BERITA ACARA KEIKUTSERTAAN UJIAN PROPOSAL

Nama : …………………………………………………….
NPM : …………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………..

No. Nama Judul Proposal Hari / Paraf

Peserta Tanggal Pemb. 1 Pemb. 2
Ujian
1

Cttn: Mahasiswa Wajib ikut serta dalam ujian proposal minaml 3 kali.

Mengetahui,………………………….20…..
Ka. Program Studi

(………………………………………)
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN HASIL SKRIPSI / LTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU

Pada hari ini ..................... Tanggal ..... Bulan........... Tahun............... Jam ................. Sampai
dengan................. wib, bertempat di ..............................................................................telah
dilaksanakan ujian hasil skripsi / LTA mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandri
Sakti Bengkulu.
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NPM : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................
Judul Penelitian : ....................................................................................................................
……………………………………………………………………………

Dengan Catatan perbaikan sebagai berikut :

1. Pembimbing 1 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Pembimbing 2 : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3. Penguji 1 : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

4. Penguji 2 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Demikianlah berita acara ini dibuat, agar kiranya dapat dimaklumi.
Bengkulu, 20…..
Pembimbing Paraf
1. .................................................... ..............................................

2. .................................................... ..............................................

Penguji

1. .................................................... ..............................................

2. .................................................... ..............................................
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI / LTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU

Pada hari ini ..................... Tanggal ..... Bulan........... Tahun............... Jam ................. Sampai
dengan................. wib, bertempat di ..............................................................................telah
dilaksanakan Ujian proposal skripsi / LTA mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri
Mandri Sakti Bengkulu.
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NPM : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................
Judul Proposal : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

Dengan Catatan perbaikan sebagai berikut :

1. Pembimbing 1 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Pembimbing 2 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Penguji 1 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4. Penguji 2 :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikianlah berita acara ini dibuat, agar kiranya dapat dimaklumi.
Bengkulu, 20…..
Pembimbing Paraf
1. .................................................... ..............................................

2. .................................................... ..............................................

Penguji

3. .................................................... ..............................................

4. .................................................... ..............................................
 DAFTAR NILAI AKHIR UJIAN SKRIPSI /LTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU
Nama :
NPM :
Jurusan :
Ujian ke : Pertama
Hari/tanggal : / 2022
Judul Skripsi :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Nilai Akhir
No Nama Penguji Jabatan Dalam Tanda Tangan
Dewan Penguji (dalam Angka)

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

Jumlah (Penjumlahan nilai akhir dari dewan penguji)

Nilai rata-rata dari dewan penguji / Nilai Akhir

Catatan :

1. Nilai akhir dinyatakan deengan huruf A, A-, B+, B, B-, C+ atau C bagi yang lulus

Rentang Nilai Huruf

85 – 100 A
80 – 84,9 A-
75 – 79,9 B+
70 – 74,9 B
65 – 69,9 B-
60 – 64,9 C+
55 – 59,9 C
45 – 54,9 D
0 - 44,9 E

2. Lembar ini harus diserahkan kepada ketua Program Studi segera setelah ujian mahasiswa yang
bersangkutan dilaksanakan.

Mengetahui

Bengkulu,………………..20…
Ketua Prodi Ketua Dewan Penguji

(……………………………) (………………………….)
 BERITA ACARA BIMBINGAN SKRIPSI

Nama :
NPM :
Jurusan :
Pembimbing I :
Judul Skripsi : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

No. Tanggal Materi Keterangan Paraf

(BAB)

Bengkulu, 2022

Pembimbing I

.......................................
 BERITA ACARA BIMBINGAN SKRIPSI

Nama :
NPM :
Jurusan :
Pembimbing II :
Judul Skripsi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….

No. Tanggal Materi Keterangan Paraf

(BAB)

Bengkulu, 2022

Pembimbing II

.......................................
 Bengkulu, ………………………

Perihal : Usulan Judul Proposal Skripsi / LTA

Kepada Yth,
Ketua Program Studi………………….
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu
Di
Bengkulu

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….

NPM : ………………………………….

Program Studi : ………………………………….

Tempat/Tanggal lahir : ………………………………….

Bermaksud untuk mengajukan judul tugas akhir/Skripsi/LTA guna menyelesaikan Studi pada jenjang
program…………………………. di STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu.

Adapun judul tugas akhir/Skripsi/LTA yang saya ajukan adalah sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan dari bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

(……………………)

Usulan telah disetujui ketua program studi dengan judul :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Menyetujui
Ka. Program Studi

(……………………)

Cttn:
Mahasiswa wajib melampirkan BAB I pada setiap usulan judul
 Bengkulu,…………………
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Ujian Proposal Skripsi/LTA

Kepada Yth.
Ka. Program Studi…………………
STIKES Tri Mandiri Sakti
di
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Prodi :

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian proposal dengan judul :

“ ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………”

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapakan terima
kasih.
Hormat saya,

…………………………..
Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

…………………………….. ………………………………………

Lampiran :
1. Foto copy tanda pelunasan kuliah semester 1 s/d terakhir
2. Foto copy tanda pelunasan uang skripsi
3. Foto copy KRS semester 1 s/d terakhir
4. Foto copy dokumen Skripsi 4 (Empat) rangkap
5. Keikutsertaan Ujian Proposal minimal 3 kali
6. Fotocopy sertifikat Seminar/pelatihan Disaster Management minimal 3 kali untuk regular dan
1 kali untuk alih jenjang
 Bengkulu, ……………….
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Ujian Hasil Skripsi / LTA

Kepada Yth.
Ka. Program Studi …………………..
STIKES Tri Mandiri Sakti
di
Bengkulu
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Prodi :

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Hasil Skripsi/LTA dengan judul :

“ ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………”

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapakan terima
kasih.
Hormat saya,

…………………………..
Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

………………………………. …………………………………….

Lampiran :
1. Foto copy tanda pelunasan kuliah semester 1 s/d terakhir
2. Foto copy tanda pelunasan uang skripsi
3. Foto copy KRS semester 1 s/d terakhir
4. Foto copy dokumen Skripsi 4 (Empat) rangkap
5. Keikutsertaan Ujian Proposal minimal 3 kali
6. Fotocopy sertifikat Seminar/pelatihan Disaster Management minimal 3 kali untuk regular dan
1 kali untuk alih jenjang
 LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL SKRIPSI

Proposal SKRIPSI ini telah diperiksa, disetujui, dan disiapkan untuk dipresentasikan
dihadapan tim penguji Proposal Skripsi/LTA* Program Studi ………….
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Oleh :
.......................................
NPM : ....................

Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II

.................................... ....................................

Mengetahui
Program Studi

(…………………………)**

Cttn:
* Hapus Salah Satu
**Boleh ditanda tangani sekretaris program studi
 LEMBAR PERSETUJUAN SKRIPSI

SKRIPSI ini telah diperiksa, disetujui, dan disiapkan untuk dipresentasikan

dihadapan tim penguji Skripsi / LTA* Program Studi ………….
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Oleh :
.......................................
NPM : ....................

Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II

.................................... ....................................

Mengetahui
Ketua Program Studi

(……………………………)**

Cttn:
* Hapus Salah Satu
**Boleh ditanda tangani sekretaris program studi
 LEMBAR PERSETUJUAN REVISI SKRIPSI

Masukkan judul skripsi

..........................................................................

Skripsi/LTA ini Telah Disetujui dan Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Skripsi/LTA
Program Studi …………………… Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu
dan disetujui untuk di lanjutkan ke tahap halaman pengesahan
Tanggal .......................

Oleh :
.......................................
NPM : ....................

Dosen Penguji :
1. .............................................. (Ketua) (.......................)
2. .............................................. (Anggota) (.......................)
3. .............................................. (Anggota) (.......................)
4. .............................................. (Anggota) (.......................)

Mengetahui
Ketua Program Studi……………..

(…………………………….)

Cttn:

Lembar ini disertakan dengan lembar pengesahan skripsi, jika sudah selesai revisi maka lembar
pengesahan ditanda tangan oleh penguji/pembimbing diwaktu bersamaan dengan lembar revisi ini.
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGARUH EDUKASI MEDIA AUDIOVISUAL DENGAN

PENGETAHUAN TENTANG MITIGASI BENCANA
TSUNAMI PADA WARGA KELURAHAN
BERKAS

Skripsi ini ditulis untuk memenuhi sebagai persyaratan untuk mendapatkan gelar Sarjana Ilmu
Keperawatan (S.Kep)

Dipertahankan di depan Dewan Penguji Skripsi /

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Tri Mandiri Sakti Bengkulu
Tanggal: .......................

DEWAN PENGUJI

…………………………………… …………………………………
(Ketua) (Anggota)

…………………………………. …………………………………
(Anggota) (Anggota)

Mengetahui
Ketua Program Studi……………..

(…………………………….)
Cttn:

*Hapus salah satu

BERITA ACARA PENYERAHAN SKRIPSI

Nama : …………………………………………………….
NPM : …………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………..
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

No. Unit Nama Penerima Hari / Tanggal Paraf

1 LPPM*

2 Perpustakaan

3 Pembimbing I

4 Pembimbing II

5 Program Studi

6 LPM

Cttn:

1. LPPM : CD
2. Perpustakaan : CD dan Hard copy Skripsi
3. Dosen Pembimbing : CD
4. Prodi : CD
5. LPM : CD

- CD : (Undangan, Berita acara skripsi dan proposal, lembar pengesahan, manuskrip/ Artikel
penelitian/Artikel Jurnal)

Mengetahui,………………………….20…..
Ka. BAAK

(………………………………………)

Cttn:
* mahasiswa wajib menyerahkan skripsi ke LPPM terlebih dahulu untuk diperiksa kelengkapannya

PERSYARATAN UJIAN PROPOSAL STIKES TMS BENGKULU

No Syarat Kelengkapan Checklist

1 Surat permohonan pelaksanaan ujian proposal
(fotokopi)
2 LHS dari Semester 1 s.d. terakhir (Fotokopi)
3 KRS dari Semester 1 s.d. terakhir (fotokopi)
4 Slip Pembayaran SPP dari semester 1 s.d terakhir
(fotokopi)
5 Slip Pembayaran uang bimbingan Skripsi (untuk
pendaftaran semprop boleh dibayarkan setengahnya
dulu,sisa nya saat Ujian sidang skripsi)
6 Slip Pembayaran Uang Preklinik (Fotokopi)
7 Foto copy Ijasah dan transkip Nilai terakhir 1 lembar
8 Fotokopi Kartu mahasiswa, KTP, akta dan KK
9 Map STIKES warna hijau dan map kertas masing
masing 1 buah
10 Semua persyaratan dijilid warna hijau (perawat), biru
(kebidanan), Merah (Kesmas) dan di masukkan ke
dalam Map Plastik bertali.
11 Proposal di potokopi 4 rangkap dan dijilid warna hijau
12 Berkas diserahkan ke Prodi
13 Wajib keikutsertaan ujian proposal (kecuali 3
mahasiswa ujian pertama)
14 Sertifikat pelatihan / seminar disaster manajemen (3
sertifikat untuk regular, 1 sertifikat untuk alih jenjang)

Ttd.
Program Studi
 PERSYARATAN UJIAN HASIL SKRIPSI STIKES TMS BENGKULU

No Syarat Kelengkapan Checklist

1 Surat permohonan pelaksanaan ujian Hasil (fotokopi)
2 LHS dari Semester 1 s.d. terakhir (Fotokopi)
3 KRS dari Semester 1 s.d. terakhir (fotokopi)
4 Slip Pembayaran SPP dari semester 1 s.d terakhir
(fotokopi)
5 Slip Pembayaran uang bimbingan Skripsi (untuk
pendaftaran semprop boleh dibayarkan setengahnya
dulu,sisa nya saat Ujian Hasil skripsi)
6 Slip Pembayaran Uang Preklinik (Fotokopi)
7 Foto copy Ijasah dan transkip Nilai terakhir 1 lembar
8 Fotokopi Kartu mahasiswa, KTP, akta dan KK
9 Map STIKES warna hijau dan map kertas masing
masing 1 buah
10 Semua persyaratan dijilid warna hijau (perawat), biru
(kebidanan), Merah (Kesmas) dan di masukkan ke
dalam Map Plastik bertali.
11 Proposal di potokopi 4 rangkap dan dijilid warna hijau
12 Berkas diserahkan ke Prodi
13 Wajib keikutsertaan ujian proposal (kecuali 3
mahasiswa ujian pertama)
14 Sertifikat pelatihan / seminar disaster manajemen (3
sertifikat untuk regular, 1 sertifikat untuk alih jenjang)

Ttd.
Program Studi