a)    Pengkajian

1.  Anamnesa

Keluhan yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah
berhubungan dengan kelemahan fisik secara umum maupun terlokalisir.

2.  Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien dengan limfedema meliputi beberapa penilaian yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai ststus emosi, kognitif,
dan prilaku klien mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respon
emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga
maupun masyrakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal,
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

3.    Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan

fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik disini
dilakukan secara  per-sistem yaitu dari B1-B6.
 B1 (Breathing)
Inspeksi : Dispnea pada kerja atau istirahat, batuk kering (non-produktif). Terjadi distres
pernafasan, contoh peningkatan frekuensi pernapasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu,
stridor, sianosis.
 B2 (Blood)
Inspeksi: Sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa
adalah kejadian yang jarang). Takikardia, disrutmia. Ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan
dengan kerusakan hati dan obstruksi duktus empedu oleh pembesan nodus limfe (mungkin tanda
lanjut). Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.
 B3 (Brain)
Gejala : Nyeri syaraf ( neuralgia ) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus
limfa pada brakial, lumbar, dan, pleksus sakral. Status mental: letargi, menarik diri, kurang
minum terhadap sekitar. Paraplegia ( kompresi batang spinal dari tubuh vetebral, keterlibatan
diskus pada kompresi/ degenerasi, atau kompresi suplai darah terhadap batang spinal).
 B4 (Bladder)
Perubahan karakteristik urine dan/ atau feses. Penurunan haluaran urine, urine gelap/pekat,
anuria (obstruksi uretral/ gagal ginjal). Disfungsi kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi
lebih lanjut).
 B5 (Bowel)
Anoreksia/kehilangan nafsu makan. Disfagia ( tekanan pada esofagus ). Adanya penurunan berat
badan yang tak dapat tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan dalam 6
bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet, pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau
tangan kanan ( sekunder terhadap kompresi vena kava superioroleh pembesaran nodus limfe).
Ekstrimitas: edema ekstrimitas bawah sehubungan dengan obstruksi vena kava inferior dari
pembesaran nodus limfe intraabdominal ( non-Hodgkin). Asites ( obstruksi vena kava inferior
sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intraab-dominal).
 B6 (Bone)

Kelelahan, kelemahan, atau malaise umum. Kehilangan produktivitas dan penurunan toleransi
latihan. Kebutuhan tidur dan dan istirahat lebih banyak. Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan
lamban, dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan.

b) Diagnosa Keperawatan

1.     Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, dan tidak
adekuatnya pertahanan tubuh primer.

2.     Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integritas otot

3.     Resiko tinggi gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan factor internal:

perubahan sirkulasi dan defisit imunologis.

4.     Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

c. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa : Resiko tinggi terhadap  infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, dan tidak
adekuatnya pertahanan tubuh primer.

outcome :

Dalam waktu…x 24 jam infeksi tidak terjadi selama perawatan.

Income :
 Pantau tanda vital khususnya selama awal terapi
 Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan).
 Kolaborasi berikan antibiotik sesuai indikasi
 Pertahankan perawatan luka aseptic, jika terjadi luka dengan balutan kering
 Bantu drainase bila diindikasikan
2. Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integritas otot
Outcome : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …..x24 jam,diharapakan nyeri yang
dirasakan pasien berkurang
Intervensi :
 Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0-10)
 Dorong pasien untuk menyatakan masalah
 Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya bimbingan imajinasi, visualisasi, berikan
aktivitas senggang
3. Diagnosa : Resiko tinggi gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan factor
internal: perubahan sirkulasi dan deficit imunologis
Outcome :
tidak terjadi gangguan integritas kulit

intervensi :
 Pantau tanda vital dengan sering, periksa luka dengan sering terhdap bengkak insisi
berlebihan, inflamasi, drainase.
 Tingkatkan nutrisi dan masukan cairan adekuat
 Inspeksi seluruh area kulit, adanya kemerahan, pembengkakan
 Lakukan masasse dan lubrikasi pada kulit dengan lotion atau minyak.

4. diagnosa : Hipertermi b.d proses penyakit

Outcome :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh pasien menjadi stabil, nyeri
otot hilang.
Intervensi :
 Kaji suhu tubuh pasien, bila diperlukan lakukan observasi ketat untuk mengetahui
perubahan suhu  klien
 Beri kompres hangat
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat.
 Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau
sesuai indikasi
 Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antiperetik sesuai program