ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

No. Dokumen : /UKP/III/PKM/2022

SOP No. Revisi

Tgl Terbit
: 01
: 03 Januari 2022
Halaman : 1/6
UPTD PUSKESMAS dr. Aulia Annur
SILUNGKANG NIP. 198906162019021006
A. Pengertian Asuhan Keperawatan pada pasien stroke adalah : suatu rangkaian
kegiatan praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien
stroke pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan, (pengkajian, analisa
data, diagnosa keperawatan, merencanakan tindakan keperawatan,
melaksanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan dan
evauasi keperawatan) dalam lingkup dan wewenang serta tanggung
jawab keperawatan.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.

B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi perawat dalam tata

laksana asuhan keperawatan pada pasien Stroke

C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Silungkang Nomor :

188.47/048 / PKM-Slkg / I /2019 Tentang Layanan Klinis.

D. Referensi 1. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
3. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta EGC,
2004,
4. Panduan Praktek Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Layanan Primer
Edisi Revisi 2014 Jakarta Tahun 2014.
5. Balai Penerbit. FK. UI. 1998. Buku Ajar Penyakit THT. Gaya Baru.
Jakarta,
6. Doengoes, Marilyn, et al, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan,
EGC, Jakarta.

E. Alat dan Alat dan bahan :

Bahan a. Tensimeter
b. Stetoscop
c. Bahan cetak
F. Prosedur 1. Pasien datang ke Puskesmas
2. Perawat memanggil pasien dan menyapa pasien dengan ramah dan
sopan,
3. Perawat melaksanakan anamnesis untuk mengetahui keluhan

1
 pasien, tanda dan gejala,
4. Perawat melaksanakan pengukuran vital sign (Tekanan darah,
nadi, suhu, pernafasan),
5. Perawat mempersilahkan pasien ke meja periksa dokter,
6. Perawat melakukan pemeriksaan fisik,
7. Perawat menyiapkan form permintaan pemeriksaan laboratorium
jika Dokter menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium.
8. Perawat menjelaskan kepada pasien untuk periksa di laboratorium
9. Perawat meminta hasil pemeriksaan setelah selesai diperiksa dari
laboratorium,
10. Perawat mempersilahkan pasien kembali ke meja perawat,
11. Perawat menuliskan diagnosa keperawatan di lembar asuhan
keperawatan :
a) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral.
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan
mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese
atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
d) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring yang lama
e) Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran,
kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh
kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
12. Perawat menuliskan rencana tindakan keperawatan
a) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral.
 Perawat memberikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan.
 Perawat membaringkan klien ( bed rest ) total dengan posisi
tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan
GCS.
 Perawat memonitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
 Perawat membantu pasien untuk membtasi muntah,
batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau
berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan
intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri
diri dari valsava.
 Perawat mengajarkan klien untuk mengindari batuk dan
mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.
 Perawat menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan
intracranial.

2
  Perawat berkolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi
dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan:
menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan edema
serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang..
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan
mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
 Perawat mengkaji keadaan jalan nafas,
Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh
akumulasi secret.
 Perawat melakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan
nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya
dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.
 Perawat mengajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan
nafas.
 Perawat melakukan postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
pengeluaran secret.
 Perawat berkolaborasi : pemberian oksigen 100%.
Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu
pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya
atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese
atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
 Perawat mengkaji kemampuan secar fungsional dengan cara
yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
 Perawat mengubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika
memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia
jaringan.
 Perawat melakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada
semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi
dan mencegah terjadinya kontraktur.
 Perawat membantu mengembangkan keseimbangan duduk
seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu
untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras
saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.
 Perawat berkonsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan
untuk menemukan kebutuhan klien.
d) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring yang lama.
 Perawat menganjurkan klien untuk melakukan latihan ROM
dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

3
  Perawat mengubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran
darah.
 Perawat menggunakan bantal air atau bantal yang lunak di
bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah
yang menonjol.
 Perawat melakukan masase pada daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
 Perawat mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda
kerusakan jaringan.
 Perawat menjaga kebersihan kulit dan hidari seminimal
munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit
e) Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran,
kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh
kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
 Perawat mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam
skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan
merencanakan pertemuan kebutuhan individu.
 Perawat menghindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh
klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini
di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
 Perawat Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan
pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola
pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik
yang positif untuk usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui
perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus
meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.
 Perawat merencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan
dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu
tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan,
akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.
13. Perawat melaksanakan implementasi dari rencana tindakan
keperawatan,
14. Perawat melakukan evaluasi,
15. Perawat melaksanakan pencatatan,
16. Perawat mempersiapkan pasien untuk menyerahkan resep
keruang pelayanan obat,
17. Perawat memberikan edukasi,
18. Perawat mempersilahkan pasien pulang atau persetujuan untuk
di rawat, sesuai dengan kondisi pasien.
G. Diagram
Pasien datang 4
 alir Perawat melakukan
anamnesa & vital sign

H. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
I. Unit Terkait UGD dan Rawat Inap

J. Dokumen Rekam Medis

Terkait

K. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Historis diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Surat Keputusan
Kepala UPTD
Puskesmas Silungkang
Nomor : 188.47/048 /
PKM-Slkg / I /2019
Tentang Layanan
Klinis.