ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN CVD HEMORAGIK DI RUANG IGD
RS HERMINA OPI JAKABARING

GADAR III
DISUSUN OLEH :
FITRI YANI
030200304
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke atau cerebrovascular disease menurut World Health
Organization (WHO) adalah “tanda-tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global karena adanya
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih”.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum
Mampu mengaplikasikan secara teoritis konsep asuhan
keperawatan pada pasien dengan susp CVD Hemoragik
Tujuan Khusus
Menjelaskan konsep dasar teori CVD Hemorogik

Perawat mampu menganalisa atau menemukan masalah

keperawatan pada pasien CVD
Menerapkan asuhan keperawatan pada pasien CVD
C. Ruang Lingkup
Lingkup pembahasan makalah asuhan keperawatan pasien
dengan Susp CVD Hemorogik adalah hal yang terkait dengan
proses keperawatan mulai dari landasan teoritis sampai
dengan penerapan rencana asuhan keperawatan pada contoh
kasus yang diperoleh kelompok saat praktek lapangan.
 BAB II
KONSEP DASAR

1. Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak ( Smelzter
&Bare, 2017 dikutip dalam Andra Saferi 2019).

2. Klasifikasi Strok Hemorogik

 Perdarahan intra serebral (PIS) : pecahnya pembuluh darah
 Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA) :
masuknya darah ke ruang subarachnoid
3. Etiologi

Penyebab Stroke Hemoragik

 Trombus
 Emboli
Iskemia
Faktor-faktor lain yang menyebabkan stroke diantaranya :
Faktor risiko medis  
Faktor risiko pelaku
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
5. Patofisiologi Stroke Hemoragik
6. Tanda dan Gejala / Manifestasi klinis

Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

 Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
 Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
 Afasia (kesulitan dalam bicara)
 Disatria (bicara cedel atau pelo)
 Gangguan penglihatan, diplopia Pasien dapat kehilangan penglihatan atau
juga pandangan menjadi ganda
 Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial
IX.
 Inkontinensia
 Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan
intrakranial, edema serebri.
7. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan, Angiografi serebral , Pungsi Lumbal , MRI, EEG,
Ultrasonografi Dopler, Sinar X kepala.

8. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan
b) Terapi oksigen
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang
h) Lakukan pemasangan NGT
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak
sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter

lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50
 4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin

9. Asuhan Keperawatan pada pasien CVD Hemoragik

1. Pengkajian
 Pengkajian Primer : Airway, Breathing, Circulation
 Pengkajian Sekunder : Aktivitas dan istirahat, Sirkulasi,
Integritas ego, Eliminasi, Makan/Minum, Sensori neural,
Nyeri / kenyamanan, Respirasi, Keamanan, Interaksi sosial,
Pengajaran / pembelajaran, Pertimbangan rencana pulang
2. Diagnosa Keperawatan

Menurut (Nanda 2019, NOC 2018, NIC 2018). Diagnosa Stroke Hemoragik
antara lain:
 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder, adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah.
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif.
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik
sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system
saraf pusat (defek anatomis, perubahan neuromuscular pada system
penglihatan, pendengaran dan apparatus fonatori).
 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan
kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran darah sekunder, adanya perdarahan,
edema atau oklusi pembuluh darah.

 Tujuan:
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam perfusi
jaringan tercapai secara optimal.
 Kriteria hasil :
Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan
kejang, GCS  15, pupil isokor, refleks cahaya (+) TTV normal.
 Intervensi :
 Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab
peningkatan TIK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan.
 Baringkan klien ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa
bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
 Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
 Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial
dan potensial terjadi perdarahan ulang.
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
 Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti aminofel,
antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan menurunkan permeabilitas
kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif.

 Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
mobilitas fisik teratasi.
 Kriteria hasil :
klien dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
 Intervensi :
 Kaji kemampuan secara fungsional dengan cara yang teratur
klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
 Ubah posisi  setiap 2 jam dan jika memungkinkan bisa lebih
sering.
Rasional : menurunkan terjadinya trauma atau iskemia jaringan.
 Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional: meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan
mencegah terjadinya kontraktur.
 Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seperti meninggikan
bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional: membantu melatih kembalisaraf,meningkatkan respon
proprioseptik dan motorik.
 Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional: program yang khusus dapat di kembangkan untuk
menemukan kebutuhan klien.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder dan
perubahan tingkat kesadaran.

 Tujuan :
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu meningkatkan dan
memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
 Kriteria hasil :
bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal tube bebas sumbatan,
menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan secret di jalan nafas, frekuensi pernafasan
16 - 20x/menit.
 Intervensi :
 Kaji  keadaan jalan nafas

Rasional: obstruksi mungkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

 Lakukan pengisapan lendir jika di perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapat memebebaskan jalan nafas

 Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

 Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.

 Kolaborasi : pemberian oksigen 100%

Rasional : dengan pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan
system saraf pusat (defek anatomis, perubahan neuromuscular
pada system penglihatan, pendengaran dan apparatus fonatori).

 Tujuan:Pasienbisa menerima pesan-pesan melalui metode alternatif

(misal komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada
telinga yang baik)
 Kriteria Hasil:
 Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.
 Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.
 Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.
 Mampu menyusun kata-kata/ kalimat.

 Intervensi:
 Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
 Bedakan antara afasia dengan disartria
 Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik
 Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka
mata”“tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana
 Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut
 Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “Sh” atau
“Pus”
 Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak
dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek
 Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien
tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu
 i. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis,
gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar
kebutuhan, demonstrasi)
 j. Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan
kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL,
seperti makan, mandi dll.

 Tujuan :
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam  terjadi
perilaku peningkatan perawatan diri.
 Kriteria hasil :
klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri,
klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat
membantu. 
 Intervensi :
 Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk
melakukan ADL.
Rasional: membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan
pertemuan kebutuhan individu.
 Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan
untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
 Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan
tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.
Rasional: klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan
yang konsisten dalam menangani klien, sekaligus meningkatkan harga diri
klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba.
 Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan
makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke
dinding.
Rasional: klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu
melihat keluarmasuk orang ke ruangan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawadan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien
dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan.

5. Evaluasi
Ada 3 kemungkinan evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan
keperawatan
 Tujuan tercapai jika pasien menunjukan perubahan sesuai pada
standar yang telah di tentukan
 Tujuan tercapai sebagian atau pasien masih dalam pencapaian tujuan
jika pasien menunjukan perubahan sebagian pada standar yang telah
di tentukan
 Tujuan tidak tercapai jika hanya menunjukan sedikit perubahan dan
tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat masalah baru.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Data yang ditemukan pada pengkajian yang dilakukan di IGD RS Hermina

Opi Jakabaring pada tanggal 10 januari 2022

Identitas Pasien
Nama: Ny. S
Umur: 75 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No MR : D2052510
Alamat : Jln Cokro Aminoto LK II no 69
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Tanggal Masuk : 10 Januari 2022
Diagnosa medis : CVD Hemorogik
Riwayat Kesehatan

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari RSUD Kayu Agung dengan Penurunan
kesadaran GCS 7 Apaksia. Kel mengatakan sebelumnya sebelumnya os 1 hari
SMRS kayu agung riwayat terjatuh dari kamar mandi, muntah1x, mengeluh
nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 10 tahun tidak terkontrol
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga ada riwayat hipertensi ( suami)
Riwayat alergi
Untuk riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Kesadaran : Somnolen
GCS: 7 Apaksia ( Eyes: 2, Motorik: 5, Verbal: Afasia )
c. BB / TB : 78 kg / 160 cm
d. Tanda – Tanda Vital .
TD : 167 /100 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 81x /menit.
Pernafasan: 28 x/menit
Saturasi oksigen: 85% Room Air, 99% NRM 10 LPM
e. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Kulit: tampak kering dan warna kulit sawo matang.
Kepala: bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, warna rambut hitam
Mata: sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung: bersih,tidak ada tanda-tanda sinusitis dan menggunakan alat bantu nafas (NRM 10
Lpm), terpasang guedle no 7, terpasang NGT no 14 kedalaman 55 c residu positif merah
kehitaman kurang lebih 50 cc
Telinga: bersih, tidak ada serumen dan dapat mendengar dengan jelas
 Mulut: mukosa bibir kering dan tidak bissa bicara.
 Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
 Dada: Untuk pemeriksaan fisik dada: paru, jantung, dan abdomen
penulis tidak melakukannya.
 Genetalia: jenis kelamin perempuan, bak terpasang cateter
 Ekstremitas
Pada ekstremitas tangan kiri terasa lemah, kekuatan otot 1, sedangkan
pada ekstremitas kaki kiriada kelemahan anggota gerak dengan nilai
kekuatan otot 1.
Pada ekstremitas tangan kanan tidak ada kelemahan anggota gerak,
kekuatan otot 1, sedangkan pada ekstremitas kaki kanan juga tidak ada
kelemahan anggota gerak, kekuatan otot 1.
Pemeriksaan Penunjang
EKG (tanggal 10 Januari 2022)
Hasil : Sinus Rhythm
CT SCAN : Intracerebral hemoragic ICH di thalamus dan ganglia basalis
sinistra disertai intraventricularheorrhage kemungkinan ec. Hypertensive
intracerebral hemorrhage herniasi subfalcine ke dexra lk 5 mm.
RO THORAX
Pulmo dalam batas normal dan cardiomegaly LVH dengan
aortosclerosis thoracalis (ASHD)
Therapi

 ivfd asering gtt 20 makro

 omeprazole 1x40mg (po)
 Citicolin 2x250 mg (iv)
 Candesartan 1x16 mg (po)
 Manitol 4x125 mg (iv)
 Asam Tranexamat 3x500 mg (iv)
Analisa Data
 Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan

dengan gangguan aliran darah sekunder
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan akumulasi secret.
INTERVENSI
 BABIV
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.S

dengan Stroke Hemoragik yang dilakukan pada tanggal 10
januari 2022 dengan metode pengkajian sesuai standar Asuhan
keperawatan pada Ny. S data yang diperoleh dari pengkajian
didapatkan pasien penurunan kesadaran gcs 7 afasia
(E2M5Eafasia). Keluarga mengatakan 1 hari SMRS pasien
riwayat terjatuh dari kamar mandi lalu muntah 1x dan
mengeluh sakit kepala. Dan didapat kan hasil ct scan kesan
Intracerebral hemoragic ICH di thalamus dan ganglia basalis
sinistra disertai intraventricularheorrhage kemungkinan ec.
Hypertensive intracerebral hemorrhage herniasi subfalcine ke
dexra lk 5 mm.
 Pada kasus stroke hemoragic sesuai dengan tinjauan
pustaka terdapat 5 diagnosa keperawatan yaitu gangguan
perfusi jaringan serebral, gangguan mobilitas fisik,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas, gangguan
komunikasi verbal dan defisit perawatan diri. Namun
pada kasus di IGD penulis hanya mengambil 2 diagnosa
keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan serebral
tidak efektif dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
karena diagnosa yang diatasi di IGD adalah diagnosa
keperawatan berdasarkan yang mengancam jiwa.
 Pasien mendapat tindakan dan terapi sesuai
teori seperti observasi tanda-tanda vital, observasi
tingkat kesadaran, penghisapan lendir, pemberian
oksigen, pemberian cairan manitol.
Evaluasi tindakan keperawatan dari diagnosa
yang diangkat yaitu diagnosa pertama Gangguan
perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian. Sehingga intervensi yang telah dibuat akan
dilanjutkan pada ruang perawatan HCU untuk
mengatasi masalah yang muncul.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan
CVD Hemorhagi pada tanggal 10 – 01 – 2022, penulis
menerapkan proses keperawatan mulai dari tahap
pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi yang dilaksanakan sesuai dengan
teori yang telah didapatkan dadisesuaikan dengan
kebutuhan pasien. Dari uraian diatas maka dapat
disimpulkan bahwa pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan hanya sebatas kegawatdaruratan yang
belum mampu menyelesaikan semua masalah keperawatan
pasien.
SARAN

Dengan keterbatasan waktu dalam mendapatkan

kasus kegawatdaruratan dan referensi yang didapat
di perpustakaan diharapkan institusi diklat dapat
lebih mempertimbangkan hal yang lebih baik dan
diharapkan study kasus ini dapat meningkatkan
mutu dan kualitas perawat gadar serta menghasilkan
tenaga kesehatan yang profesional.
TERIMA KASIH