Hal : Permohonan Surat Pengantar Ujian Susulan

Kepada Yth. Dekan

u.p. Wakil Dekan I
Fakultas HukumUniversitas Sriwijaya
di Indralaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
NIM : ...........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...........................................................
Strata Pendidikan : S1
Fakultas / Program Studi : Hukum / Ilmu Hukum
Semester : ……………………………………...
Program Kekhususan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Telp / Hp ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Pengantar Ujian
Susulan (UTS,UAS)* (Ganjil/Genap) 201.../201.... Mata Kuliah :
1. .......................................................................................................................Kelas.........
2. .......................................................................................................................Kelas.........

karena pada waktu ujian dilaksanakan saya tidak dapat hadir disebabkan (sakit, tugas
kegiatan kemahasiswaan, musibah)*

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang ditetapkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )

2. Foto copy Kartu Studi Mahasiswa (KSM)
3. Surat Keterangan Sakit/Surat Tugas/Keterangan Musibah*
......................................................................

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Indralaya,..............................
Pemohon,

(………………………………)
NIM ………………………….
Ket: * = coret yang tidak perlu.