GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

NY.R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN POLIP TUNGGUL VAGINA

DIRUANG GINEKOLOGI RSUD AL IHSAN KOTA BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 59 Th
Suku/Kebangsaan : Sunda/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : Polip Tunggul Vagina
Penanggung jawab
Nama suami : Tn. S
Umur : 64 Th
Suku/Kebangsaan : Sunda/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 16 November 2022
2. Alasan kunjungan ini : nyeri saat BAK sudah 1 bulan
3. Keluhan- keluhan : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi dengan skala
nyeri 3 (0-10)
4. Riwayat kehamilan, persalinan
No Tgl/ Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak
Persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/ Umur JK
BB
1. 1978 Normal - - - 44 -
(pervagina
)
2. 1983 Normal - - - 39 -
(pervagina
)
3. 1985 Bidan Normal - Bidan - - 37 -
(pervagina
)
4. 1993 Bidan Normal - Bidan - - 29 -
(pervagina
)
5. 1997 Bidan Normal - Bidan - - 25 -
(pervagina
)
5. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : Umur 11 Tahun
 Siklus : Normal
 Banyaknya :
 Dismenorrhoe : kadang-kadang
 Teratur/tidak : Teratur
 Lamanya : 7 hari
 Sifat darah : Warna merah terang
 Keputihan : Ada
6. Kontrasepsi yang pernah digunakan
IUD
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
8. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
9. Riwayat social
Pasien dapat berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
  Kesadaran : CM (Composmentis)
 TTV :
TD : 140/80
N : 80
R :20x/meni
S : 36,0 c
 Tinggi Badan : 58 kg
 Berat badan : 70 cm
2. Kepala
 Rambut : keadaan rambut bersih, warna rambut beruban, tidak ada
benjolan.
 Muka : simetris
 Mata : konjungtiva: Anemis, klera: Ikterik
 Telinga : Telinga simetris, keadaan bersih
 Hidung : Bentuk simetris keadaan hidung bersih
 Mulut dan gigi: keadaan mulut bersih tidak ada caries
3. Leher
 JVP : Tidak terdapat pembesaran JPV
 Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
4. Dada
 Jantung : Bunyi jantung ireguer, tidak ada kelainan bunyi jantung
 Paru : Irama teratur, suara nafas vesikuler
5. Payudara
 Bentuk : simetris
 Putting susu : Menonjol
 Pengeluaran : Tidak terdapat cairan asi
 Rasa nyeri : Tidak ada rasa nyeri
 Benjolan : Tidak terdapat benjolan
 Striae : Tidak ada
 Lain lain :
6. Pemeriksaan abdomen
  Inspeksi
Membesar
Striae
 Bekas luka ada/ tidak : Tidak ada
 Oedem ada/tidak : Tidak ada
 Ascites ada/tidak : Tidak ada
 Kelainan lain : Tidak ada
 Auskultasi
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri : tidak ada nyeri
8. Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas
Kebersihan : tampak bersih
Reflek bisep/ trisep : Ada
Pergerakan Kekuatan otot : Kuat (5,5)
Oedema : Tidak ada
 Ekstremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Reflek patella : Ada
Reflek babinski : Ada
Pergerakan Kekuatan otot : Kuat (5,5)
9. Genetalia
 Vulva/ vagina
Keadaan :
Oedema : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar bartolin :
Pembengkakan :
Rasa nyeri :
 Perineum : ada luka/ tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari – hari (ADL)
No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil
1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi 2-3x/hari 2-3x/hari
Jenis makanan Nasi sayur, lauk pauk, Nasi sayur, lauk pauk,
tempe, tahu tempe, tahu
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Minum
Jenis minum Air putih, teh Air putih, teh
Frekwensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi 4-6x/ hari 4-6x/ hari
Warna Kuning khas urin Kuning khas urin
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB
Frekwensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang 1 Jam/ hari 1 Jam/ hari
Malam ± 8 jam ± 8 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 4 Personal hygiene
Mandi 2-3x/hari 3x/hari
Gosok gigi 2-3x/hari 2-3x/hari
Keramas 3x/minggu 3x/minggu
Perawatan payudara
Perawatan vulva
Keluhan
5 Pola aktivitas IRT IRT
Mandiri Mandiri Mandiri
Dibantu sebagian - -
Tergantung penuh - -
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6 Pola
Seksual Baik Baik
Frekwensi 2-3x/minggu 2-3x/minggu
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

12. Data Psikososial

Pasien tampak nyeri bekas operasi, pasien juga tidak terlalu banyak bicara saat
dikaji
13. Data Konsep Diri
Pasien memiliki sikap baik, dapat menerima masukan, tidak egois dan mudah
menyesuaikan diri dengan lingkungan.
14. Data penunjang Laboratorium Hb, Glukosa, Protein urin, dll
-
15. Terapy medic
 D. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS : Usia 59 tahun Nyeri Akut

Pasien mengeluh nyeri

bekas operasi dengan Mempengaruhi system
skala nyeri 3 (0-10) hormonal
DO :

- Gelisah Gangguan sekresi estrogen dan

- TD : 140/80 progesteron

mmHg

- N : 80x/menit Gangguan pertumbuhan sel

endometrium

Penurunan estrogen dan

prrogesteron

Nekrosis jaringan endometrial

Post operasi

Nyeri Akut

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d Post operasi

 F. INTERVENSI KEPEMRAWATAN

NO HARI/ DX KEP TUJUAN INTERVENSI PARAF

TANGGAL

1. Kamis Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi skala nyeri

17-11-22 post operasi keperawatan 2x24 jam, maka tingkat 2. Identifikasi factor yang memperberat
nyeri menurun dengan kriteria hasil : dan memperingan nyeri Nurajijah
- Keluhan nyeri menurun 3. Ajarkan teknik relaksasi non
- Skala nyeri menurun farmakologis nafas dalam

- Gelisah menurun 4. Kolaborasi pemberian analgetic

- TD membaik dengan dokter

 G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL

1. kamis 1 08.00 S : Pasien mengeluh nyeri bekas operasi

17-11-22 1. Observasi TTV skala nyeri 3 (0-10)

R/ TD : 140/80 mmHg O : Kes Composmentis, TD : 140/80

N : 80x/menit R : 20x/menit N : 80x/menit R : 20x/menit S : 36,0

S : 36,0 A : Masalah belum teratasi

09.00 P : Intervensi dilanjutkan

2. Identifikasi skala nyeri

R/ Skala nyeri 3 (0-10)

3. Identifikasi factor yang

memperberat dan memperingan
nyeri

R/ Nyeri dirasakan bila banyak

bergerak dan akan berkurang
ketika posisi semi fowler

Jumat 1 08.00 S: Pasien mengeluh nyeri post operasi

dengan skala nyeri 2 (0-10)
18-11-22 1. Observasi TTV O : Kes Composmentis, TD : 118/82

R/ TD : 130/80 mmHg N : 78x/menit R : 20x/menit S : 36,0

N : 78x/menit R : 20x/menit RL 0,9% 20 gtt

S : 36,0 A : Masalah belum teratasi

13.00 P : Intervensi dilanjutkan

2. Kolaborasi pemberian obat

 H. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DX KEP HARI/ TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 kamis 17-11-22 S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi dengan skala 3 (0-10)

O : Kes Composmentis, TD : 130/80 N : 78x/menit R : 20x/menit S : 36,0

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melatih teknik relaksasi nafas dalam dan terapi dzikir untuk Nurajijah

mengalihkan rasa nyeri

I : Mengidentifikasi tanda dan gejala nyeri setelah dilakukan teknik

relaksasi

E : Tingkat nyeri menurun menjadi skala 2

R : Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan