FORMULIR DATA IKATAN KELUARGA BESAR ALUMNI DAN SIMPATISAN (IKBAS)

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM PANYEPPENN

TAHUN PENDATAAN : …...................................... STATUS KEANGGOTAAN

NAMA MPW/I : …...................................... Alumni

NAMA MPC/I : …...................................... Simpatisan

1. IDENTITAS ALUMNI/SIMPATISAN

NAMA : …................................................................................

NIK : …................................................................................

TEMPAT LAHIR : …................................................................................

TANGGAL LAHIR : …................................................................................

JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

2. ALAMAT

DUSUN/RT RW : …................................................................................

RT : …...... RW: …......

DESA/KELURAHAN : …................................................................................

KECAMATAN : …................................................................................

KABUPATEN KOTA : …................................................................................

PROPINSI : …................................................................................

3. TAHUN MASUK PESANTREN : ….............

4. TAHUN BOYONG DARI PESANTREN : ….............

5. RIWAYAT PENDIDIKAN DINIYAH : 1. IBTIDAIYAH 2. TSANAWIYAH3. ALIYAH

6. RIWAYAT PENDIDIKAN AMMIYAH : 1. SD SEDERAJAT 2. SMP. SEDERAJAT

3. SMA SEDERAJAT 4. S1 5. S2 6. S3

7. PENGALAMAN TUGAS MENGAJAR (GURU TUGAS)

WAJIB : ….............................

TATHOWWU' : ….............................

8. SAAT INI TERGABUNG DENGAN IKBAS

MPW/MPWI : …................................................................................

MPC/MPCI : …................................................................................

9. DESKRIPSI PEKERJAAN

PEKERJAAN : …................................................................................

INSTANSI PEKERJAAN : …................................................................................

ALAMAT INSTANSI : …................................................................................

10. KEAHLIAN YANG DITEKUNI : …................................................................................