KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Kampus B Jl. Airlangga no. 4-6 Surabaya 60286 Telp. 031-5033642 Faks. 031-50226288
Website : http://www.feb.unair.ac.id Email : info@feb.unair.ac.id, humas@feb.unair.ac.id

Lampiran : . . . . . . . lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi ELPT

Kepada Yth. Wakil Dekan I

Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Airlangga

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................
NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ No. HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Program Studi :..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi ELPT, karena skor ELPT yang saya peroleh dari Pusat
Bahasa Unair sebagai berikut (copy sertifikat terlampir) :

1. Tanggal tes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skor : . . . . . . . . . . . . .

2. Tanggal tes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skor : . . . . . . . . . . . . .
3. Tanggal tes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skor : . . . . . . . . . . . . .
4. Tanggal tes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skor : . . . . . . . . . . . . .
5. Tanggal tes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skor : . . . . . . . . . . . . .

Sedangkan skor yang diwajibkan sebagai syarat kelulusan adalah minimal 475 (S2) / 500 (S3).

Sehubungan hal di atas, maka kami mohon kebijakan agar diberikan ijin untuk mendaftar Ujian Tesis
/ Disertasi, dan saya berjanji akan memberikan / menunjukkan Sertifikat ELPT / TOEFL saya yang sesuai
dengan persyaratan paling lambat tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , apabila saya tidak bisa menunjukkan
sertifikat yang dimaksud hingga tanggal yang sudah saya tentukan, saya bersedia mengikuti peraturan
/ sanksi yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Nomor : . . . . . . . /UN3.1.4/PK/ . . . . . . . . . . . Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui / Menyetujui : Hormat kami,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I FEB UA

....................... .........................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .