ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TRAUMA KEPALA

“dibuat untuk memenuhi tugas mandiri presentasi keperawatan gawat darurat”

Dosen Pengampu :Nelly Hermala dewi.M.Kep

Disusun oleh : Lusiani
NIM : 8801190105
Kelas :3A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TAHUN AJARAN
2020/2021
 Trauma kepala

A. Definisi

adalah trauma kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran dengan skor

GCS 9-12, mengalami amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. serta
dapat mengalami fraktur tengkorak. (Haddad, 2012). Menurut Brain Injury
Association Of America (2009), trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,
bukan bersifat congenital atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari
luar yang dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif maupun fisik. Trauma
kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekanya subtansia alba,
iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar
jaringan otak (Batticaca, 2008).

B. Penyebab/Etiologi
Penyebab dari cedera kepala antara lain dari mekanisme injuri yaitu antara lain
trauma tumpul dan trauma tajam (penetrasi). penyebab cedera kepala juga antara lain
kecelakaan sepeda motor atau lalulintas, jatuh/benturan dengan benda keras, karena
pukulan antara benda tajam, tumpul, perkelahian ataupun cedera karena olaraga .
Berbagai macam cedera penyebab dari cedera kepala diantaranya benturan atau
karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur objek yang tidak
bergerak, kerusakan otak biasa terjadi pada titik benturan pada isi yang berlawanan..

C. Patofisiologi (Diagram)
D. Penatalaksanaan (Obat-obatan)
Penalaksanaan pada Airway dan Breathing yaitu Perhatikan adanya apneu, untuk
cedera kepala sedang dan berat lakukan intubasi endotracheal, tindakan
hiperventilsasi dilakukan dengan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan
secara cepat TIK. Penatalaksaan pada circulation yaitu hipotensi dan hipoksia adalah
merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada cedera kepala sedang,
hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun
tidak nampak, jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dialkukan adalah
menormalkan tekanan darah. Penatalaksanaan pada Disability atau pemeriksaan
neurologis atau pada penderita hipertensi, pemeriksaan neurologis tidak dapat
dipercaya keben aranya. karena penderita hipotensi yang tidak menunjukan respon
terhadap stimulus apapun ternyata menjadi normal kembali setelah tekanan darahnya
normal, pemeriksaan neurologis meliputi GCS dan refleks cahaya pupil.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan
dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent
Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2010).
Kasus : pada suatu hari di UGD rumah sakit datang seorang Pasien Tn.A mengeluh
nyeri di area wajah menyebar ketelinga,skala nyeri yang 6,nyeri hilang timbul. Pasien
mengatakan bahwa ia masuk rumah sakit karena kecelakaan motor, pasien sempat
dirawat di RSUD Banten kemudian dirujuk ke RSUD Dr.Drajat prawiranegara karena
pasien merasa nyeri hebat di area luka.TD:110/70 Mmhg,Nadi
89x/menit,RR:22x/menit. Suhu 36,5 C.
F. Pengkajian (Airway, Breathing, Circulatin, Disability)
1. Airway
a. Pengkajian
Tidak ada sumbatan jalan nafas (paten),tidak ada benda asing,tidak ada
darah,tidak ada sputum,tidak ada lendir,tidak ada suara nafas
tambahan:mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering,snoring,stridor-
crowing,gurgling.
2. Breathing
a. Pengkajian
 tidak sesak napas
  tidak menggunakan otot tambahan,
 frekuensi pernapasan 22x/menit,
 irama 31 teratur,
 bunyi napas vesikuler,
 tidak ada batuk
 tidak ada sputum

3. Circulation
a. Pengkajian
A. Sirkulasi perifer
 Nadi 89x/mnt
 Irama teratur
 denyut nadi kuat,
 tekanan darah 110/70 mmHg,
 ekstremitas hangat,
 warna kulit pucat
 tidak ada nyeri dada
 capillary refil < 3detik
 nyeri positif pada kepala,
 edema positif pada kedua mata
B.Fluid (cairan dan elektrolit)
1. Cairan
Tugor kulit
() Baik () Sedang () Jelek
2. Mukosa Mulut
() Lembab () Kering
3. Kebutuhan Nutrisi :
Oral :200 cc
Parental :500 cc
4. Eliminasi :
BAK : 4..x/hari Jumlah :400 cc () Banyak () Sedikit () Sedang
5. Warna :
 pekat () Kuning jernih () Kuning kental () Merah () Putih
6. Rasa sakit saat Bak :
() Ya () Tidak
7. Keluhan sakit pinggang :
() Ya () Tidak
8. Diare :
() (Ya () Tidak) Berdarah () Berlendir () Cair
Bising usus : 28x/menit
4.Disability
a. Pengkajian

 Tingkat kesadaran somnolent

 GCS:12
 pupil isokor,
 Pengkajian sekunder:
 kekuatan otot ekstremitas atas bagian dekstra bernilai 4 dan ekstremitas bagian
bawah dekstra 4 ekstremitas bagian atas dan bawah sinistra 5
 kebutuhan nutrisi: pasien mengatakan makan 3x sehari, pola eliminasi BAK: 4-
5 kali sehari, warna kuning. BAB: pasien mengatakan BAB konsistensi lunak
1 x sehari.
 Hasil pemeriksaan: CT. Scan menunjukan adanya hematom di daerah benturan.
 Tindakan segera: mengukur tanda tanda vital ( TD: 120/60, N:84x/m, S:36,70 c,
RR:20x/m), memasang infus dan merawat luka.
5.Exposure
Nyeri diarea wajah menyebar ke telinga
G. Diagnosa (min 5 diagnosa)
1. Risiko perfusi selebral tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Risiko syok
4. Gangguan komunikasi verbal
5. Gangguan mobilitas fisik

H. Intervensi (2 diagnosa prioritas)

No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
selebral tidak keperawatan selama 1x24 jam intrakranial
efektif dengan tujuan tingkat kesadaran Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab peningkatan
1. Tekanan intracranial menurun TIK (misalnya lesi,gangguan
2. Sakit kepala menurun metabolism,edema selebral)
3. Kecemasan menurun - monitor tanda gejala peningkatan
4. Agitasi menurun TIK (misalnya tekanan darah
5. Kesadaran membaik meningkat,tekanan nadi
6. Tekanan darah sistolik melebar,bradikardiapola nafas
membaik ireguler,kesadaran menurun).
7. Tekanan darah diastolik -monitor MAP (mean arterial
membaik pressure).
8. Refleks saraf membaik -monitor PAWP.
-monitor ICP(intra cranial pressure)
-monitor CPP(celebral perfusion
pressure).
-monitor gelombang ICP
-monitor status pernafasan

Terapeutik
- minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
- cegah terjadinya kejang
-hindari penggunaan PEEP
-atur ventilator agar PaCO2 optimal
-pertahankan suhu tubuh
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan,jika perlu
-kolaborasi pemberian diuretic
osmosis,jika perlu.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1x24 jam
dengan tujuan keluhan nyeri Observasi
menurun dengan kriteria hasil : -identifikasi
1. Meringis menurun lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,ku
2. Gelisah menurun alitas,intensitas nyeri
3. Kesulitan tidur menurun - identifikasi skala nyeri
4. Perasaan defresi(tertekan) - identifikasi respon nyeri non verbal
menurun -identifikasi faktor yang memperberat
5. Perasaan takut mengalami dan memperingan nyeri.
cedera berulang menurun. -identifikasi pengaruh nyeri pada
6. Frekuensi nadi membaik kualitas hidup.
7. Pola napas membaik -monitor keberhasilan terapi
8. Tekanan darah membaik komplementer yang sudah diberikan.
9. Proses berfikir membaik
Terapeutik
- berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,hypnosis,akupresur )
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Edukasi
- jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
-ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyer.

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,jika
perlu.
Referensi :
Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. (2009). Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. [Accessed 20 Juni
2018]
http://eprints.ums.ac.id/id/eprint/21984
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar diagnose Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI