PETUNJUK PELAKSANAAN TEST AKADEMIK

1. Jumlah Soal (30 Soal) meliputi Mata Pelajaran Matematika, Bahasa Indonesia, IPA, IPS.
2. Sebelum memasuki ruangan menyerahkan berkas pendaftaran:
a. Formulir Pendaftaran
b. Fotokopi Rapot Semester 1 – 5
c. Fotokopi KK
d. Fotokopi Akta Kelahiran
e. Fotokopi (KIS, PKH, KIP atau sejenisnya)
f. Pas foto (2 x 3 hitam putih 2 lembar, 3 x 4 berwarna 4 lembar, 3 x 4 berwarna 4 lembar)
g. Surat Pernyataan bermaterai oleh Orang Tua/ Wali)
3. Hadir 15 Menit sebelum jadwal pelaksanaan test.
4. Jadwal pelaksanaan Test hari Sabtu, 14 Mei 2022.
Sesi Waktu
Prakondisi Sesi 1 07.15 – 08.00
Sesi 1 08.00 – 08.45
Prakondisi Sesi 2 08.45 – 09.00
Sesi 2 09.00 – 09.45
Prakondisi Sesi 3 09.45 – 10.00
Sesi 3 10.00 – 10.45
Prakondisi Sesi 4 10.45 – 11.00
Sesi 4 11.00 – 11.45
Prakondisi Sesi 5 11.45 – 12.00
Sesi 5 12.00 – 12.45

5. Untuk informasi lebih lengkap silahkan hubungi Admin Group

 FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS DIRI
1. NAMA LENGKAP : ......................................................................................................
2. NAMA PANGGILAN : ......................................................................................................
3. No Pendaftaran : ......................................................................................................
4. NISN (10 DIGIT) : ......................................................................................................
5. NIK (SESUAI DI KK) : ......................................................................................................
6. JENIS KELAMIN : ......................................................................................................
7. TEMPAT LAHIR : ......................................................................................................
8. TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
9. AGAMA :  ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA ......................
10. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ......................
11. STATUS DALAM KELUARGA : ......................................................................................................
a. ANAK KE- : ......................................................................................................
b. JUMLAH SAUDARA : ......................................................................................................
KANDUNG
c. JUMLAH SAUDARA : ......................................................................................................
TIRI
d. JUMLAH SAUDARA : ......................................................................................................
ANGKAT
e. YATIM/PIATU : YATIM PIATU TIDAK
12. BAHASA SEHARI-HARI
13. KARTU KIP/KIS/PKH : KIP PKH
DAN SEJENISNYA KIS ..............................
NOMOR KARTU : ......................................................................................................
14. ALAMAT LENGKAP : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
15. NO TELP/HP AKTIF : ......................................................................................................
16. TINGGAL DENGAN : ......................................................................................................
17. JARAK KE SEKOLAH : ......................................................................................................
18. GOLONGAN DARAH : O A B AB
19. PENYAKIT YANG : 1. ..................................................................................................
PERNAH DI DERITA 2. ..................................................................................................
20. KELAINAN JASMANI : ......................................................................................................
21. TINGGI BADAN : ......................................................................................................
22. BERAT BADAN : ......................................................................................................
IDENTITAS SEKOLAH ASAL
23. NAMA SEKOLAH ASAL : ......................................................................................................
24. ALAMAT SEKOLAH ASAL : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
25. LAMA BELAJAR : ......................................................................................................
26. TAHUN LULUS : ......................................................................................................
IDENTITAS ORANG TUA
27. NAMA AYAH : ......................................................................................................
a. TEMPAT LAHIR : ......................................................................................................
b. TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
c. AGAMA :  ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA ......................
d. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ......................
e. PENDIDIKAN :  SD SMP SMA ......................
f. PEKERJAAN : ......................................................................................................
g. PENGHASILAN : ......................................................................................................
h. NO TELPON/WA AKTIF : ......................................................................................................
i. ALAMAT : ......................................................................................................
 j. MASIH HIDUP/MENINGGAL: ......................................................................................................
28. NAMA IBU : ......................................................................................................
a. TEMPAT LAHIR : ......................................................................................................
b. TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
c. AGAMA :  ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA ......................
d. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ......................
k. PENDIDIKAN :  SD SMP SMA ......................
e. PEKERJAAN : ......................................................................................................
f. PENGHASILAN : ......................................................................................................
g. NO TELPON/WA AKTIF : ......................................................................................................
h. ALAMAT : ......................................................................................................
i. MASIH HIDUP/MENINGGAL: ......................................................................................................
29. NAMA WALI : ......................................................................................................
a. TEMPAT LAHIR : ......................................................................................................
b. TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
c. AGAMA :  ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA ......................
d. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ......................
l. PENDIDIKAN :  SD SMP SMA ......................
e. PEKERJAAN : ......................................................................................................
f. PENGHASILAN : ......................................................................................................
g. NO TELPON/WA AKTIF : ......................................................................................................
h. ALAMAT : ......................................................................................................
MINAT DAN BAKAT
30. KESENIAN : ......................................................................................................
31. OLAHRAGA : ......................................................................................................
32. KEMASYARAKATAN : ......................................................................................................
PRESTASI
33. AKADEMIK : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
34. KESENIAN : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
35. OLAHRAGA : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
36. KEMASYARAKATAN : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
NILAI RAPOT

KELAS AGAMA PKn B.IND MTK IPA/IPS*

ISI SESUAI MINAT JURUSAN

KELAS VII SEMESTER 1

KELAS VII SEMESTER 2
KELAS VIII SEMESTER 1
KELAS VIII SEMESTER 2
KELAS IX SEMESTER 1
*CORET YANG TIDAK PERLU

DOKUMEN PENDUKUNG
 FOTO DIRI (RESMI) FC RAPOT (1-5) FC AKTA KELAHIRAN
FC KARTU KELUARGA FC KIP/KIS/PKH SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Nomor KTP : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Telp/Hp : .............................................................................

Orang Tua dari : .............................................................................

Asal Sekolah : .............................................................................

Sekolah Tujuan : SMA Negeri 1 Punggur

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
sebagai persyaratan pendaftaran anak kami adalah BENAR.
2. Bahwa anak kami bebas dari narkoba baik sebagai pemakai atau pengedar, jika anak kami selama
mengikuti pembelajaran di sekolah dinyatakan/terlibat sebagai pengedar atau pemakai, maka secara
sepihak sekolah dapat menggugurkan calon peserta didik sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan penerimaan peserta didik
baru SMA/SMK Negeri Provinsi Lampung Tahun Pelajaran 2022/2023, dan apabila terbukti memalsukan
dokumen bersedia bertanggung jawab dan proses sesuai dengan peraturan perundangan dan hukum berlaku.

Punggur, ............................2022
Orang Tua Siswa/Wali

Materai
Rp. 10.000

................................................
 PAS FOTO

NAMA :__________________________________

ASAL SEKOLAH :__________________________________

2 X 3 HITAM PUTIH

3 X 4 HITAM PUTIH

3 X 4 WARNA