ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN
DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD SLEMAN

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:

Tubagus Laka Atrinda Wibawa

17/414395/KU/20076

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2021
 PENGKAJIAN GORDON
Tanggal pengkajian : 6 September 2021
Yang mengkaji : Tubagus laka
Instalasi: IRNA Tgl Masuk : 01 september
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN 2021
PENGKAJIAN Lantai : 2
Ruang : Cempaka 2 Dari : Poliklinik/IRD
Kelas : 2
Tanggal pengkajian: 06 September 2021
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI:
Pasien sendiri : Tn. R
Keluarga :-
Hubungan dengan pasien : -

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R Umur : 68 tahun
Alamat : Srimulyo, Sleman, DIY Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Pensiunan Asuransi Kesehatan/Pembiayaan :
Status Perkawinan : BPJS
Kawin Tidak Kawin Duda Janda
Jumlah Anak : -

III. TANDA VITAL & KESADARAN

Tekanan Darah : 131/79 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit T : 36,80 C

IV. ALERGI V. NYERI

Ya Ya
VI. RIWAYAT PASIEN
1. Keluhan utama saat masuk RS : pasien riwayat tidak sadar, tidak bisa komunikasi
2. Riwayat penyakit sekarang : Diabetes militus dengan ulkus post debridement
3. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat kecelakaan dan Stroke
4. Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien di
(UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.

Pemeriksaan penunjang :
- Laboratorium
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 15.0 gr/dl (nilai rujukan 14 – 18  laki-laki)
Hematokrit : 43% (nilai rujukan 42 – 52)
Leukosit : 15.8 ribu/uL (nilai rujukan 4,5 – 11,0)
Eritrosit : 5.23 juta/uL (nilai rujukan 4,7 – 6,1)
Trombosit : 291 ribu/uL (nilai rujukan 150 – 440)
Hitung Jenis Lekosit
Basofil : 0,6% (nilai rujukan 0 – 1)
Monosit : 7,6% (nilai rujukan 4 – 8)
Eosinofil : 0,4% (nilai rujukan 1 – 6)
Limfosit : 23,3% (nilai rujukan 22 – 40)
Neutrofil : 65,1% (nilai rujukan 40 – 70)
Golongan Darah+Rhesus
Golongan Darah : B
Rhesus Faktor : Positif
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum : 35 mg/dL (nilai rujukan 19,0 – 45,0)
Creatinin : 1,30 mg/dL (nilai rujukan 0,67 – 1,17  laki-laki)
Elektrolit
Natrium (Na) : 135 mmol/L (nilai rujukan 125 – 145)
Kalium (K) : 4,59 mmol/L (nilai rujukan 3,6 – 5,3)
Klorida (Cl) : 99,9 mmol/L (nilai rujukan 95 – 107)
- EKG
- Rontgen
Makroskopis Urine
• Warna urine : kuning
• Kejernihan urine kerug
 Kimia Urine
Glukosa urine : negatif
Bilirubiin urine : negatif
Keton urin : negatif
Berat jenis urin 1.015
Blood urin : 3+/500
Ph urin : 6.0

VII. PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan
 Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu : klien merasa selalu
sehat dan jarang sakit sebelumnya
 Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini : klien merasa
khawatir dan ingin segera sembuh
 Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan : klien
mengetahui proses pengobatan dan patuh terhadap pengobatan
 Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan : -
 Aktivitas atau latihan keseharian pasien : -

 Kepatuhan terhadap obat : patuh

2. Pola Nutrisi – Metabolisme Antropometri
 BB = 65 kg TB = 166cm IMT = 27,5 (normal) LILA = 24 cm
 Masalah gigi dan gusi : kondisi gigi dan gusi baik
 Perubahan berat badan (dalam 3 bulan ini) : tidak ada
 Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari terakhir) : habis
 Kebiasaan minum : minum air putih 1,5 liter
 Intake makanan : 1 porsi setiap kali makan
 Intake cairan : air putih
3. Pola Eliminasi Kandung Kemih :
 Buang air kecil : Dengan kateter
 Buang air besar di bed dan di kamar mandi : konsistensi feses lembek
tidak terlalu padat tidak cair warna kekuningan, tidak terdapat konstipasi
4. Pola Aktivitas – Latihan
 ROM : pasif
 Tingkat mobilisasi : di tempat tidur
 Kemampuan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari : Keterangan:
 Berpindah : 2 1 : mandiri
2 : dengan alat
 Mandi : 2 3 : dibantu orang lain
 Toileting : 2 4 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
 Makan : 0
 Berpakaian : 2
 5. Pola Tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya : jumlah jam tidur klien yaitu 7 jam, tidak
terdapat kesulitan dalam memulai tidur
6. Pola Persepsi- Kognitif
Orientasi penuh
7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengetahui penyebab sakitnya, penanganan, cara pencegahan dengan baik
8. Pola Hubungan Peran
Orang yang merawat dan yang paling dekat : saudara kandung dan keponakan
9. Pola Fungsional Seksual
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit: tidak
Pengetahuan tentang fungsi seksual : baik
10. Pola Manajemen – Stress Koping
Koping saat stress : menghibur diri dengan menonton video di youube
11. Sistem Kepercayaan Nilai
Sistem kepercayaan : baik, tetap melaksanakan ibadah meskipun dalam keadaan di
atas bed

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan umum : baik
Suhu : 36,80 C
SpO2 : 99%
Nadi : 84 x/menit
Tekanan darah : 131/79 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Kesadaran : compos mentis (sadar penuh)
2. Kepala
Bentuk : simestris
Rambut : bersih
3. Mata
Baik, dapat melihat dengan jelas
4. Hidung
 Tidak bermasalah
5. Mulut dan Bibir
Tidak bermasalah
6. Gigi
Tidak bermasalah
7. Telinga
Tidak bermasalah
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
9. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi,
ekspansi paru-paru simetris
Perkusi : suara paru resonan (sonor)
Auskultasi : suara napas vesikuler dan tidak terdapat suara napas tambahan
10. Respirasi
Sedikit cepat yaitu 20x/menit (nilai normal respirasi remaja yaitu 12 – 16x/menit)
11. Sirkulasi
Capillary Refill Time (CRT) < 3 detik
12. Gastrointestinal
Inspeksi : kulit abdomen bersih, umbilikus bersih
Auskultasi : bising usus normal 23x/menit (nilai normal 5 – 30 kali/menit)
Palpasi : tidak terdapat nyeri, tidak terdapat perbesaran organ
Perkusi : perkusi hepar timpani, tidak terdapat splenomegali

IX. Keamanan dan Perlindungan

1. Keluhan yang terkait dengan keamanan dan perlindungan:
2. Infeksi
- Pengkajian faktor risiko :
🗸 Prosedur invasif
Imunosupresi
Imunosupresan
Malnutrisi
Ketidakadekuatan sistem pertahanan sekunder (penurunan Hb,
 leukopenia)
3. Termoregulasi
- Verbalisasi perasaan panas/dingin
🗸 Ya Tidak
- Fluktuasi suhu tubuh di atas dan dibawah rentang normal
Ya 🗸 Tidak
- Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
Kulit dingin 🗸 Kulit hangat Kulit merah
Pucat Perspirasi Kejang
Menggigil Kuku sianotik Piloereksi
4. Physical Injury
- Adanya secret atau obstrruktif
pernapasan Ya 🗸 Tidak
- Adanya risiko aspirasi
Ya 🗸 Tidak
- Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, lokasi: kaki sebelah kiri
- Derajat dekubitus
Derajat I Derajat II Derajat III
Derajat IV 🗸 Tidak terdapat luka dekubitus
- Risiko jatuh
Level I
🗸 Level II, dengan 2 atau lebih faktor risiko berikut:
1) Usia > 65 tahun
2) Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
3) Penggunaan obat-obatan (hipnotik, analgesic, psikotropik,
antihipertensi, diuretic, laksatif)
4) Kerusakan fisik ringan s/d berat (termasuk kerusakan mobilitas
fisik/visual/auditory)
5) Gangguan kognitif
- Bahaya Lingkungan
Tidak ditemukan bahaya lingkungan
- Skrining alergi latex/getah
Ya 🗸 Tidak
XI. PROGRAM TERAPI
1. Program Terapi Dokter
 Novorapid 3x6 unit
 Candesartn 1x 8mg
 Metformin 500mg
2. Program Terapi Keperawatan
 Membantu pasien bab
 Edukasi pasien
 Kontrol Infeksi
 Perawatan luka

Yogyakarta, 6 September 2021

Tubagus Laka

17/412239/KU/19952
 ANALISIS DATA

No Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

Data Objektif
Pasien tampak baik
ulkus diabetikum
dikaki kanan
Gangguan pada
Senin, 6
Data Subjektif kaki terdapat
1. September Risiko Jatuh
Pasien mengatakan luka dm
2021
lemas dan sedikit
nyeri diarea luka
ulkus diabrikum

Data Objektif
Akral hangat
Selasa, 7 _ ulkus diabetikum
2. September di kaki senelah Resiko infeksi Ulkus
kanan diabetikum
2021

Data Subjektif
Pasien mengatakan
nyeriluka di
jempol kaki
sebelah kanan
Data Objektif
ulkus pada kaki

Data Subjektif
Pasien sesak, nyeri
pada kaki berkurang
Rabu, 8
3. September Risiko cidera Hambatan
2021 mobilitas fisik
Diagnosis:
1. Risiko jatuh dibuktikan dengan adanya gangguan pada kaki
2. Risiko cedera dibuktikan dengan hambatan fisik
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS OUTCOME
1. Risiko jatuh dibuktikan Perilaku Pencegahan Jatuh (1909)
dengan adanya Setelah dilakukan intervensi keperawatan
gangguan pada kaki selama 3 x 24 jam, perawatan diri pasien
(00155) mengalami perubahan dengan kriteria hasil:
 Meminta bantuan meningkat dari skala 3
ke skala 5
 Menempatkan penghalang untuk
mencegah jatuh dari skala meningkat
dari skala 2 ke skala 4
 Menggunakan alat bantu dengan benar
meningkat dari skala 1 ke skala 3
 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur
sesuai yang diperlukan dari skala 4 ke
skala 5
Keterangan penilaian NOC:
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
2. Risiko cedera dibuktikan Keparahan Cedera Fisik (1913)
dengan hambatan fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan
(00034) selama 3 x 24 jam, perawatan diri pasien
mengalami perubahan dengan kriteria hasil:
INTERVENSI
Pencegahan Jatuh (6490)
 Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari
pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan tertentu
 Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
 Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan
keluarga
 Sediakan alat bantu (misalnya., tongkat dan walker)
untuk menyeimbangkan gaya berjalan (terutama
kecepatan)
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah
bagi pasien
 Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
pergerakan, dengan tepat
Pencegahan Jatuh (6490)
 Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari
pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan tertentu
  Fraktur ekstremitas meningkat dari skala 3  Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
ke skala 4 risiko jatuh
 Gangguan imobilitas meningkat dari skala  Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien
3 ke skala 4 dan keluarga
 Sediakan alat bantu (misalnya., tongkat dan walker)
Keterangan penilaian NOC: untuk menyeimbangkan gaya berjalan (terutama
1 = berat kecepatan)
2 = cukup berat  Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah
3 = sedang bagi pasien
4 = ringan  Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
5 = tidak ada pergerakan, dengan tepat
3. Risiko infeksi Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan Perlindungan infeksi (6550)
erhubungan dengan (2304)  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
pertahanan primer tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan lokal
adekuat (00004) selama 3 x 24 jam, perawatan diri pasien  Monitor kerentanan terhadap infeksi
mengalami perubahan dengan kriteria hasil:  Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya
 Tekanan darah sistolik meningkat dari kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase
skala 4 ke skala 5  Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Tekanan darah diastolik meningkat dari  Anjurkan istirahat
skala 4 ke skala 5  Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
 Suhu tubuh meningkat dari skala 4 ke  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang
skala 5 diresepkan
 Laju pernapasan meningkat dari skala 4 ke  Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
skala 5  Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
 Bising usus meningkat dari skala 4 ke mengindari infeksi
skala 5
 Ambulasi meningkat dari skala 4 ke skala
 5
 Tidur meningkat dari skala 4 ke skala 5
 Nyeri meningkat dari skala 4 ke skala 5

Keterangan penilaian NOC:

1 = deviasi berat dari kisaran normal
2 = deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 = deviasi sedang dari kisaran normal
4 = deviasi ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada deviasi dari kisaran normal

 Nyeri di ujung kaki yang

terlokalisasi meningkat dari skala 4
ke skala 5
 Mati rasa meningkat dari skala 4 ke skala
5

Keterangan penilaian NOC:

1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Implementasi
 Melakukan pengkajian (terutama terkait
keamanan dan perlindungan)
 Mengecek tanda-tanda vital
 Mengecek hasil laboratorium
 Memonitor kondisi luka
 Menginstruksikan pasien dan keluarga
untuk menjaga luka di kaki agar tidak
6 September tertekan
2021
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang berpotensi meningkatkan risiko
7 September jatuh
2021  Mengkaji ulang riwayat jatuh
 Memonitor kondisi luka
 Menganjurkan pasien untuk istirahat
 Meletakkan benda-benda dalam
Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri luka pada jempol dan kesulitan untuk BAB
O : ulkus diabetikum, akral hangat
 TD : 152/79 mmHg
 HR : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,80 C
 SpO2 : 95%
- GDP : 197
A : pasien berisiko mengalami jatuh, Resiko infeksi, resiko cedera
P : melakukan pencegahan jatuh berupa:
 Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
 Mengkaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
 Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
 Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan
 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Memonitor kerentanan terhadap infeksi
 Membantu pasien BAB
S : pasien mengatakan nyeri dan sesak
O : TD : 145/79
S : 37
SPO2 : 93%
GDS : 197
A : pasien berisiko mengalami jatuh, Resiko infeksi, resiko cedera
P : melanjutkan intervensi berupa:
 jangkauan yang mudah bagi pasien
 Menginstruksikan pasien untuk
memanggil bantuan terkait
pergerakan
  Memeriksa kulit dan selaput lendir untuk adanya kemerahan,
 Meletakkan benda-benda dalam
8 September jangkauan yang mudah bagi pasien
 Menginstruksikan pasien untuk
2021
memanggil bantuan terkait
pergerakan
 Memantau adanya perubahan
tingkat energi atau malaise
 Memonitor sensasi tumpul atau tajam
dan panas dan dingin yang dirasakan
pasien
 Memonitor adanya parasthesia seperti
mati rasa
 Memonitor kemampuan untuk BAB dan
BAK
 Menginstruksikan pasien dan
keluarga untuk menjaga posisi
tubuh ketika sedang mandi, duduk,
berbaring, atau
 Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
 Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan
 Memonitor adanya parasthesia dengan tepat (misalnya., mati rasa,
tingling, hipertesia, hipotesia, dan tingkat nyeri)
kehangatan ekstrim, atau drainase

S : pasien dalam kondisi baik
O : TD : 134/66
S : 36
N : 90
SPO2 ; 95%
GDS : 152
A : pasien berisiko mengalami jatuh, Resiko infeksi, resiko cedera
P : Melanjutkan intervensi berupa
 Memeriksa kulit dan selaput lendir untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase
 Menganjurkan istirahat
 Memantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
 Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
mengindari infeksi