No. Dok : 02.18.

00/FRM-02/AKD-SPMI

FORMULIR PENGAJUAN MENGUNDURKAN DIRI/ PINDAH KULIAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................

NPM : ...................................................................................................................

Fakultas : ...................................................................................................................

Program Studi/ Kelas : ...................................................................................................................

Semester utuh terakhir/ Tahun Akademik : .........................................../...........................................

SKS yang telah ditempuh : ..................................................................................................................

No telepon/ HP : ..................................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Bhakti
Kencana dikarenakan :

Tidak melanjutkan pendidikan

Pindah kuliah ke perguruan tinggi : …………………………………………………………

alamat ………………………………………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sunguh-sunguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, Bandung,.....................................................
Orang tua / Wali Hormat saya

Materai 6000

(................................................................) (................................................................)

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Program Studi Dosen Wali

(................................................................) (................................................................)
NIK : NIK :