ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

POSTPASRTUM (RETENSIO PLASENTA) DI BANGSAL NUSA INDAH 2

RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Tubagus Laka
21/488188/KU/23484

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2021
KASUS Ca. ENDOMETRIUM

PENGKAJIAN

a. Identitas Klien

Nama : Ny. R

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Alamat : Sleman

No MR 474372

Ruang Rawat : Nusa Indah 2

Tanggal Masuk : 15 - 11 – 2020

Tanggal Pengkajian : 16 – 11 – 2019

Penanggung Jawab

Nama : Tn. A F

Umur : 38 Tahun

Hub.keluarga : Suami

Pekerjaan : Wiraswasta
b. Alasan Masuk

Post-partum retentio plasenta.

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat melakukan pengkajian pada hari selasa tanggal 16 september 2021 Ny. R

mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum, setelah melahirkan pada tanggal 15

september 2021 pukul 21.00. Ibu mengatakan bisa tidur sekitar 4 jam, belum BAB,

BAK sebanyak 2 kali, Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, Asi

sudah keluar dengan lancar.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun

turunan seperti : DM, Jantung, Asma, Ginjal, Ht, penyakit kejiwaan dan penyaki

infeksi lainnya.

3. Riwayat Kehamilan

No Tahun Penolong Jenis Jenis BB / Keadaaan

persalinan persalinan persalinan kelamin PB anak
sekarang
1. 2004 Dokter Normal Laki-laki 3200 Hidup
gr / 45
cm
2. 2006 Bidan Normal Laki-laki 4500 Hidup
gr / 50
cm
3. 2014 Bidan Normal Laki-laki 3300fr/ Hidup
45

4 2021 Bidan Normal Laki-laki 4500 Hidup

gr
/47,5
cm

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 19 Tahun

Siklus Haid : 1 x /30 hari

Lama Haid : 7 Hari

Ganti Duk : 3 x sehari

Masalah selama haid : Tidak ada

 5. Riwayat Kehamilan

HPHT : 5 februari 2021

Taksiran Persalinan : 15 november 2021

Kehamilan : Ke 4

6. Riwayat Persalinan

Jenis Persalinan : spontan

Anak : Ke 4

BB/PB : 4500 Gram /47,5 cm

Apgar score : 7/8

Perdarahan : ada

d. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 65/150

Tanda Vital

Suhu : 36,5 ◦c

Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

1) Kepala
a) Rambut

Berwarna hitam

Tidak ada rambut rontok

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada benjolan

b) Mata

Simetris kiri dan kanan

Konjungtiva tidak anemis

Tidak ada nyeri tekan

Sclera tidak icterik

c) Telinga

Simetris kiri dan kanan

Pendengaran baik

Tidak ada nyeri tekan

Tampak bersih

d) Hidung

Simetris kiri dan kanan

Tampak bersih

Tidak ada nyeri tekan

e) Mulut dan gigi

Tidak ada karies

Tidak ada pendarahan pada gusi

Mukosa bibir lembab

 Lidah terlihat bersih

2) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada luka

3) Thorak

a) Payudara

Simetris kiri dan kanan

Tampak bersih

Areola hiperpigmentasi

Tidak ada nyeri tekan

ASI banyak dan lancar

Puting susu menonjol

Tidak ada pembendungan pada payudara

b) Paru-paru

I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba

P: Tidak ada nyeri tekan

P: Sonor di kedua lapang paru

A: Suara nafas vesikuler

c) Jantung

I: Simetris kiri dan kanan

P: Tidak ada nyeri tekan

 P: Redup

A: Suara irama jantung teratur

4) Abdomen

I: -

A: Bising usus normal

P:

Fundus Uteri

Tinggi : Dua jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

5) Ekstremitas

Atas : Terpasang infus di tangan sebelah kiri

Bawah : Simetris kiri dan kanan

6) Genetalia

a) Lochea : Rubra

Jumlah : 2 kali ganti pembalut

Warna : Merah

Bau : Amis

b) Perineum
 Utuh

7) Integumen

Kulit berwarna kuning langsat.

Tidak ada udema

Terpasang Infus tangan sebelah kiri

e. Data Biologis

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

 1. Nutrisi
Makan
 Menu Nasi + Lauk + Sayur Nasi + Lauk + Sayur
 Porsi 1 Porsi ⅟₂ Porsi
 Makanan kesukaan Martabak Mesir Tidak ada
 Pantangan Tidak ada Tidak ada

2. Minum
 Jumlah 8 – 10 Gelas 5 -6 Gelas
 Minuman kesukaan Tidak ada Tidak ada
 Pantangan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
BAB
1 kali sehari 1 kali sehari
 Frekuensi
3. Khas Khas
 Warna
Khas Khas
 Bau Lembek Lembek
4.  Konsistensi Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan
BAK
 Frekuensi 4 - 5 kali sehari 4- 5 kali sehari
 Warna Kuning Kuning
 Bau Pesing Pesing
 Konsistensi Cair Cair
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan tidur 21.00 WIB

 Waktu tidur 6 - 7 Jam 22.00 WIB
 Lama tidur Tidak ada 4– 6 Jam
 Kesulitan tidur Tidak ada

Personal hygiene
 Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Cuci rambut 1 kali 2 hari Belum ada
 Gosok gigi 3 kali sehari 1 kali sehari
1 kali seminggu Belum ada
 Potong kuku

f. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obat-obatan.
g. Data Psikologis

Pada tahap ini klien sangat tenang dan sudah menyusui bayinya dan memberikan

kehangatan kepada bayinya. Klien dan semua keluarganya sangat merasa bahagia atas

kelahiran anaknya. Berdasarkan hasil pengkajian klien berada pada tahap Taking Hold.

Karena saat ini klien mulai berfokus pada perawatan bayinya.

h. Data Sosial Ekonomi

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak dan suaminya

bekerja sebagai wiraswasta. Sumber kebutuhan sehari-hari hanya didapat dari hasil

kerja suaminya. Keluarga klien dapat digolongkan dalam kelompok sosial menengah.

Klien menggunakan BPJS selama perawatan di RS.

i. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama islam dan selalu mengerjakan sholat 5 waktu. Ketika masih

sehat klien selalu berdoa dan meminta kepada yang maha kuasa agar diberi kelancaran

dalam persalinannya, ia dan bayinya dalam keadaan sehat

j. Pengetahuan Ibu Tentang

a) Perawatan bayi

Klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 4 nya. Klien sudah tahu dan

memahami bagaimana cara merawat, memandikan, membedong dan menggendong

bayinya tersebut. Namun sekarang klien masih belum bisa melakukannya

dikarenakan kondisi fisiknya yang masih belum pulih.

b) ASI ekslusif
 Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui anaknya

tersebut.

c) Perawatan payudara

Klien mengatakan sedikit banyaknya sudah paham bagaimana cara membersihkan

puting susu sebelum dan sesudah menyusui bayinya.

Seperti :

1. Lakukan kompres hangat pada payudara

2. Lakukan pemijatan pada payudara

3. Susui si kecil tanpa menggunakan formula

4. Bersihkan ujung payudara secara teratur

d) Teknik menyusui

Klien mengatakan tahu bagaimana cara menyusui bayinya dengan benar.

Seperti :

1. Sebelum mulai menyusui, tekan areola di antara telunjuk dan ibu jari sehingga

keluar 2-3 tetes ASI.

2. Saat bayi mengisap, usahakan mulutnya benar-benar sampai ke areola

payudara untuk memberikan rangsangan yang memperlancar keluarnya ASI.

3. Lakukan menyusui pada kedua belah payudara secara bergantian agar bayi

merasa kenyang dan payudara tidak bengkak sebelah.

4. Jangan terlalu kaku dalam menjadwalkan pemberian ASI. Upayakan menyusui

2-3 jam sekali.

k. Data Penunjang

Hasil Laboratoium pada tanggal 15 November 2021

 NO NAMA PEMERIKSAAN JUMLAH SATUAN NORMAL
1. HB 10,8 (g/dl) 12-14
2. LEUKOSIT 9,690 (10`3/ul) 5-10
3. TROMBOSIT 365,000 (10`6/ul) 150 -400
4. HT 41,0 (%) 40-50

l. Data Pengobatan

NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI

1. amoxilin 3 x 500mg 3x1

2. Paracetamol 500 mg 3x1

3. Tablet penambah darah 1 tablet 1x1
4. VIT C 50 gr 3x1
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Diagnosa Etiologi

skala nyeri 4, Klien mengatakan mngeluhkan Nyeri Akut Cidera fisik
nyeri pada luka jahitan
DO : klien tampak meringis, terdapat luka jahitan,
intensitas nyeri ringan (4
DS : - Resiko Infeksi Prosedur Invasif
DO : Adanya jaitan luka pada bekas jahian
Terpasang infus nacl
DS : - Resiko Kekurangan Volume cairan -
DO : Adanya perdarahan saat melahirkan , HB
10,8

B. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Luaran Tindakan

Nyeri Akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri : Akut
Indikator Awa Target o Melakukan pengkajian nyeri
Definisi : pengalaman sensori dan l komprehensif yang meliputi lokasi,
emosional tidak menyenangkan yang Mengenal faktor penyebab 3 5
karakteristik, onset/durasi, frekuensi dan
muncul akibat kerusakan jaringan aktual Mengenal kapan nyeri 1 3
atau potensial yang digambarkan sebagai Menggunakan strategi kualitas, intensitas serta apa yang
1 3
kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau koping yang efektif mengurangi nyeri dan faktor yang
lambat dari intensitas ringan hingga berat Melaporkan nyeri yang 1 3 memicu
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau terkontrol o Mengeksplorasi pengetahuan dan
diprediksi. Keterangan Penilaian NOC kepercayan mengenai nyeri meliputi
1. tidak pernah menunjukkan pengaruh budaya
2. jarang menunjukkan o Mengikuti protokol agensi dalam memilih
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukan analgesik dan dosis
 5. secara konsisten menunjukkan o Mencegah dan mengelola efek samping
pengobatan
Tingkat Nyeri Manajemen Obat
Indikator Awa Target
o Menentukan obat yang diperlukan dan
l
Nyeri yang dilaporkan 3 5 mengelola menurut resep atau protokol
Panjangnya episode nyeri 3 5 o Menentukan kemampuan pasien untuk
Ekspresi nyeri wajah 3 5 mengobati diri sendiri dengan cara yang
Mengerenyit 3 5 tepat
Keterangan Penilaian NOC o Memonitor interaksi obat yang non-
1. berat terapeutik
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Resiko infeksi Kontrol resiko Perawatan perineum
Indikator Awa Target
l o Bantu pasien membersihkan perineum
Mengidentifikasi faktor 3 5 o Jaga agar perineum tetap kering
resiko o Inspeksi kondisi insisi atau robekan
Mengenali faktor resiko 3 5 o Bersihkan area perineum secara teratur
individu o Berikan obat-obatan anti nyeri yang
Berkomitmen akan strategi 3 5 tepat
kontrol resiko

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
Resiko kekurangan volume cairan Status nutrisi Pencegahan perdarahan
 Indikator Awa Target o Monitor dengan ketat faktor risiko
l terjadinya perdarahan pada pasien
Asupan makanan 3 5
Asupan cairan 3 5 o Monitor tanda dan gejalan
Energi 3 5 perdarahan yang menetap
Keterangan: o Jangan masukan benda apapun pada
1. Sangat menyimpang dari
lubang sumber perdarahan
rentan normal
2. Banyak menyimpang o Hindari mengangkat beban berat
dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari o Instruksikan pasien untuk memakan
rentan normal makanan kaya vitamin K
4. Sedikit menyimpang dari
rentan normal
5. Tidak menyimpang dari
rentan normal

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut o Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan tidak ada efek samping obat, nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang menjadi skala 2, pasien mengatakan menjadi lebih
karakteristik, onset/durasi, frekuensi nyaman saat menerapkan teknik terapi non farmakologi
dan kualitas, intensitas serta apa yang O:
mengurangi nyeri dan faktor yang
memicu. A:
o Mengikuti protokol agensi dalam Indikator Awal Target Capaian
memilih analgesik dan dosis. Mengenal faktor penyebab 3 5 5
o memberikan terapi non farmakologi Mengenal kapan nyeri 1 3 3
untuk mengurangi nyeri. Menggunakan strategi 1 3 3
 koping yang efektif
Melaporkan nyeri yang 1 3 2
terkontrol
Nyeri yang dilaporkan 3 5 4
Panjangnya episode nyeri 3 5 4
Ekspresi nyeri wajah 3 5 4
Mengerenyit 3 5 4
P : manajemen nyeri akut
Resiko infeksi o Melakukan perawatan perineum S:-
o Mengecek adanya tanda tanda O : tidak ada tanda tanda infeksi pada luka jahitan, infus lancar
infeksi nacl 20tpm
o Mengajarkan pasien
membersihkan area perineum A:
Indikator Awal Target Capaian
Mengidentifikasi faktor 3 5 4
resiko
Mengenali faktor resiko 3 5 4
individu
Berkomitmen akan strategi 3 5 4
kontrol resiko

P; Kontrol resiko infeksi

Resiko kekurangan o Monitor dengan ketat faktor S : Pasien mengatakan minum sebanyak 6 gelas dan bak 2 kali,
volume cairan risiko terjadinya perdarahan
pada pasien O:-

o Monitor tanda dan gejalan A:

perdarahan yang menetap Indikator Awal Target Capaian
Asupan makanan 3 5 4
o Mengedukasi pasien makanan
Asupan cairan 3 5 4
yang kaya akan vitamin k untuk
Energi 3 5 4
bisa dikonsusmi
 P:-
o