik, dekatkan grafik  misal 1 meter , 1/60 
artinya huruf teratas dapat terbaca pasien pada
jarak 1 meter
• Jika pasien tetap tidak bisa melihat huruf teratas
pada jarak 1 meter  periksa apakah pasien
mampu menghitung jari jari pemeriksa, melihat
lambaian tangan atau hanya mampu melihat
cahaya
• Untuk anak-anak yang belum bisa membaca 
gunakan objek dengan ukuran yang berbeda-
26
beda dan bukan menggunakan huruf

• Ulangi proses diatas untuk pandangan dekat 
dengan menggunakan kacamata bacanya
• Gunakan kartu uji, pegang pada jarak baca yang
nyaman  N5 merupakan ukuran terkecil yang
bisa dilihat oleh mata normal, (N8 merupakan
ukuran normal huruf koran)
Hasil normal
• Tajam penglihatan normal  6/6
Hasil abnormal:
• Tajam penglihatan bervariasi  myopia
• Contoh: tajam penglihatan 6/60  pada jarak 6
meter hanya bisa membaca huruf yang harusnya
bisa dibaca dari jarak 60 meter
c. Lapang pandang
Cara pemeriksaan :
• Duduk menghadap pasien, sekitar 1 meter
didepan pasien
• Minta pasien untuk menatap mata anda
Defek homonim:
• Pertahankan mata pemeriksa terbuka dan minta
pasien untuk melakukan hal yang sama
• Rentangkan tangan pemeriksa sejauh mungkin,
gerakan ujung jari dan minta pasien untuk
menunjuk segera setelah pasien melihat gerakan
tersebut
• Lakukan hal ini pada arah jam 10 dan 12, lalu
arah jam 8 dan 4 (untuk menguji kuadran
lapang pandang pasien)
Inatensi sensorik
• Tes kedua mata secara bersamaan
• Pemeriksa dan pasien harus mempertahankan
mata tetap terbuka
• Uji kedua lapang pandang kanan dan kiri secara
bersamaan
• Catat apakah pasien melaporkan hanya terdapat
1 sisi yang bergerak dan pada kuadran atau sisi
manakah hal ini terpengaruh
Hasil normal:
• Lapang pandang normal: seluas 160o horizontal
dan 130o vertikal
d. Penglihatan warna
Cara pemeriksaan:
• Nilai penglihatan warna merah-hijau dengan
menggunakan gambar buku ishihara/ buku uji
gambar
• Terdapat bintik-bintik angka berawarna yang
harus dibaca pasien
27
Hasil abnormal
• tidak dapat melihat angka yang tertera 
memiliki tajam penglihatan yang buruk atau
kehilangan penglihatan fungsional (buta warna)
12. Cuci Tangan
13. Dokumentasi

DOKUMENTASI 1. Catat respon sistem penglihatan pasien
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
28

KOMPETENSI PEMERIKSAAN SISTEM PENDENGARAN
mengetahui kondisi pasien pada sIstem pendengaran
Kebijakan Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan fisik atau
mengalami gangguan pendengaran
Menyiapkan 1. Penlight
peralatan 2. Garputala 512 Hz
luka
tindakan yang akan dilakukan
Tahap Kerja 1. Uji berbisik
Cara pemeriksaan:
a. Berdiri dibelakang pasien
b. Mulai dengan mulut pemeriksa berjarak 15 cm dari
telingan pasien yang akan diperiksa
c. Tutupi pendengaran ditelinga lain
d. Minta pasien mengulangi kata-kata pemeriksa
e. Gunakan kombinasi berbagai angka dan kata
f. Mulai dengan suara normal untuk memastikan
pasien memahami tes yang dilakukan
g. Pelankan intensitas suara pmeriksa hingga berbisik
dengan jelas
h. Ulangi prosedur dengan jarak setengah lengan dari
telinga pasien
i. Hasil normal:
Orang dengan pendengaran normal dapat
mengulangi kata-kata yang dibisikkan pada jarak 60
cm.
2. Uji Weber: tes pendengaran untuk membandingkan

hantaran telinga kiri dan kanan (ada/tidak lateralisasi
atau perbedaan hantaran)
a. Garputala digetarkan
b. Tangkai garputala disimpan di bagian tengah dahi
pasien
c. Tanyakan “apakah Anda mendengar suara?”
d. Catat pada sisi mana bunyi lebih keras atau normal
29
dimana bunyi terdengar seimbang (sama kuat

terdengar pada kedua telinga)
3. Rinne test: untuk mengetahui konduksi udara lebih baik
dari pada konduksi tulang
a. Garputala digetarkan
b. Simpan tangkai garputala jarak 1 inchi di depan
meatus auditorius ekternus
c. Tanyakan apabila sudah tidak mendengar
d. Pasie apabila sudah tidak mendengar simpan di
tulang mastoid
e. Setelah itu prosedur dibalik, periksaan dimulai dari
prossessus mastoid setelah tidak mendengar
pindahlan ke depan meatus auditorius ekternus.
Normal: hantaran udara lebih keras dibandingkan
hantaran tulang .
Jika hasil hantaran tulang mastoid lebih kuat maka
menunjukan adanya tuli hantaran
DOKUMENTASI 1. Catat waktu hasil pemeriksaan sisitem pendengaran
2.
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
30
KOMP. D3 KEPERAWATAN FK UNTIRTA

PENGKAJIAN NYERI DENGAN SKALA VAS
AREA
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
KOMPETENSI
1 2 3 4 5
Pengertian Mengukur intensitas skala nyeri .
Kebijakan Pasien yang mengalami nyeri
Menyiapakan 1. SKALA VAS
peralatan
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan mengukur
skala nyeri pasien

dilakukan.
Tahap Kerja 1. Mencuci tangan.

2. Berikan penjelasan tentang skala VAS
3. Meminta pasien untuk menunjukkan gambar pada
poster (skala vas) yang kira-kira menunjukkan rasa nyeri
yang dirasakan pasien saat ini
4. Penilaian nyeri dikonfirmasi dengan memperhatikan
gejala klinis pasien (frekuensi nadi atau tekanan darah)
5. Membereskan alat-alat.
6. Cuci tangan

sesudah prosedur

catatan perawat.
1. Gambar skala nyeri

31
Keterangan.
5 : Mandiri

45
nILAI : > 70: LULUS
PENGUJI :
TANDA TANGAN :
32

RELAKSASI NAFAS
AREA
KOMPETENSI
1 2 3 4 5
Pengertian Memberikan tindakan manajemen nyeri dengan menarik
nafas tenang, lambat dan mengeluarkan nafas dengan
perlahan
Menyiapakan -
peralatan
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan
manajemen nyeri relaksasi

dilakukan.

2. Ciptakan lingkungan tenang
3. Berikan posisi nyaman pasien
4. Anjurkan pasien untuk mengikuti instruksi perawat
5. Tarik nafas dari melalui hidung dan mengisi paru-paru
dengan hitungan 1 2 3
6. Hembuskan aliran nafas perlahan melalui mulut dengan
hitungan 1 2 3
7. Ulangi langkah tersebut sampai merasakan relaks pada
ektremitas atas dan bawah .
8. Anjurkan menarik nafas normal sebanyak 3 kali
9. Menarik nafas dari hidung dan hembuskan melalui muut
10. Biarkan telapak kaki dan tangan rileks
11. Usahakan konsentrasi dengan mata terpejam
12. Pada saat konsentrasi, pusatkan pada area nyeri
13. Meminta pasien untuk nafas seperti biasa dan membuka
mata
14. Anjurkan pasien mengulangi tindakan ini sampai nyeri
berkurang
15. Cuci tangan

sesudah prosedur

catatan perawat
33
Keterangan.
5 : Mandiri

100
nILAI : > 70: LULUS
PENGUJI :
TANDA TANGAN :
34

IMAJINASI TERBIMBING
AREA
KOMPETENSI
1 2 3 4 5
Pengertian Memberikan tindakan manajemen nyeri dengan
mengunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang
dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif
tertentu
Menyiapakan 1. Alat skrining nyeri
peralatan 2. Lembar observasi nyeri
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan
manajemen imajinasi terbimbing

dilakukan.

2. Pastikan lingkungan sekitar pasien nyaman dan tenang
3. Tutup tirai guna menjaga privasi pasien
4. Kaji intensitas nyeri pasien sebelum tindakan
manajemen nyeri imajinasi terbimbing
5. Tanyakan kepeda pasien apakah pasien lebih suka
membayangkan pemandangan seperti pengunungan
atau pantai
6. Jika sudah , minta pasien menutup mata
7. Minta pasien untuk bernafas pelan-pelan 3-5 kali .
8. Selanjutnya bimbing pasien menuju situasi istirahat
penuh:
a. Silahkan anda bayangkan ke tempat yang aman dan
nyaman seperti pegunungan atau pantai
b. Tempat ini adalah tempat yang spesial bagi anda.
Setiap mengalami nyeri, anda dapat pergi ke tempat
ini.
Pengunungan:
“Bayangkan Anda sedang berjalan di
pegunungan... dengarkan suara langkah kaki
Anda... rasakan hembusan angin... suara
pepohonan dan burung yang berkicauan...
hirup wanginya bunga... dan rasakan sejuknya
udara.”
Pantai:
“Bayangkan Anda sedang berjalan di tepian
35
pantai... dengarkan deburan ombak yang

tenang... melihat hamparan pasir putih...
kemudian Anda mencelupkan kaki ke dalam air
laut... rasakan kesegaran dan dinginnya kaki
Anda.
c. “Anda terus rileks... rasakan hangatnya matahari...
pandang birunya langit.”
d. “Merasa lebih rileks, nyaman, tenang, dan
santai…nikmati semua perasaan yang Anda rasakan...
semakin nyata, semakin jelas Anda benar- benar
menikmatinya… rasakan bahwa hal ini sangat nyata...
Anda benar-benar berada di sana
9. Jika klien menunjukkan tanda agitasi, gelisah, atau tidak

nyaman, hentikan latihan
10.Setelah kurang lebih 10-15 menit, mulailah kembali ke
kondisi sekarang untuk mengakhiri teknik guided
imagery.
11. Minta klien untuk membuka matanya dan
menggerakkan perlahan anggota tubuhnya.
12.Diskusikanlah perasaan klien mengenai pengalamannya
13.Evaluasi intensitas nyeri klien setelah tindakan
manajemen nyeri imajinasi terbimbing.
14. Motivasi klien untuk mempraktikan teknik ini secara
mandiri.
15.Bereskan dan rapikan alat.
16.Mencuci tangan

sesudah prosedur

catatan perawat
Keterangan.
5 : Mandiri

100
nILAI : > 70: LULUS

36
PENGUJI :
TANDA TANGAN :
37
KOMP D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG TIRTAYASA
AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MONITORING
KOMPETENSI PASIEN POST OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM
DENGAN ALDRETE SCORE
PROSEDUR TINDAKAN / BUKTI 1 2 3 4 5

Pengertian Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk observasi
pasien post operasi dengan anestesi umum
Kebijakan Pasien dengan post operasi dengan anestesi umum
Menyiapkan
peralatan
Pra interaksi Verifikasi / validasi pasien yang akan dilakukan monitoring
aldrete score
Tahap orientasi 1. memberikan salam terapetik
2. menanyakan identitas klien dan menyampaikan kontrak
waktu (bila belum sadar lihat identitas gealng nama pasien)
3. menjelaskan kepada klien beserta keluarga mengenai tujuan
dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy klien
Tahap kerja 1. cuci tangan
2. menjaga privasi pasien
3. lakukan observasi
(ALDRETE SCORE)
N Item Kriteria skore
o
Aktifitas Dapat menggerakan 4 ekstremitas 2
1 Dapat menggerakan 2 ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakan 0
ekstremitas
2 Respirasi Dapat bernafas dalam dan batuk 2
Bernafas terbatas jalan nafas baik 1
Apneu - obstruksi 0
3 Sirkulasi Tekanan sistolik + 20 % dari pre Op 2
Tekanan sistolik + 20 % - 50 % dari 1
pre Op 0
Tekanan sitolik + 50 % dari pre Op
4 Kesadaran Terjaga 2
Mudah dibangunkan 1
Tidak ada respon 0
5 Warna kulit Merah muda 2
(oksigenasi) Pucat,kekuningan 1
Sianosis 0
Skor < 8 Pasien tdk boleh ke ruangan
Skor 8 – 9 Pasien persiapan pindah keruangan
Skor > 9 Pasien boleh pindah ke ruangan
Tahap terminasi 1. melakukan evaluasi tindakan

2. menganjurkan klien untuk melakukan kembali setiap latihan
dengan melibatkan keluarga
3. berpamitan dengan klien
4. mencuci tangan
5. mencatat dalam lembar catatan keperawatan
38
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
39
KOMP D III KEPERAWATAN FK

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG TIRTAYASA
AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MONITORING PASIEN
KOMPETENSI POST OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM
DENGAN PADSS (Poast Anesthesia Discharge Scoring System)

Pengertian Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk observasi pasien
post operasi dengan anestesi umum
Kebijakan Pasien dengan post operasi dengan anestesi umum
Menyiapkan 1. perlengkapan untuk observasi TTV
peralatan 1) tensimeter
2) jam tangan atau sejenis
3) termometer
4) stetoscope
5) handschon biasa
6) alkohol swab
7) tisue
2. perlengkapan ganti balutan, bila perlu (bila perdarahan)
Pra interaksi Verifikasi / validasi pasien yang akan dilakukan monitoring PADSS
(Poast Anesthesia Discharge Scoring System)
2. menanyakan identitas klien dan menyampaikan kontrak waktu
(bila belum sadar lihat identitas gealng nama pasien)
3. menjelaskan kepada klien beserta keluarga mengenai tujuan dan
prosedur tindakan yang akan dilakukan
Tahap kerja 1. cuci tangan
3. lakukan observasi
PADSS (Post Anesthesia Discharge Scoring System)

N Item Kriteria skore
o
Vital Sign TD dan Nadi 20% dari preoperatif 2
1 TD dan Nadi 20% -10% preoperatif 1
TD dan Nadi >10% dari preoperatif 0
2 Aktifitas Mampu berjalan lurus, tdk pusing 2
Mampu berjalan dengan bantuan 1
Tidak mampu berjalan 0
3 Mual dan Efek mnimal dengan obat peroral 2
muntah Efek sedng dengan obat perenteral 1
Efek berat meski dengan obat secara 0
terus menerus
4 Nyeri Apakah pasien tidak nyeri pst op
dengan obat analgetik oral?
 Ya 2
 Tidak 1
5 Perdarahan Minimal (kassa verban tidak diganti) 2
Sedang (verban diganti 2 kali) 1
Berat (verban ganti > 3 kali) 0
Skor > 9 Pasien boleh pulang
Tahap terminasi 1. melakukan evaluasi tindakan

2. mencuci tangan
40
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
41
KOMP D III KEPERAWATAN FK UNTIRTA

KOMPETENSI MOBILISASI DINI PASIEN POST OPERASI
DENGAN REGIONAL ANESTESI / SPINAL
latihan pergerakan, perubahan posisi untuk pasien post
operai dengan regional anestesi / Spinal
Kebijakan Pasien dengan post operasi dengan regional anestesi /
Spinal
Menyiapkan
peralatan
Pra interaksi Verifikasi / validasi pasien yang akan dilakukan
mobilisasi dini
2. menanyakan identitas klien dan menyampaikan
kontrak waktu
3. menjelaskan kepada klien beserta keluarga
mengenai tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
5. menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja Pada 6 jam pertama post operasi
1. cuci tangan
3. mengatur posisi senyaman mungkin dan berikan
lingkungan yang tenang
4. anjurkan pasien distraski relaksasi nafas dalam
dengan tarik nafas perlahan-lahan lewat hidung dan
keluarkan lewat mulut sambil mengencangkan
dinding perut sebnayak 3 kali kurang lebih selama
1 menit
5. latihan gerak tangan, lakukan gerakan abduksi dan
adduksi pada jari tangan, lengan dan siku selama
setengah menit.
6. tetap dalam posisi berbaring, kedua lengan
diluruskan diatas kepala dengan telapak tangan
menghadap ke atas
7. lakukan gerakan menarik keatas secara bergantian
sebanyak 5 – 10 kali
8. latihan gerak kaki yaitu dengan menggerakan
abduksi dan adduksi, rotasi pada seluruh bagian
kaki.
Pada 6 – 10 jam berikutnya
1. latihan miring kanan dan kiri
2. latihan dilakukan dengan mring kesalah satu bagian
terlebih dahulu, bagian lutut fleksi keduanya
selama setengah menit, turunkan salah satu kai,
42
anjurkan klien berpegangan pada pelindung tempat

tidur dengan menarik badan kearah berlawanan
kaki yang ditekuk. tahan selama 1 menit dan
alkuakn hal yang sama ke sisi yang lain
Pada 24 jam post operasi
1. posisikan semi fowler 30 – 40 % secara perlahan
selama 1 – 2 jam sambil melakukan observasi nadi,
jika mengeluh pusing turunkan tempat tidur secara
perlahan
2. bila tidak ada keluhan selama waktu yang
ditentukan ubah posisi sampai posisi duduk
Pada 2x24jam pot operasi
1. Lakukan latihan duduk secara mandiri jika tidak
pusing, perlahan kaki diturunkan.
2. bila tidak ada keluhan pusing, bisa di lanjutkan ke
tahap yang hari ketiga
Pada 3x24 jam pot operasi
1. Pasien duduk dan menurunkan kaki kearah lantai
2. jika pasien merasa kuat dibolehkan berdiri secara
mandiri atau dengan posisi dipapah dengan kedua
tangan pegangan pada perawat atau keluarga, jika
pasien tidak pusing dianjurkan untuk latihan
berjalan disekitar tempat tidur.
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Menganjurkan klien untuk melakukan kembali
setiap latihan dengan melibatkan keluarga
3. berpamitan dengan klien
4. mencuci tangan
Keterangan.
5 : Mandiri
PENGUJI : NILAI
TANDA TANGAN :
43
KOMP.
AKPER PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
STANDAR PROSEDUR OPEREASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN
AREA
KOMPETENSI PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
1 2 3 4 5
Pengertian Melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan (dalam hal
pemeriksaan tingkat kesadaran (GCS), nervus kranial I-XII,
reflek meningeal).
Kebijakan Pasien yang mengalami gangguan sistem persyarafan
Menyiapakan 1. Alat mengukur TTV : sphygmanometer, thermometer,

peralatan jam
2. Garputala
3. Pen light
4. Spatel lidah
5. Kapas lilin
6. Gula, kopi, garam dalam tempatnya
7. Bau-bauan : kayu putih dan kopi, teh dalam tempatnya
8. Snellen chart
Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi /validasi klien* (identitas
pasien/barcode, keluhan pasien).
2. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga.*
3. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja 1. Cuci tangan*

2. Jaga privacy*
3. Ukur tanda-tanda vital:
4. Tekanan darah lalu hitung MAP:
5. 2DBP + SBP
3
Penilaian Tingkat kesadaran

6. Nilai Kesadaran:
a. Bila sadar: orientasi orang, tempat dan waktu
b. Bila mengalami penurunan kesadaran, lanjutkan dengan
penilaian kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Respon membuka mata (E )
a) Spontan (4)
b) Dengan rangsangan suara (3)
c) Dengan rangsangan nyeri (2)
44
d) Tidak ada respon (1)

2) Respon verbal (V)
a) Orientasi baik (5)
b) Bingung sering bertanya berulang-ulang (4)
c) Kata-kata saja, bicara tidak jelas, kata-kata masih
jelas tetapi tidak dalam 1 kalimat misalnya
“aduh…..bapak…” (3)
d) Suara tanpa arti/mengerang (2)
e) Tidak ada respon (1)
3) Respon motorik (M)
a) Mengikuti perintah (6)
b) Melokalisir nyeri, menjangkau, menepis dan
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri
(5)
c) Withdrawl, menghindar/menarik ekstremitas
atau tubuh menjauhi stimulus nyeri (4)
d) Fleksi abnormal saat diberi rangsang nyeri (3)
e) Ekstensi saat diberi rangsang nyeri (2)
f) Tidak ada respon (1)
Lakukan skoring : E….V….M…. contoh: E2V4M5 = 9

CM (14-15)
Apatis (12-13)
Somnollen (10-11)
Dellirium (7-9)
Sopor koma (4-6)
Coma (3)
Pemeriksaan Nervus Kranial

7. NC I (Olfactorius)
Pasien harus sadar dan kooperatif
Periksa kedua lubang hidung bebas dari secret
Anjurkan pasien menutup mata
Tutup salah satu lubang hidung
Identifikasi apa yang tercium olehnya bila suatu zat bau-
bauan (kopi, teh, kayu putih) didekatkan kelubang
hidung.
Ulang kembali pada sisi lubang berikutnya dengan
langkah yang sama
45
8. NC II (N Opticus)
a. Ketajaman penglihatan
1) Kaji ketajaman penglihatan dengan
mengunakan snellen chart atau tulisan atau jari
2) Pemeriksa berdiri pada jarak 6 meter dari
pasien
3) Mata kiri pasien ditutup dengan tangan kiri,
mata kanan pasien akan diperiksa visus dengan
menyebutkan/membaca dalam snellen chart.
4) Pemeriksa maju 1 meter dan minta pasien
menyebutkan huruf dalam snellen chart bila
tidak terlihat dan lakukan ulang posisi
pemeriksa maju 1 meter selanjutnya sampai
pasien dapat menyebutkan huruf dalam snelen
chart.
5) Ketajaman penglihatan normal dengan tepat
oleh setiap mata dengan visus 6/6
6) Visus: jarak penderita dgn snellen
Jarak normal melihat
7) Bila tidak dapat emnyebutkan/melihat huruf

dalam snellen chart bisa dengan tangan dan
bila dapat melihat lambaian tangan maka
dengan cahaya.
b. Lapang Pandang
1) Pasien diminta menutup satu mata, kemudian
menatap mata pemeriksa dengan sisi lain
2) Mata pemeriksa juga ditutup pada sisi lain sesuai
lapang pandang pasien
3) Pasien diminta menyatakan melihat benda tersebut
dan bandingkan dengan pemeriksa, lapang pandang
pemeriksa harus normal
46
9. NC III
a. Pemeriksaan refleks pupil dengan cahaya
b. Minta pasien melihat ke depan
c. Nyalakan penlight mulai dari samping
d. amati respon pupil pada cahaya (miosis/midriasis)
dan kesimetrisan ukuran pupil mata kanan dan
kiri (isokor/an isokor)
10. N. IV (occulomotorik)
a. Perhatikan gerakan bola mata mengikuti cahaya
b. Minta pasien mengikuti pergerakan tangan
pemeriksa dan perhatikan gerakan bola mata keatas
dank e bawah
11. NC.V (Thochealis)

a. Sensorik
Periksa bagian dahi, pipi dan dagu dilakukan pada
bagian muka kiri dan kanan, bandingkan
perbedaannya dengan alat tumpul dan air
hangat/dingin
b. Motorik
Penderita diminta mengigit yang keras dan kedu a
tangan pemeriksa didaerah maseter. Perhatikan
kontraksi ototnya, bandingkan.
c. Reflek kornea
Minta pasien melirikkan kearah lateral superior lalu
sentuh area kornea dengan kapas lilin, perhatikan
reflex kornea, apakah mata akan ditutup
47
12. NC VI (occulomotorik)
a. Pergerakan kearah lateral
b. Minta pasien mengikuti pergerakan tangan
pemeriksa dan perhatikan gerakan bola mata
kearah samping kanan dan kiri.
13. N VII (NC fasialis)

a) Perhatikan dalam keadaan diam: asimetris muka
dan gerakan abnormal (tic)
b) Atas Perintah:
1) Mengangkat alis (bandingkan kanan-kiri)
2) Menutup mata kekuat mungkin
3) Memperlihatkan gigi
4) Bersiul/mecucu (asimetris/deviasi ujung
bibir)
5) Meniup sekuat mungkin (kekuatan pipi
kanan-kiri)
c) Sensorik:
1) Pasien menutup mata
2) Anjurkan lidah dijulurkan
3) letakkan zat manis, asin, pahit di 2/3 bagian
lidah depan.
14. NC VIII (Acusticus)

Pemeriksaan pendengaran.
a) Detik jam
48
Jam ditempelkan ditelinga, kemudian jauhkan sedikit

demi sedikit sampai tidak terdengar, bandingkan
kanan -kiri
b) Tes Gesekan jari
c) Garputala
1) Weber untuk lateralisasi
2) Rinne : hantaran tulang dan udara
15. NC IX-X
Bagian rongga mulut atau 1/3 belakang lidah,
faryng, pita suara dan reflek menelan, batuk serta
muntah
a. Gerakan Palatum
Minta pasien untuk mengucapkan huruf “a” atau
“ah” memanjang, sementara periksa gerakan uvula,
adakah berdeviasi normal, abnormal uvula kan
jatuh ke sisi yang mengalami kelemahan.
49
b. Reflex muntah
Raba/sentuh dinding belakang pharyng untuk
membandingkan melihat reflex muntah.
c. Kemampuan menelan dan kekuatan batuk

d. Kemampuan sensasi kecap posterior
16. N C XI (Assesorius)
Kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan
menahan pergerakan fleksi lateral kepala/leher
pemeriksa (kanan-kiri)
Kekuatan otot trapezius dengan cara menekan

kedua bahu pasien
17. N XII (Hypoglosus)

Melihat apakah ada atrofi lidah.
a) Menjulurkan lidah ke depan, simetris/tdk bila
ada maka akan berdeviasi ke sisi arah lesi.
b) Mengerakan lidah kanan-kiri
c) Artikulasi, rero
Reflek Meningen
18. Kaku kuduk/nuchal rigity
a. Penderita tidur berbaring lurus
b. Secara pasief kepala penderita di ekstensi dan fleksi
c. Kaku kuduk positif menahan sewaktu digerakan
19. Tanda Brudzinski I

a. Pasien berbaring
50
b. Tangan kanan pemeriksa dibawah kepala pasien dan

kiri didada pasien mencegah diangkatnya badan
c. Gerakkan fleksi kepala dengan cepat
d. Amati adanya gerakan fleksi involunter kedua
tungkai
20. Brudzinski II
Pasien berbaring terlentang, tungkai yang akan
dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian
tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul
Tanda positif bila tungkai kolateral secara involunter
ikut fleksi
21. Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang
Pemeriksa memfleksikan sendi panggul dan lutut
Tanda kernig positif saat dilakukan ekstensi pada sendi
lutut < 1350 timbul rasa nyeri sehingga tidak dapat
diekstensikan maksimal.
Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan

2. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
3. Mencuci tangan*
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
(hasil tindakan, keluhan pasien).
Keterangan.
51
* Wajib Dilakukan
5 : Mandiri
TOTAL ITEM MEMANDIKAN 45

PENILAIAN :
∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI x 100%
(200)
Nilai lulus ≥ 70
PENGUJI :
TANDA TANGAN :

Modul KMB 2 20202021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul KMB 2 20202021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL

D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

SISTEM INTEGUMEN, IMMUNITAS

Epi Rustiawati, MKep., SpKMB

D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Kami sangat berterima kasih kepada semua pihak yang telah

Serang, April 2021

Judul Dalam ………………………………………………. ii

KOMP. D III KEPERAWATAN

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D III KEPERAWATAN

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D III KEPERAWATAN

8. Lepaskan plester dengan menariknya secara pelahan,

DOKUMENTASI 1. Mencatat penampilan luka dan karakteristik drainase.

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D III KEPERAWATAN

Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien yang akan dilakukan perawatan

14. Lakukan insersi obat sampai terbentuk indurasi kulit 0,1

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNTIRTA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Pra Interaksi Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan pemeriksaan

Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik*

Tahap Kerja A. Postur Tubuh

7. Look : - Semetris sisi kanan /kiri

G. LENGAN DAN JARI

H. PUNGGUNG DAN DADA

K.PINGGUL (posisi tidur terlentang)

N.PERGELANGAN DAN TELAPAK KAKI

DOKUMENTASI Mencatat tanggal dan waktu pemberian obat pada lembar

3 : Dibantu (sering diingatkan)

PENILAIAN: ∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI x 100%

nILAI : > 70: LULUS

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam dan menyapa pasien

ROM SIKU, LENGAN DAN JARI2

Merapikan alat dan cuci Tangan

TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaaan pasien

Rekomendasi TOTAL NILAI

ROM PASIF----PASIEN DI BANTU

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TAHAP ORIENTASI 4. Memberi salam dan menyapa pasien

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

PRODI DIII KEPERAWATAN

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D III KEPERAWATAN

3. Kelopak mata dan pergerakan bola mata

juntion, miopati, kelainan meningeal)

6. Batas kelopak mata

7. Pergerakan bola mata

• Tanya apakah ada diplopia

b. Cover test/ juling

c. Refleks okulosefalik (mata boneka/ dolls eye)

pasien untuk beralih fokus ke benda tersebut

beda dan bukan menggunakan huruf

Tahap Terminasi 1. Observasi respon pasien selama tindakan

REFLEKSI NAMA MAHASISWA

KOMP. D III KEPERAWATAN

2. Uji Weber: tes pendengaran untuk membandingkan