INFORMASI

“Faktor Risiko Kecelakaan Kerja Nelayan

Wilayah Pantai Utara Indramayu”

Saya adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Indramayu yang sedang
melakukan penelitian untuk menggali faktor risiko kejadian kecelakaan kerja nelayan wilayah Pantai
Utara (Pantura) Indramayu, mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk
berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Penelitian ini bertujuan ingin mengungkap hal baru yang menjadi kekhasan penyebab terjadinya
kecelakaan kerja nelayan wilayah Pantai Utara Indramayu melalui penggambaran dengan jelas
bagaimana faktor tindakan tidak aman dari manusia, yaitu tindakan yang dapat membahayakan
dirinya atau orang lain serta kondisi tidak aman, yaitu kondisi dilingkungan kerja, baik alat, material
atau lingkungan yang tidak aman dan membahayakan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja
pada nelayan Pantura.

Mengapa anda terpilih:

Anda terpilih menjadi subyek penelitian, karena Anda adalah orang yang sesuai dengan kriteria
dalam penelitian saya.

Tata Cara/Prosedur:
1. Penyampaian informasi secara lisan dan menjawab pertanyaan yang kurang jelas berkaitan
dengan informasi penelitian.
2. Penyampaian formulir informed consent dan menandatangani formulir tersebut oleh tiga orang:
subyek penelitian, peneliti, dan saksi.
3. Melakukan wawancara dan observasi, manakala Anda setuju untuk menjadi responden penelitian.
4. Penyampaian kata penutup dan menyerahkan cinderamata ala kadarnya sebagai ucapan
terimakasih.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Dalam penelitian ini, tidak ada risiko, hanya mungkin anda akan mengalami risiko ketidaknyamanan
atas dilakukannya penelitian ini.

Manfaat langsung untuk subjek dan umum:

a. Diharapkan dengan pengungkapan riwayat/pengalamannya dengan bekerja di laut, maka
bermanfaat bagi Anda untuk dapat mencegah terjadinya kecelakaan kerja di laut dimasa yang
akan datang.
b. Manfaat bagi masyarakat: diharapkan melalui penelitian ini diperoleh informasi mengenai
tindakan tidak aman dari manusia serta kondisi tidak aman yang berkaitan dengan kejadian
kecelakaan kerja nelayan.
c. Dari penelitian ini berharap bisa ditindaklanjuti dengan intervensi terapan berkaitan dengan
kejadian kecelakaan kerja nelayan untuk upaya pencegahan.
d. Hasil dari segi teoritis, diharapkan dapat memperkaya pengembangan ilmu pengetahuan
khususnya dalam bidang epidemiologi dan K3.

Kerahasiaan data:
a. Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
tim peneliti.
b. Data pada komputer hanya diperuntukkan bagi tim peneliti dan dapat diakses dengan
menggunakan password.
c. Komputer yang digunakan, tidak terkoneksi dengan internet.
d. Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikutsertakan: 162 orang.

Kesukarelaan:
Keikutsertaan subjek penelitian bersifat sukarela tanpa ada paksaan. Jika saudara merasa terpaksa,
maka saudara dapat menolak. Jika dalam proses wawancara Anda merasa terpaksa, terintimidasi,
dan/atau diduga ada penyalahgunaan maka Anda boleh menghentikan keikutsertaannya dalam
wawancara/penelitian ini.
Jika Anda tidak mampu mengambil keputusan untuk ikut penelitian atau tidak, maka persetujuan
diperoleh dari orang yang menurut Anda dapat mewakili Anda. Anda akan diberi waktu kurang lebih
15 menit untuk mengambil keputusan/konsultasi dengan keluarga/orang lain.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini, adalah selama Anda diwawancarai, bersifat sesaat, kecuali
bila ada data yang dirasa perlu dan kurang.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Keikutsertaan Anda dalam penelitian akan dikeluarkan/dihentikan manakala Anda menyatakan
mengundurkan diri baik lisan maupun tertulis, baik langsung maupun tidak langsung.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada Anda dalam penelitian ini.

Insentif dan kompensasi:

Sebagai ucapan terimakasih atas keikutsertaan Anda dalam penelitian ini, maka Anda akan diberikan
cinderamata sebagai bentuk kompensasi atas waktu Anda yang hilang selama dilakukannya
wawancara.

Pertanyaan:
Jika ada pertanyaan dan lain-lain sesudah wawancara, Anda dapat menghubungi:
Idham Latif, S.K.M., M.Epid
Dosen Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Indramayu
Jalan Wirapati Sindang Indramayu – tlp kantor: (0234) 272020
wa: 081947143355.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (SPP) UNTUK IKUT SERTA DALAM
PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan,
manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian, yang berjudul:

“Faktor Risiko Kecelakaan Kerja Nelayan Wilayah Pantai Utara Indramayu”

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan
diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

TANDA TANGAN
URAIAN (BILA TIDAK BISA DAPAT DIGUNAKAN CAP
JEMPOL)
Tanggal wawancara:
............./......../2019
Nama responden: ....................................................
Inisial nama:
....................................................
.......................................
Nomor responden:
(klaster/pewawancar/no
urut) .....................................................
Nama Kapal:
....................................................
Nama Peneliti:
.................................................... .......................................
Saksi (ennumerator): .................................................... .......................................
*) coret yang tidak perlu

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (SPP) UNTUK IKUT SERTA DALAM

PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan,
manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian, yang berjudul:

“Faktor Risiko Kecelakaan Kerja Nelayan Wilayah Pantai Utara Indramayu”

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan
diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

TANDA TANGAN
URAIAN (BILA TIDAK BISA DAPAT DIGUNAKAN CAP
JEMPOL)
Tanggal wawancara:
............./......../2019
Nama responden: ....................................................
Inisial nama:
....................................................
.......................................
Nomor responden:
(klaster/pewawancar/no
urut) .....................................................
Nama Kapal:
....................................................
Nama Peneliti:
.................................................... .......................................
Saksi (ennumerator): .................................................... .......................................
*) coret yang tidak perlu

KUESIONER PENELITIAN
 “Faktor Risiko Kecelakaan Kerja Nelayan Wilayah Pantai Utara Indramayu”

A. IDENTITAS RESPONDEN
NO URAIAN CODING
1 Jenis responden:
1. Kasus 2. Kontrol
2 Nama responden/inisal: ………………………………………………….
3 Jenis kelamin:
1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Umur: …………….. tahun
5 Agama
1. Islam 2. Lainnya, sebutkan ………
6 Pendidikan:
1. Tidak Sekolah/tdk tamat SD 4. Tamat SMA/Sederajat
2. Tamat SD/Sederajat 5. Tamat PT
3. Tamat SMP/Sederajat 6. Lainnya,…….. ………. ………
7 Status perkawinan:
1. Belum/Tdk kawin 4. Janda/duda meninggal
2. Kawin 5. Lain-lain (sebutkan…………….)
3. Janda/duda cerai
8 Jumlah tanggungan (anggota keluarga/keluarga): …………… orang
9 Jumlah penghasilan (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika kontrol:
“pada pelayaran terakhir”): Rp …………….
10 Lama berlayar (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika kontrol:
“pada pelayaran terakhir”): …………… bulan
11 Lama bekerja sebagai nelayan: …………….. tahun ……. Bulan
12 Jabatan di kapal (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika kontrol:
“pada pelayaran terakhir”)
1. Anak Buah Kapal 3. Lainnya, sebutkan ………………..
2. Nahkoda
13 Nama kapal (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika kontrol: “pada
pelayaran terakhir”): ……………………………
14 GT kapal (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika kontrol: “pada
pelayaran terakhir”) : ………… ton
15 Jumlah personil dalam kapal (Jika kasus: “saat mengalami kecelakaan”, jika
kontrol: “pada pelayaran terakhir”): ………. Orang
16 Apakah dalam 1 tahun terakhir pernah mengikuti pelatihan/penyuluhan
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)?
1. Pernah 2. Tidak pernah (loncat ke pertanyaan B)
17 Apakah dalam 2 tahun terakhir pernah mengikuti pelatihan/penyuluhan
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)?
1. Pernah 2. Tidak pernah (loncat ke pertanyaan B)
18 Berapa lama pelatihan/penyuluhan K3 diadakan? …….. hari
19 Siapa yang mengadakan pelatihan/penyuluhan (K3)?
1. Dinas Tenaga Kerja
2. Dinas Perikanan dan Kelautan
3. Syahbandar
4. Lainnya, sebutkan:…………….

B. KEJADIAN KECELAKAAN

NO URAIAN CODING
1 Apakah saat pelayaran anda mengalami kecelakaan kerja?
1. Pernah 2. Tidak pernah (selesai)
2 Kapan kecelakaan kerja terjadi? Sebutkan tgl/bulan/tahun ……/…./….
3 Dimana lokasi terjadinya kecelakaan: perairan ….………………….
4 Koordinat saat kecelakaan: ……………….. …………………….
5 Zona saat terjadi kecelakaan: …………………….
 6 Apa bentuk kecelakaan yg terjadi saat itu?
1. Terjatuh/terpeleset
2. Terbakar/terkena ledakan
3. Tertimpa benda jatuh/terjepit benda
4. Terkena tegangan listrik
5. Kontak dengan benda berbahaya
6. Terpotong
7. Tertusuk
8. Tertabrak
9. Terkena lemparan
10. Tersangkut tali/jaring
11. Lainnya, sebutkan …………………
7 Kondisi saat kecelakaan:
1. Luka ringan
2. Luka sedang
3. Luka berat
4. Patah tulang
5. Meninggal
6. Lainnya, sebutkan ………………

C. FAKTOR RISIKO
1. Tindakan tidak aman dari manusia (Unsafe Action)
Pernahkah anda melakukan hal-hal di bawah ini:

PERNAH

JARANG

SELALU
SERING
TIDAK

NO TINDAKAN TIDAK AMAN

1 Bekerja tanpa wewenang?

2 Gagal untuk memberi peringatan
3 Bekerja dengan kecepatan salah
4 Menyebabkan alat pelindung tidak berfungsi
5 Menggunakan alat yang rusak
6 Bekerja tanpa prosedur yang benar
7 Tidak memakai alat keselamatan kerja
8 Menggunakan alat secara salah
9 Melanggar peraturan keselamatan kerja
10 Bergurau ditempat kerja
11 Mabuk saat bekerja
12 Bekerja dalam kondisi mengantuk
PERNAH

JARANG

SELALU
SERING
TIDAK

NO TINDAKAN TIDAK AMAN

1 Bekerja tanpa wewenang?

2 Gagal untuk memberi peringatan
3 Bekerja dengan kecepatan salah
4 Menyebabkan alat pelindung tidak berfungsi
5 Menggunakan alat yang rusak
6 Bekerja tanpa prosedur yang benar
7 Tidak memakai alat keselamatan kerja
8 Menggunakan alat secara salah
9 Melanggar peraturan keselamatan kerja
10 Bergurau ditempat kerja
11 Mabuk saat bekerja
12 Bekerja dalam kondisi mengantuk

2. Kondisi tidak aman (Unsafe condition):

PERNAH

JARANG

SELALU
SERING
TIDAK
NO KONDISI TIDAK AMAN

1 Peralatan pengaman yang tidak memenuhi syarat

2 Bahan/peralatan yang rusak/tidak bisa dipakai
3 Ventilasi kurang
4 Penerangan kurang
5 Lingkungan yang selalu sesak
6 Lingkungan yang selalu lembab
7 Lingkungan yang selalu bising
8 Bahaya ledakan
9 Bahaya terbakar
10 Kurang sarana pemberi tanda
11 Keadaan udara beracun berupa gas, debu, uap