INFORMASI KEIKUTSERTAAN PENELITIAN

“Judul Penelitian”

Peneliti sebagai ……….. di Program Studi …………… STIKes Budi Luhur Cimahi, sedang melakukan
penelitian untuk mengetahui
…………………………………………………………………………………………...
Latar Belakang dan tujuan penelitian :
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Mengapa anda terpilih:

Anda terpilih untuk diikutkan dalam penelitian ini oleh karena anda adalah ……………………………………..

Tata Cara/Prosedur:

Bila anda bersedia, maka prosedur yang akan dilakukan adalah

…………………………………………………..

Risiko dan ketidaknyamanan:

…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Manfaat:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Prosedur alternatif

…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Kerahasiaan data:

...........................................................................................................................................................................

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan

…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Kesukarelaan:

..........................................................................................................................................................................

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

...........................................................................................................................................................................

Penyulit dan kompensasi:

…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Pertanyaan:
Jika ada pertanyaan sehubungan dengan penelitian ini dapat menghubungi …………………………………,

HP. ………………………………………...
 PSP untuk ………
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang
tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan
telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

“…………………………………………………………………………………………………………. ”

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan
diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju: untuk mengikuti penelitian ini. Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:

Umur :

Alamat :

Nama Peneliti:
 Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu