PEMBERIAN INFORMASI PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa.......................:

Nama : .......................
NIM : ..........................
Akan mengadakan penelitian dengan judul “............................................”.
Penelitian ini bertujuan untuk............................................
Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk berpartisipasi
menjadi partisipan dalam penelitian ini. Apabila Bapak/ Ibu bersedia mengikuti penelitian ini maka
Bapak/Ibu/Sdr akan mengisi kuesioner yang akan kami bagikan. Apabila tidak bersedia, maka tidak
akan mempengaruhi pelayanan kesehatan Bapak/Ibu/Sdr di rumah sakit ini.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, sehingga kerahasiaan semua
informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terimakasih.

Yang diberiinformasi Peneliti

................................ ........................................
NIM ........................
 PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telepon :
Setelah mendapatkan informasi tentang tujuan dan manfaat dari penelitian ini, saya bersedia untuk
menjadi responden dalam penelitian yang berjudul :
....................................................

Prosedur penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan resiko apapun pada responden. Saya
telah diberikan penjelasan mengenai hal tersebut diatas dan saya telah diberikan kesempatan untuk
bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti dan telah mendapatkan jawaban yang jelas dan
benar.

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk ikut sebagai subjek dalam penelitian ini.

Gresik, ..................... 2020

Peneliti Responden

(......................................) (..........................................)