Lampiran 5.

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYELESAIKAN STUDI TEPAT WAKTU

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENYELESAIKAN STUDI PROGRAM BELAJAR BERBASIS RISET (DEGREE BY RESEARCH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP/NIK : ................................................................................................................
No.HP : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
E-mail : ................................................................................................................
Satuan Kerja Asal : ................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................
Bidang Kepakaran/Kel. Penelitian : ................................................................................................................
Perguruan Tinggi Tempat Studi : ................................................................................................................
Jenjang : S2 / S3 (pilih salah satu)
Fakultas : ................................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................................
NIM : ................................................................................................................
TMT Kuliah (Bulan/Tahun) : ................................................................................................................
Pembimbing Utama (Promotor) : ................................................................................................................
Pembimbing Pendamping (Co Promotor) : ................................................................................................................
Topik/Judul Proposal : ................................................................................................................
................................................................................................................
dengan ini menyatakan bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab untuk menyelesaikan studi dengan
skema Program Belajar Berbasis Riset (Degree by Research) secara tepat waktu, pada program studi yang telah
ditetapkan. Dan apabila di kemudian hari tidak dapat memenuhi kewajiban tersebut, maka akan bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, ……………………………….. 2022

Kepala Satuan Kerja, Peserta Program

Meterai 10.000
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP.