KEGAWATDARURATAN

PERSARAFAN

Oleh:
RINA BUDI KRISTIANI
KONDISI YG MEMERLUKAN
PERAWATAN KHUSUS
1) Tingkat kesadaran terganggu.
2) Gangguan pernapasan progresif atau kebutuhan Terapi mekanis pada
pasien neurologis.
3) Status epilepticus atau kejang yang berkepanjangan.
4) Bukti klinis atau Computed Tomographic (CT) yang ditunjukan dengan
peningkatan Tekanan Intracranial (ICP), apa pun penyebabnya
(SOL/space
occupying lesion, edema serebral atau hemoragik konversi dari infark
serebral, perdarahan intraserebral, dll.)
5) Kebutuhan untuk memonitoring (misalnya, tingkat kesadaran, ICP,
penggunaan electroencephalography (EEG)), dan
6) Kebutuhan untuk perawatan khusus ( Baldwin 2010 ) (misalnya, bedah
saraf, trombolisis intravena atau arteri).
6 KOMPONEN PENGKAJIAN
NEUROLOGI
1) Status mental
2) Pemeriksaan saraf kranial
3) Pemeriksaan motorik
4) Refleks
5) Pemeriksaan sensorik
6) Evaluasi koordinasi dan keseimbangan
1. Status mental
4 komponen pengkajian dgn CAM (confusion assessment
method) :
1. Serangan akut
2. Kurang perhatian
3. Berpikir tidak teratur
4. Gangguan tingkat kesadaran
2. Pemeriksaan saraf kranial
Tujuan pemeriksaan saraf kranial :
• Untuk menentukan simetri secara umum.
• Temuan asimetris menunjukkan proses patologis.
• Barang-barang yang diperlukan untuk pemeriksaan saraf
cranial :
1. Kopi, lemon
2. Snellen chart
3. Ophthalmoscope
4. Pen Torch
5. Cotton
6. Pena dan kertas untuk menulis temuan
Cara melakukan pemeriksaan saraf
cranial

..\..\kmb\persarafan\Neurologicalassessment.pdf
3. Pemeriksaan motorik
Mengkaji asimetris defisit kekuatan motorik (akut lesi
sistem saraf pusat)

Pemeriksaan tidak dapat dilakukan bila pasien tidak

kooperatif
4. Pemeriksaan Reflek
Refleks tendon : refleks patela, refleks Achilles, refleks
biseps, dan refleks trisep.
Respons 0 = tanpa refleks dan 4+ = hyperreflexia.
Refleks asimetris : yang paling penting karena
dianggap patologis
Refleks Babinski : Terkait penyakit neuron motorik
atas
5. Pemeriksaan sensori
Respon nyeri
Respon cahaya
6. Evaluasi koordinasi dan
keseimbangan
Koordinasi tergantung dari fungsi integrasi cerebelum
dan input sensori dari “vision, proprioception,
vestibular”

Cerebellar infarction, hemorrhage

Pemeriksaan diagnostic
Radiology dan imaging
Computed Tomography Scan
Magnetic Resonance Imaging
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intracranial
2. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif terkait dengan obstruksi jalan nafas atas oleh lidah
dan jaringan lunak, ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi pernapasan.
3. Risiko kurang volume cairan terkait dengan ketidakmampuan untuk menelan cairan dan
dehidrasi dari osmotictherapy (bila digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial).
4. Gangguan membran mukosa mulut berkaitan dengan pernapasan mulut, tidak adanya
refleks faring, dan kemampuan menelan cairan.
5. Risiko gangguan integritas kulit terkait dengan imobilitas atau kegelisahan.
6. Gangguan integritas kornea terkait dengan berkurangnya / tidak adanya refleks kornea.
7. Hipertermia terkait dengan proses infeksi; kerusakan pada pusat hipotalamus.
8. Gangguan eliminasi urin terkait dengan keadaan tidak sadar.
9. Inkontinensia usus terkait dengan keadaan tidak sadar.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Meminimalkan Cidera Otak Sekunder:
1) Pantau perubahan status neurologis, penurunan LOC, dan timbulnya defisit saraf
kranial.
2) Mengidentifikasi tren yang muncul dalam fungsi neurologis, dan mengkomunikasikan
temuan kepada staf medis.
3) Pantau respons terhadap terapi farmakologis, termasuk kadar obat, sebagaimana
diindikasikan.
4) Pantau data laboratorium: kultur cairan tulang belakang Cerebro (CSF) dan pewarnaan
Gram (jika ada), komunikasikan temuan kepada staf medis.
5) Menilai saluran / pembalut neurologis untuk patensi, keamanan, dan karakteristik
drainase.
6) Lakukan tindakan untuk meminimalkan risiko peningkatan tekanan intrakranial (ICP),
edema serebral, kejang, atau gangguan neurovaskular.
7) Sesuaikan perawatan untuk mengurangi risiko peningkatan ICP: posisi tubuh dalam
posisi netral (sejajar dengan bahu) tanpa menekuk kepala, mengurangi fleksi pinggul,
mendistribusikan perawatan sepanjang periode 24 jam secukupnya bagi ICP untuk
kembali ke garis dasar.
8) Pantau status suhu, pertahankan normotermia
2. Mempertahankan saluran napas yang
efektif:
1) Posisikan pasien untuk mencegah lidah menghalangi jalan napas, mendorong drainase
sekresi pernapasan, dan mempromosikan pertukaran oksigen dan karbon dioksida yang
memadai.
2) Jaga agar jalan napas bebas dari sekresi dengan pengisapan. Dengan tidak adanya
batuk dan menelan refleks, sekresi cepat menumpuk di faring posterior dan trakea atas
dan dapat menyebabkan komplikasi pernapasan (mis., Aspirasi).
A. Masukkan jalan napas oral jika lidah lumpuh atau menghalangi jalan napas. Jalan
nafas yang terhambat meningkatkan ICP. Ini dianggap sebagai tindakan jangka pendek.
B. Mempersiapkan penyisipan tabung endotrakeal yang diborgol untuk melindungi jalan
napas dari aspirasi dan untuk memungkinkan pengeluaran sekresi trakeobronkial secara
efisien.
C. Gunakan terapi oksigen sesuai resep untuk mengantarkan darah beroksigen ke sistem
layanan pusat (SSP).
D. Sebelum menyedot, pretreat dengan lidokain sedatif, opioid, atau endotrakeal (jika
ada).
3. Mencapai dan Memelihara Keseimbangan
Cairan dan Elektrolit:
1) Monitor yang ditentukan I.V. cairan dengan hati-hati,
mempertahankan euvolemia dan meminimalkan volume besar
"air bebas," yang dapat memperparah edema serebral.
2) Pertahankan hidrasi dan tingkatkan status nutrisi dengan
penggunaan cairan enteral atau parenteral.
3) Ukur keluaran urin dan berat jenis.
4) Mengevaluasi denyut nadi (radial, karotis, apikal, dan pedal);
mengukur BP; parameter-parameter ini adalah ukuran dari
kecukupan / kekurangan sirkulasi.
5) Pertahankan sirkulasi; mendukung BP dan mengobati
disritmia jantung yang mengancam jiwa.
4. Menjaga Kesehatan Membran mulut.
5. Menjaga Integritas Kulit.
6. Mempertahankan Integritas Kornea.
7. Mengurangi Demam.
8. Pemeriksaan Urin.
9. Meningkatkan Fungsi Usus.
Evaluasi: Hasil yang Diharapkan
1. Status neurologis membaik.
2. Mempertahankan jalan nafas bersih; batuk mengeluarkan
sekresi.
3. Tidak adanya tanda-tanda dehidrasi.
4. Selaput lendir merah muda yang utuh.
5. Tidak ada kerusakan kulit atau eritema.
6. Tidak adanya trauma pada kornea.
7. Suhu tubuh dalam batas normal.
8. Tidak adanya infeksi saluran kemih (ISK); pengosongan
kandung kemih normal.
9. Gerakan usus secara teratur sebagai respons terhadap terapi
pada usus